中國各地區消化內鏡診療資源配置分析

——安玉秀 王樂陳 馬榮花

隨著醫療技術的進步，消化內鏡已從單純的檢查工具發展到了診治一體的新技術，不僅能夠做到全消化系的診斷, 而且可通過內鏡下觀察細胞的形態做出類似病理的診斷[1]。改革開放以后，我國消化內鏡診療技術迅速提升，經歷30多年的發展，目前我國開展消化內鏡檢查已普及到基層醫院，技術與設備漸漸與世界同步。雖然我國消化內鏡取得了較大的成就，但由于地理區域和經濟發展水平的不同，消化內鏡技術、資源配置等也有所差異，導致我國各地區之間消化內鏡發展不均衡，并且關于我國消化內鏡資源配置狀況、技術應用等研究較少，多數研究只停留在個別省的現狀調查，沒有用系統性的、更準確的方法對我國各地區之間消化內鏡的開展情況進行對比，這給我國消化內鏡診療技術的臨床應用和推廣帶來了一定程度的困難。本文將根據《中國消化內鏡診療技術調查報告(2012年度)》數據，對我國地區消化內鏡資源配置情況進行投入/產出分析，揭示地區之間在醫院、醫師數量、設備投入上的差異，為消化內鏡資源配置決策提供科學依據。

1 研究方法與材料

1.1 研究方法

由于本文研究的是各地區消化內鏡診療資源配置，因此主要選用較常用的資源配置效率的研究方法—DEA方法進行研究。DEA是根據各決策單元(DMU)的觀測數據判斷其是否有效，DEA屬于一種非參數的統計估計方法。當DEA被用來研究多輸入、多輸出的生產函數理論時，由于不需要預先估計參數，因而在避免主觀因素和簡化算法、減少誤差等方面具有優勢。DEA模型中的第j個DMU的投入和產出量分別是：

xj=(X1j，X2j，…，Xmj)T>0，yj=(Y1j，Y2j，…，Ysj)T>0，j=1,2，…n………………(1)

投入和產出指標的權系數分別為：

v=(v1，v2，……vm)T，u=(u1，u2，……us)T…………(2)

每個DMU的效率指標為：

在確定被評價對象的相對效率時，假定投入產出指標權重是這樣的變量：在滿足此評價對象的效率均不大于1的條件下，他們能使被評價對象的效率至最大化，這個最大值即為評價對象的效率。在該模型基礎上，可以得到本文所描述的CCR線性規劃模型。

CCR模型是1978年由著名的運籌學家A.Charnes, W.W.Cooper和B.Golany提出的第一個DEA模型，主要用來評價決策單元間的相對有效性[2]。其模型如公式(4)

對(4)使用Charnes-Cooper變化，以及根據對偶理論，得到方程(4)的對偶規劃為方程(5)。

1.2 研究材料

DEA方法中選取的指標要全面反映評價的目的，對評價目的有較大影響的輸入和輸出指標應包括在內[3]。輸入輸出指標要保持精簡，最好不要超過決策單元數量的1/3[4]。輸入和輸出指標之間要存在邏輯上的相關性而非線性或數值相關，某輸入指標和其他輸入指標(或某輸出指標和其他輸出指標)之間存在較強相關性時，可以認為該指標已經在很大程度上反應了其他指標的信息，因此，可將其他指標剔除。輸入和輸出指標的選取要保持多樣，要從不同側面，不同角度反映評價體系的有效性。

本研究選取《中國消化內鏡診療技術調查報告(2012年度)》[5]中30個省、市、自治區為研究對象(由于西藏自治區數據不太完整，因此從中剔除)，根據各省、市、自治區的相關統計數據，選取投入變量為：(1)消化內鏡診療醫院占全部醫院的比例(%)；(2)每百萬常駐人口擁有消化內鏡主機設備(臺)；(3)每百萬常駐人口擁有消化內鏡醫師(人)。產出變量為：(1)全部行消化內鏡病例人數；(2)未發生并發癥人數比例。未發生并發癥人數比例=1-[(胃腸鏡總人數-胃腸鏡出血-胃腸鏡穿孔)+(ERCP總人數-ERCP出血-ERCP穿孔-胰腺炎-ERCP膽道感染)]/( 胃腸鏡總人數+ ERCP總人數)。由于各省、市、自治區的消化內鏡死亡人數統計不完整，并且死亡人數比例較小，本文中在統計未發生并發癥人數比例時將其中剔除。

2 結果

本文利用DEAP軟件對選取數據應用2.1中研究方法進行了計算。計算結果為新疆、貴州和四川等6省(自治區)消化內鏡資源配置效率為1，即達到了相對最優狀態。其余24個省(市、自治區)消化內鏡資源配置效率小于1,即資源配置效率相對不合理，尤其青海、上海、寧夏等省份資源配置效率極低(圖1)?？梢娢覈挥?0%地區的消化內鏡資源投入配置既不是太大也不是太小，并且相對于產出是最優的。

圖1 各省、市、自治區消化內鏡資源配置效率

圖2 各地區消化內鏡診療醫院占全部醫院比例的實際值與目標值

圖3 各地區每百萬常駐人口擁有消化內鏡主機設備的實際值與目標值

我國各地區消化內鏡資源配置效率的平均值為0.76，80%地區之間的消化內鏡資源配置存在不合理現象。資源配置有效的湖北、廣東、天津、新疆、貴州等這些省份比青海、上海、寧夏、陜西等省份的效率值最高可高出約70%，地區之間消化內鏡資源配置效率有較大差別。并且圖1還表明，我國發達地區和偏遠地區同樣表現出了資源配置的低效率。

為發現24個省份(市、自治區)資源配置效率相對較低原因，通過DEA方法計算出最優值的投入值[2]。從各地區消化內鏡診療醫院占全部醫院比例看(圖2)，青海、上海、廣西等開展消化內鏡診療醫院占全部醫院的比例達到了50%以上，高出全國平均值30%，并且與最優投入值有較大差距；從各地區每百萬常駐人口擁有消化內鏡主機設備(圖3)，青海、寧夏、上海、北京等地每百萬常駐人口擁有消化內鏡醫師數量超過30人，高出全國水平約10人；從各地區每百萬常駐人口擁有消化內鏡醫師數量看(圖4)，青海、寧夏、上海、北京等地每百萬常駐人口擁有消化內鏡醫師數量超過30人，高出全國水平約10人。其他省份在這3個投入方面與最優投入目標值也存在一定的差距，因此在既定產出不變的情況下，投入指標過大是造成24各省份消化內鏡資源配置效率較低的主要原因。

3 討論

從投入和產出角度的計算結果可以得知，雖然絕大部分地區實際的消化內鏡診療資源配置已經嚴重超出最優的目標值(圖2，圖3，圖4)，但依然解決不了我國消化內鏡資源總量不足的局面，并且80%的省(市、自治區)資源配置效率相對較低。同時，醫療資源相對貧乏的西部地區(如青海、寧夏、甘肅等)和醫療資源相對富足的東南沿海發達地區(上海、北京、浙江等)同樣表現出了資源配置低效率?？梢娺@些地區從投入角度講資源配置極不合理，具體表現在以下幾個方面：

圖4 各地區每百萬常駐人口擁有消化內鏡醫師數量的實際值與目標值

第一，省級之間的消化內鏡資源配置不合理。發達地區過度集中了診療的技術、設備和優秀的人才，導致偏遠地區沒有足夠的資源支撐群眾的就醫需求。如上海市二級及以上的醫院都可以開展消化內鏡診斷和治療[6]，可青海省只有三級及以上醫院才可開展消化內鏡診斷和治療，三級以下醫院雖配備了相關的人力、物力，但也只能開展診斷，但沒有治療的能力[7]。因此資源的過渡集中和資源利用率低都是導致資源配置效率較低的原因之一。

第二，發達地區(上海、北京等)資源配置效率也不高。上海、北京等地的兩個主要投入變量為每百萬常駐人口擁有消化內鏡主機設備、每百萬常駐人口擁有消化內鏡醫師數量。這些地區的消化內鏡設備先進，醫師診療素質較高。從產出變量即全部消化內鏡病例人數和未發生并發癥人數比例看，應該都處在較高水平；但從《中國消化內鏡診療技術調查報告(2012年度)》中可以得出，發生并發癥人數比例較全國平均水平低。這可能與到這些地方去就診的患者病情較重的原因相關。

第三，部分省份(市、自治區)資源配置較低的原因是由于地區內部投入要素之間的搭配不當導致的。如消化內鏡設備、消化內鏡醫師數量的相互不匹配。因為在所有生產活動中，生產要素的相互不匹配會導致一部分生產要素出現浪費，即所謂的短板效應。例如四川和重慶的對比，重慶可開展消化內鏡診療醫院占全部醫院比例高于四川，但重慶的每百萬常駐人口擁有消化內鏡主機設備和每百萬常駐人口擁有消化內鏡醫師數量不及四川。四川省從產出端考慮，投入要素搭配較為合理。

4 結論

國內大多數研究強調增加各地區的消化內鏡資源配置[6]，國外學者也認為應根據病例檢查數，決定工作臺數與胃鏡數量，避免單純追求經濟效益。只有這樣，才能保證消化內鏡檢查質量[8]。多數研究調查只從單個地區出發，一再強調當地的消化內鏡診療資源補給，卻忽視了現有的診療資源下通過合理的配置，實現診療效果的最大化，解決目前的“看病難、看病貴”問題。

本研究通過數據包絡分析方法，通過省級間的資源配置效率對比，在既定產出情況下，從投入角度解釋我國各省資源配置效率較低的原因。第一，過度的資源配置導致資源配置的低效，如發達城市北京、上海；第二，資源配置利用率較低出現低效率，如西部地區青海、寧夏。因此建議，一是國家和各地區要出臺相應的引導政策，鼓勵診療技術和資源向落后地區和人口大省轉移，培養優秀的消化內鏡專職醫師，解決群眾的就醫難問題，減少因技術失誤導致的嚴重并發癥，使本省的患者能在本省內最近的醫院獲得診治，減少本省資源的流失，提高醫療資源的利用效率，使消化內鏡發展形成良性循環；二是地區內部消化內鏡診療資源配置的不均衡。如青海省可開展診療的只有在省會城市西寧的幾家三級醫院，少數二級醫院可行消化內鏡診斷，多數一級醫院及基層醫院均尚未開展消化內鏡技術。因此，應該加快發展中西部地區二級醫院及基層醫院的消化內鏡診療水平。

[1] Classen M. Rise and fall of endoscopy[J].Dig Dis，2010，11:195-200.

[2] Charnes A, W.W Cooper, B. Golany.Foundations of Data Envelopment Analysis for Pareto-Koopmans Efficient Empirical Production Functions[J].Journal of Econometrics, 1985,30 (1):91-107.

[3] 葉世綺,顏彩萍,莫劍芳. 確定DEA指標體系的B-D方法[J].暨南大學學報：自然科學版，2004,25(3):249-255.

[4] 魏權齡. 評價相對有效性的DEA 方法—運籌學的新領域[M].北京:中國人民大學出版社, 1988.

[5] 李兆申,張俊華. 中國消化內鏡診療技術調查報告(2012年度)[R].北京: 衛生部人才交流服務中心，中華醫學會消化內鏡學分會,2014.

[6] 許國銘,方裕強,李兆申,等. 上海市消化內鏡調查報告[J].中華消化雜志, 2001,21:519-521.

[7] 熊元治,楊桂英,馬穎才,等.青海省消化內鏡調查報告[J].青海醫藥雜志，2003,33(12):59-61.

[8] Wexler RM.Quality assurance: an overview and outline for gastrointestinal endoscopy[J].The American journal of Gastroenterology，1989,21:247-250.