右美托咪定輔助臂叢阻滯麻醉在加速康復外科中的應用效果

楊艷超,蔣晨霞,崔淑珍,陳 晶,懷 喬,孟香果

隨著麻醉醫學和外科學微創化的發展，以及患者對舒適化醫療的要求，加速康復外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)理念逐漸得到重視。ERAS是指在圍術期采取一系列優化處理措施，以減輕患者的應激反應，減少并發癥，促進患者早日康復的一種方法[1]。麻醉和手術均可以引起強烈的應激反應，臂叢阻滯麻醉常用于上肢手術患者，單純臂叢阻滯麻醉患者術中意識清醒，但常合并疼痛、焦慮等不適，因此手術中常需要輔助鎮靜鎮痛藥物。右美托咪定因其具有獨特的鎮靜、鎮痛作用，在臨床廣泛應用。本研究觀察右美托咪定輔助臂叢阻滯麻醉對患者應激反應的影響，探討其在ERAS中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇石家莊市第一醫院2015年11月—2016年6月于肌間溝臂叢阻滯麻醉行上肢手術50例，男29例，女21例，年齡19～64歲，體重46～78 kg。所有患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無神經系統、精神疾病史，無心臟、腦血管、腎臟、肝臟疾病史，無高血壓、糖尿病史。根據手術方法分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組男15例，女10例，年齡(40.2±7.5)歲，體重(57.6±5.3)kg；手術類型：上肢骨折復位內固定術13例，尺橈神經探查修復術12例；手術時間(1.6±0.7)h。對照組男14例，女11例，年齡(41.1±8.7)歲，體重(57.0±5.2)kg；手術類型：上肢骨折復位內固定術12例，尺橈神經探查修復術13例；手術時間(1.5±0.6)h。兩組性別、年齡、體重、手術類型、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者進入手術室后，常規行心電、無創血壓和血氧飽和度監測，面罩吸氧，氧氣流量3 L/min，非手術側上肢開放液路，輸注乳酸鈉林格氏液。麻醉開始，穿刺部位局部消毒，鋪無菌孔巾，戴無菌手套，所有患者均選用神經刺激儀引導下臂叢神經阻滯麻醉，肌間溝入路，神經刺激針初始刺激強度設為2 mA，出現手術部位肌肉顫搐后，逐漸調減刺激強度為0.5 mA，如仍有肌顫，注射器回吸無血無腦脊液后，緩慢注入0.5%羅哌卡因25 ml，退針后，用無菌敷貼覆蓋穿刺點。根據手術范圍必要時輔助尺神經溝阻滯麻醉，給予0.5%羅哌卡因3 ml。臂叢神經阻滯麻醉不完善，需要改用全身麻醉的患者剔除本研究。麻醉成功10 min后，觀察組靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg，15 min泵入，繼之以0.2～0.4 μg/(kg·h)速率維持；對照組應用適量咪達唑侖和芬太尼輔助鎮靜、鎮痛。

1.3觀察指標 記錄麻醉前(T0)、麻醉后10 min應用右美托咪定前(T1)和手術開始后45 min時(T2)平均動脈壓(MAP)和心率，同時采集靜脈血測定血漿中腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)的濃度。測定方法：采集靜脈血3 ml，靜置1 h后以2000 r/min離心5 min，取上清液立即放入-70℃低溫冰箱保存，用放射免疫法測定血漿中E和NE的濃度。并同時記錄患者術中有無惡心、嘔吐、煩躁不安等不適。

2 結果

2.1MAP、HR、E、NE比較 兩組T1時點MAP、心率、E、NE水平均高于T0，T2時點均低于T0和T1時點,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臂叢阻滯麻醉行上肢手術不同時點平均動脈壓、心率、腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較

注：觀察組給予右美托咪定，對照組給予咪達唑侖和芬太尼；與T0比較,aP<0.05;與T1比較,cP<0.05;與對照組比較，eP<0.05

2.2不良反應 對照組發生不良反應7例(28.0%)，其中惡心3例，煩躁不安4例。觀察組無不良反應發生。

3 討論

近年來，ERAS已廣泛應用于多個外科專業，其主要目的是通過各種行之有效的措施來減少圍術期不良應激反應和并發癥，促進患者術后各器官功能恢復，縮短患者術后康復時間，實現早日康復的目的[2]。減少手術應激是ERAS理念的核心原則，也是患者術后康復得以加速的基礎[3]。圍術期包含術前、術中、術后這三個階段，而術中是決定患者術后恢復情況最關鍵的階段。ERAS需要多學科協作共同實現，不但需要術者提高手術技巧，減少手術創傷，順利完成手術，術中還需要麻醉醫生密切合作，麻醉方法、麻醉用藥、患者術中機體狀態等直接影響患者術后恢復，術中麻醉管理是ERAS的關鍵組成部分[4]。

患者在圍術期受疾病本身如疼痛不適等的困擾，加上手術操作以及麻醉等對機體的影響，患者會出現不同程度的應激反應[5]。應激反應是機體受到內外環境刺激后所產生的防御反應,伴有交感神經系統和下丘腦-垂體系統的激活，應激反應發生時血液中兒茶酚胺、腎上腺皮質激素分泌增加。其中樞位點為藍斑，上行主要作用于大腦邊緣系統，產生的效應與應激時的興奮、警覺、緊張、焦慮的情緒反應有關；下行主要作用于脊髓側角，調節交感-腎上腺髓質系統，其效應表現為血漿E、NE濃度迅速升高。E、NE由患者機體內腎上腺髓質嗜鉻細胞與腎上腺皮質束狀帶分泌產生,受下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸反饋調節,能準確反映應激反應的強弱。血清E、NE水平越高，應激反應越重，引起一系列心血管反應，導致血壓增高，心率增快。因此，麻醉中通過監測E、NE濃度，可以反映應激狀況[6]。

上肢手術中應用神經刺激儀引導行肌間溝臂叢阻滯麻醉是一種非常有效的麻醉方法[7]，進針位置確切，麻醉效果較傳統盲探方法完善。上肢骨折患者多有焦慮、緊張情緒以及伴有創傷劇烈疼痛，手術、麻醉等都會引發應激反應，甚至引起圍術期嚴重并發癥，對患者造成極大的威脅，影響手術順利進行[8]。但肌間溝臂叢阻滯麻醉時也可能會出現心血管不良反應[9]。本研究結果顯示，兩組T1時點MAP、心率、E、NE水平均高于T0。分析其原因可能為：頸部肌間溝入路阻滯麻醉很有可能會同時阻滯迷走神經，交感神經相對亢進，導致血壓升高，心率增快。交感神經低級中樞位于脊髓胸腰部灰質的中間帶外側核，而迷走神經為十二對顱神經中的一對。內臟運動(副交感)纖維是迷走神經的4種纖維成分之一，起自迷走神經背核。頸部迷走神經干位于頸動脈鞘內，在頸內靜脈與頸內動脈或頸總動脈間的后方下行達頸根部。所以，迷走神經易被同時阻滯。臂叢神經麻醉時還可能會伴有局麻藥中毒等并發癥[10]，常見原因有局麻藥誤注入血管，或局麻藥吸收過多等，輕微的局麻藥中毒早期表現為神經系統興奮癥狀，循環系統表現為血壓升高、心率增快。另外，患者焦慮緊張、創傷劇烈疼痛及麻醉操作時的恐懼伴有疼痛等，均會引起血壓升高、心率增快。因此，積極防治圍術期應激反應，最大限度保證患者手術及麻醉安全是十分必要的。

ERAS理念指導臨床工作，可降低患者應激反應程度，有助于患者早日康復，麻醉方式、麻醉管理、術中合理選擇麻醉輔助藥物均是ERAS理念中的重要環節。右美托咪定為α2腎上腺受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛作用，作用于腦內藍斑，抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動，降低了交感神經興奮性，減少兒茶酚胺類物質E、NE的釋放，改善手術麻醉的應激反應，緩解血壓及心率的異常增高或增快。右美托咪定能夠有效抑制應激反應[11]，其輔助臂叢阻滯麻醉既能維持血流動力學穩定，又能達到有效的鎮靜作用[12]。本研究結果顯示，觀察組T2時血壓、心率、血清E、NE水平均低于T0、T1時點，且低于對照組，提示右美托咪定在產生鎮靜、鎮痛作用的同時可抑制交感神經張力，改善血流動力學，顯著減輕了應激反應[12]。另外，右美托咪定還具有以下作用：①預防羅哌卡因所致中樞神經毒性的作用，能預防局麻藥中毒，可以減輕酰胺類局麻藥心臟毒性反應,提高機體對局麻藥的耐受力，其機制可能是降低了中樞神經系統的興奮性氨基酸-谷氨酸的水平[13]。②延緩利多卡因所致驚厥，提高利多卡因神經毒性的閾值，具有神經保護作用[14]。③緩解心理應激反應，改善患者焦慮和恐懼的情緒，維持機體穩態[15]。④能降低患者的應激反應，是臨床麻醉最理想的輔助用藥[16]。陸曉斐等[17]研究亦發現右美托咪定較咪達唑侖能更有效降低手術應激和氧耗。本研究中，觀察組無不良反應，對照組有7例發生不良反應，可能與咪達唑侖和芬太尼不良反應有關，而右美托咪定不但可以提供舒適的鎮靜、鎮痛，抑制應激反應，還可明顯減少術中惡心、嘔吐的發生率[18]。由此可見，右美托咪定能夠增加臂叢阻滯麻醉患者手術過程的舒適性和安全性，有利于患者平穩順利渡過圍術期。

綜上所述，ERAS理念能夠提升每個環節為患者服務的質量，優化臨床工作的具體內容。右美托咪定輔助臂叢阻滯麻醉，可以有效抑制患者應激反應，使患者安全平穩渡過手術期，有利于患者快速康復，與ERAS理念的內涵一致。

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