靜脈溶栓后幕上大面積腦梗死早期“干性治療”預后研究

張紅彬 陳亮 侯紅蓋 付立臣 梁建鋒 朱振云

幕上大面積腦梗死（Large hemispheric infarction，LHI）常因為大腦中動脈甚至頸內動脈急性閉塞引起，2015年2月，美國神經重癥協會﹑德國神經重癥監護和急診醫學協會共同在Neurocrit Care上發布了幕上大面積腦梗死指南。LHI又稱為惡性腦梗死，是一種毀滅性的疾病，死亡率和致殘率很高[1]。

隨著近幾年靜脈溶栓的普及，大多數缺血性腦卒中患者得到了不同程度的獲益，但是，對于LHI患者，靜脈溶栓往往效果不佳，而其引起的早期神經功能惡化（early neurologicaldeterioration，END）卻已經引起大家的重視，END是指在溶栓24 h后美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS）評分較基線增加≥4分，常表現為缺血體積增加﹑早期卒中復發﹑出血轉化和惡性腦水腫等[2]，發生率約4.5%～10.0%，且與不良預后相關[3]。

如何降低LHI病死率和致殘率是目前神經科學研究迫切需要解決的問題，而如何讓患者平穩度過腦水腫高峰期（7～10天）就是救治的關鍵。有報道稱通過液體管理使患者處于自然脫水狀態可以幫助LHI患者平穩度過水腫高峰期[4]。

也有報道稱，對于急性缺血性腦卒中患者，存在一個最佳的血壓調控范圍，適當的動脈血壓可改善缺血腦組織的灌注，超過這個范圍將會導致缺血組織水腫加重并增加出血轉化的風險[5]。

缺血性腦卒中急性期應用血管擴張劑可以使顱內壓進一步升高，加重顱腦損害[6]，而我們在2014年就開始對一部分患者嘗試強制控壓﹑禁用血管活性藥物﹑及液體控制融合在一起，引入“干性治療”的概念，發現部分患者早期預后有改善，遂將我院2015年1月—2017年12月的大面積腦梗死患者隨機分為兩組，實驗組用“干性治療”，對照組用傳統治療，觀察探討兩組治療方法對14天及90天預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2017年12月北京市房山區第一醫院收治的大面積腦梗死患者共92例入組患者，隨機分為兩組，其中對照組46例，實驗組46例。該92例患者均經過頭顱CT或MRI（經常是復查結果）證實為大腦中動脈閉塞性腦梗死或頸內動脈閉塞。其中實驗組男性27例，女性19例，對照組男性30例，女性16例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 組內所有患者入院后經急診CT除外出血，靜脈溶栓窗內力爭行rt-PA靜脈溶栓，超出溶栓窗患者行常規藥物治療，12小時后復查頭顱CT或MRI證實LHI。按隨機分組法分為兩組。

對照組：按照擴容﹑補液﹑應用血管活性藥物﹑維持收縮壓150～180 mmHg，根據腦水腫程度決定脫水藥物計量。

實驗組：72小時內行控液（＜1 000 ml）﹑控壓（維持收縮壓140～150 mmHg）﹑禁用血管活性藥物，72小時后治療同對照組。

兩組患者在發生嚴重腦水腫或出血轉化影響生命有開顱指征時，征得家屬同意后盡快行去骨瓣減壓術，去骨瓣不小于12 cm×14 cm。

12～14天后，輔以針灸﹑康復治療。

所有存活患者均行30﹑60天電話隨訪及90天門診預約隨訪；以改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～2分判定為恢復良好；以mRS評分≥3分判定為預后差。

1.2.2 統計學方法 選用SPSS 19.0統計軟件；計數資料選擇兩獨立樣本率比較的χ2檢驗，連續分布的計量資料選擇獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院基本資料比較

對照組：男30例，女16例，年齡34～79歲，平均發病年齡（59.91±10.29）歲，腦疝者19例，去骨瓣手術者11例。

實驗組：男27例，女19例，年齡35～83歲，平均發病年齡（60.76±10.12），腦疝者8例，去骨瓣手術者6例。

兩組患者，年齡﹑性別﹑開顱去骨瓣減壓術人數等行統計學分析，差別無統計學意義。

2.2 發病14天內兩組患者預后比較

“干性治療組”14天內發生進展性致死性腦梗死4例，死亡4例；“常規治療組”14天內發生惡性腦水腫12例，出血轉化6例，死亡14例；14天內死亡率比較差異有統計學意義（χ2=9.600，P=0.002）。

2.3 發病90天內兩組患者預后比較

“干性治療組”90天內死亡11例，預后良好2例，不良33例；“常規治療組”90天內死亡15例，預后良好1例，不良30例；90天預后差異無統計學意義（χ2=0.791，P=0.374）；90天病死率差異無統計學意義（χ2=2.029，P=0.154）。

3 討論

幕上大面積腦梗死是指完全性大腦中動脈伴或不伴大腦前動脈閉塞后繼發的大面積梗死，其病灶波及兩個以上腦葉，或梗死面積占據大腦半球1/2或2/3以上范圍，因為梗死體積大，腦水腫嚴重，該疾病病死率很高。因為，該疾病多為大血管閉塞，按照腦梗死的治療原則，閉塞血管再通與搶救缺血半暗帶是第一原則，因此，近年來靜脈溶栓成為了急性缺血性腦血管病的超早期第一選擇。其次是維持足夠的血壓，以保證缺血半暗帶的灌注，利于腦細胞存活，于是國內外指南基于專家共識推薦，靜脈溶栓患者，血壓控制在180/105 mmHg以下。但是，過高的灌注壓勢必會加重腦水腫的發生，甚至引起腦出血轉化，因此，理論上存在一個血壓理想范圍，在這個理想范圍內，既能滿足缺血半暗帶的腦血流，又不會引起嚴重腦水腫及出血轉化的發生。于是，世界各國的專家們都在進行積極的探討，Zhang PL等[7]及張江等[8]幾乎同時發現靜脈溶栓后出血轉化可能與較高收縮壓有關；Prats-Sanchez 等[9]發病后2～24 h的高水平收縮壓是溶栓后出血轉化的危險因素；張羽喬等[10]在他們的文章里也提及了國外一項涵蓋了11 080例的靜脈溶栓患者大型血壓相關性研究，發現靜脈溶栓后患者發生出血轉化率與最初24小時的血壓升高存在線性關系，最理想血壓是140～150 mmHg，因此我們的“干性治療組”選擇了控制血壓在140～ 150 mmHg。

除了血壓過高加重腦水腫外，急性幕上大面積腦梗死早期使用血管擴張劑可能也會加重腦水腫。傳統觀念認為血管擴張劑可解除腦血管痙攣，改善側支循環，增加腦缺血區供氧量，因此被廣泛應用于腦梗死﹑腦動脈硬化等臨床治療[8]，但是按病理學原理，在缺血性腦卒中急性期并不適宜應用血管擴張劑，原因包括：（1）缺血性腦卒中急性期患者梗死區血管結構通透性增加，應用血管擴張劑可導致血漿及細胞液滲漏至血管外，加重水腫甚至引起梗死區出血[11]。（2）腦梗死急性期應用血管擴張劑擴張顱內血管造成顱內壓進一步升高，加重顱腦損害，同時還導致周圍血管擴張，腦血流量減少，不利于腦缺血再灌注[6]。（3）腦梗死急性期，缺血灶內的血管已經完全處于舒張狀態，此時應用血管擴張劑只會擴張正常腦組織血管，從而造成顱內盜血現象的進一步發生，減少缺血灶內灌注血流[12]。因此，干性治療組早期禁用血管擴張劑。

控制補液量維持短期適度的負平衡，可以減少腦水腫的發生機會，同時不太擔心梗死面積進一步擴大依賴的是機體腦血流的自我控制機制。理論上，當平均動脈壓在8.0～18.6 kPa（60～140 mmHg）范圍內變化時，腦血管可通過自身化學和神經調節的機制使腦血流量保持恒定，因此，在保證平均動脈壓及內環境穩定的情況下，72小時的適度負平衡，機體能夠通過腦血流自我調整機制保證腦血流量。

通過以上分析，可以看出早期“干性治療”對靜脈溶栓后的大面積幕上腦梗死患者治療有著積極的意義。但是本組數據樣本量小，數據可能存在偏倚；且因為經濟等因素，出院后相當部分患者未能進行統一的的康復及護理，這可能造成90天期間內患者可能受到多種因素的干擾，期待更大樣本﹑各系統研究進一步驗證。

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[3] Sch?nenberger S，Uhlmann L，Hacke W，et al． Effect of Conscious Sedation vs General Anesthesia on Early Neurological Improvement Among Patients With Ischemic Stroke Undergoing Endovascular Thrombectomy：A Randomized Clinical Trial[J]． JAMA． 2016，316（19）：1986-1996．

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