監控方法對臨床手衛生依從性的影響

白薔薇

醫院獲得性感染（HAI）是患者在醫院內可能獲得的醫療并發癥之一。一項包括320 994名成年HAI患者的研究表明，醫院部門花費估計為93 062英鎊[1]。在美國的另一項研究也顯示，醫院承擔HAIs案例的年度費用是280～450億美元[2]。醫院感染造成醫療保健系統的財政負擔，及其他社會經濟負擔，如延長患者住院時間，加重病床容量需求等[3]。

據估計，2002年內多達170萬人已在美國醫院獲得HAIs，其中因此死亡的人數高達98 987[4]。此外，歐洲醫院感染患病率也在增加[5]。為了降低成本，減少受傷的風險和保證醫療質量，因而采取循證的方法，減少住院患者醫院感染是非常重要的。

預防醫院感染的方法有多種。臨床上包括環境清潔﹑洗手﹑使用含氯消毒劑﹑教育培訓等[6]。作為一種經濟快速的操作方法，手部衛生無論是手消毒還是洗手，在衛生保健提供者中都被廣泛接受，以避免交叉感染。此外，護士作為最經常接觸患者的職業，必須培養其高度的手衛生依從意識。然而，不良的手衛生依從情況報告一再被報道。許多研究都得出了低依從率的結果[7-8]。

根據這些發現，研究者進行了不同的探索，以加強手衛生依從性。本文將對旨在提高手衛生依從性的“監控方法”的貢獻進行評估。

1 臨床環境下手衛生依從性現狀

1.1 教育培訓對手衛生依從性的影響

在加強手衛生的研究中，以理論為基礎的教育干預顯示出了積極的效果[9]。然而，研究者沒有親自參與觀察，而是以調查為主要數據來源，因此可能產生個人偏見，結論的可靠性有限。

另一個旨在提高醫生和護士的手衛生依從性培訓項目研究，評價了醫護人員教育干涉前后對HAIs和手衛生知識的反差。但數據變化只能反映醫護人員對醫院感染的知識的掌握程度變化[10]，并不能直接作用于其臨床實踐。雖然此項研究宣稱教育實施在意識層面會以認知方式的改變來影響手衛生依從性，但不能否認其它可能的現實干擾因素，包括工作量緊張，個人壞習慣，甚至洗手池所處位置不方便于醫護人員使用等[11]。

以上表明，教育培訓本身是不夠的。另一項研究還對教育干預前后洗手依從性進行了分析，研究者在教育過后發現立即出現了積極的數據反饋，但隨后不久便又迅速回到洗手基線率[12]。然而，Rania利用患者作為長期的提醒人之后，洗手依從性率的提高成為了一個長期積極的結果[13]。

1.2 監控機制對手衛生依從性的影響

從上述調查結果來看，要成功地管理手衛生依從性，需有一個連續的提醒機制，以確保其長期性。另一方面，由Peter的干預性研究指出，監控方法起著至關重要的作用。Peter應用視聽顯示器（安裝視聽屏幕）向新生兒ICU的訪問者進行展示，洗手的依從性從79.2%提高到了100%。但顯示器是用來測試非醫務人員手衛生行為（主要是新生兒的親屬），因此其在臨床專業人員中的應用結果還需進一步證實[14]。

2 不同監控方法對手衛生依從性的影響

2.1 電子設備

其他電子設備，如計數裝置，也已被用來監測產品的使用情況。通過測量使用手衛生產品的頻率或數量，該方法可在所有臨床環境中使用[15]。雖然研究中著重介紹了手衛生產品使用是提高手衛生依從性的更便捷的方式，另有研究發現使用反饋也發揮著重要作用[16]。Chigozie的一項研究發現教醫護人員使用消毒凝膠最終對其手衛生依從性產生了重大影響[17]。Chigozie強調了這種非人工方法的直接有效性，而Peter建議進一步進行研究以控制電子監控裝置帶來的成本壓力[14，17]。

2.2 計算手衛生工具使用量

如上，因使用電子機器管理手衛生增加了財務成本，人力資源被進一步探索。通過手動測量紙巾和肥皂重量的變化，同時對洗手行為進行計數，然后對洗手頻率與肥皂﹑紙巾使用情況的關系進行研究[7]。此法容易操作，因此可用于手衛生依從性的監測方法。而Siddiqui指出，這種人工策略如同電子設備一樣具有其劣勢：它只能對洗手“量”進行評估而忽略其“質”，因此其監控作用有很大可能性被高估[15]。

2.3 觀察法

為避免間接測量法所帶來的特定缺陷，并更準確地監測手部衛生，世界衛生組織稱為“金標準”的直接觀察法已被認為是最可靠的評估手衛生依從性的方法[18]。然而Sax等人也提出了霍森效應問題，盡管觀察者已被進行過弱化存在感的訓練，但仍不能完全排除霍森效應帶來的觀測結果誤差[18]。學者向人為監控法提出質疑，認為其中的主觀因素導致的錯誤結論難以避免，除非此項監控任務被分配給有經驗且可長期規律進行監控的人選[10]。

隱蔽觀察，即不暴露觀察者的觀察方式，有可能導致醫護人員之間的不信任，同時顯示亦未產生積極效果。與直接觀察法相比，這種方法可能使霍桑效應最小化，但不能避免其他觀測偏差。此外也很難確保隱蔽觀察的持續性[19]。

2.4 自我評價法

學者們對自我評價法亦進行了研究，探索此法對手衛生依從性監控的意義。專家對為自我評估結論與觀察法結論進行了分析，發現兩者間并無差距，因此認為自我評價法可以被鼓勵使用。而兩種主觀監控方法一起研究時產生的更多偏見有可能導致誤差更大化。綜合資料發現，自我評價與外部評價的關聯并非一致，甚至有呈負相關的現象。這項研究結果揭示了醫護人員進行準確自我評估的能力有限。研究人員發現可能導致此結果的原因包括過度樂觀﹑自尊心﹑信息處理錯誤等[20]。這些因素均提醒了自我評價法的不可靠性，在監控手衛生依從性的使用中需謹慎。

3 結論

以上有關手衛生依從性監控法的討論，包括觀察法，自我評價法，計算手衛生產品使用量以及電子監控裝置的應用是研究者們最常進行探索的主要幾個方面。筆者對每個方法的優缺點都進行了討論。自我評價法相對于其它人工監控辦法，其人力資源需求量的優勢明顯，然而缺乏可靠性。同時相對于人工監控的種種劣勢，電子監控設備可避免這些人為因素造成的偏差。然而，電子設備所產生的反饋有可能過于含糊，從而無法正確評價醫護人員手衛生依從性的質量。正如研究者們所言，監控手衛生依從性的高效而簡便的方法還未被挖掘。專家也指出有關監控手衛生依從性的文章均存在研究范圍窄﹑研究過程控制性差以及所用跟蹤數據時間長度不足以證明其干涉行為的可靠性[19]。

綜上所述，目前還未有一種簡單﹑完美的方法以改善手衛生依從性，但已有大量的學術研究探討了導致手衛生依從性差的各種原因，而這些因素必須被加以重視。例如，若“低護患比”與“手衛生依從性差”呈正相關，則護士的數量必須被考慮進解決方案中，而不是僅依靠監控系統。這體現了組合方法代替單一方法的必要性，迫切需要進一步探索手衛生依從性差的根本原因。

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