右美托咪定對老年骨折患者術后認知功能的影響及作用機制

石 奎，柏雪燕，張艷玲，首華云

術后認知功能障礙(postoperative conitive dysfunction， POCD)是較常見的手術麻醉后中樞神經系統并發癥，在臨床主要表現為思維、感知、記憶、認知等多方面功能的損害，其治療較復雜，若不及時干預治療可進一步發展為癡呆，對患者生活質量造成嚴重影響[1-2]。隨著老齡化社會的進展，其發病率呈逐漸升高趨勢[3-4]。研究報道，老年骨科患者POCD的發生率可高達50%，其發病機制尚未完全闡明，可能與感染、年齡、手術時間、術前認知等相關，近年來隨著研究的深入，發現手術創傷所引起的中樞神經系統及外周炎性反應是引起POCD發生的可能機制之一[5]。右美托咪定為α2受體激動劑，除具有鎮靜、鎮痛、交感神經阻滯作用外，還有保護神經、抑制促炎細胞因子分泌的作用[6-7]。本研究探討右美托咪定對老年骨折患者術后POCD的影響及作用機制，旨在為降低老年骨折患者術后POCD的發生提供理論基礎。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 對漢中市中醫醫院2015年2月—2017年6月收治的老年骨折180例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①年齡均≥60歲；②所有患者意識均正常,能清楚地閱讀和交流。排除標準：①近期應用過對神經功能有影響的藥物者如鎮靜藥、抗抑郁藥等;②合并嚴重的凝血功能障礙者；③伴有嚴重器質性功能障礙者；④圍術期發生嚴重并發癥者如大出血、嚴重感染等。根據麻醉方法分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組男54例，女36例，年齡65～80(68.45±3.78)歲，ASA分級：Ⅱ級50例，Ⅲ級40例，手術方式：人工髖關節置換術32例，股骨粗隆間切開復位內固定術28例，股骨頸骨折閉合術20例，其他10例。對照組男55例，女35例，年齡66～79(67.38±3.63)歲，ASA分級：Ⅱ級52例，Ⅲ級38例，骨折手術：人工髖關節置換術30例，股骨粗隆間切開復位內固定術29例，股骨頸骨折閉合術19例，其他12例。兩組性別、年齡、ASA分級等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者進入手術室后均給予常規建立靜脈通道，面罩吸氧。通過多功能監測儀對患者的血氧飽和度(SpO2)、呼吸、心率、無創血壓或有創血壓等基本生命體征進行監測。均采用腰麻-硬膜外聯合麻醉，將患肢放在上，于腰椎的第3～4間隙進行穿刺，采用生理鹽水2 ml加0.75%布比卡因1 ml配制成0.25%的布比卡因，蛛網膜下腔注射0.25%布比卡因2.0 ml,麻醉平面控制在T10以下，常規麻醉維持。觀察組麻醉前從靜脈泵入4 μg/ml鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248),10～15 min泵注完，以0.3～0.6 μg/(kg·h)速度泵注至手術結束前30 min，必要時泵注速度根據患者的生命體征變化進行調整。對照組在相應時間點給予泵注等量生理鹽水。記錄兩組手術時間、麻醉時間及術中出血量。

1.3觀察指標

1.3.1認知功能評估：采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)分別在術前、術后1 d、術后3 d對兩組認知功能進行評估。量表具體包括語言理解、時間定向、記憶和計算、地點定向等方面，總分值為30分，其中評分<24分表明存在認知功能障礙，分數較術前下降≥2分評為認知功能降低。

1.3.2血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量檢測：在術前、術后1 d、術后3 d分別抽取5 ml靜脈血，高速離心，放入冷藏室待測。血清IL-6、TNF-α含量均采用酶聯免疫吸附法(ELISA)進行檢測。

2 結果

2.1術中情況比較 兩組手術時間、麻醉時間、術中出血量情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組老年骨折術中情況比較

注：觀察組麻醉前靜脈泵入鹽酸右美托咪定，對照組給予等量生理鹽水

2.2MMSE評分 兩組術前MMSE評分比較差異均無(P>0.05)，術后1、3 d MMSE評分均較術前降低，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年骨折手術前后簡易智力狀態檢查量表評分比較分)

注：觀察組麻醉前靜脈泵入鹽酸右美托咪定，對照組給予等量生理鹽水；與術前比較，aP<0.05

2.3術后認知功能 觀察組術后1、3 d認知功能降低發生率均低于對照組，對照組術后3 d認知功能降低發生率高于術后1 d,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后1、3 d認知功能降低發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4IL-6、TNF-α水平比較 兩組術前IL-6、TNF-α水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1、3 d兩組IL-6、TNF-α水平均較術前升高，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表3 兩組老年骨折術后認知功能降低發生情況

注:觀察組麻醉前給予鹽酸右美托咪定，對照組給予等量生理鹽水；與術后1 d比較，aP<0.05;與對照組比較，cP<0.05

2.5不良反應發生情況 兩組肝腎功能、血尿便生化檢查均未見異常。觀察組發生頭暈2例(2.22%)，對照組發生頭暈1例(1.11%)，均未發生呼吸抑制等嚴重并發癥。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.339，P=0.560)。

表4 兩組老年骨折患者手術前后IL-6、TNF-α水平比較

注：觀察組麻醉前靜脈泵入鹽酸右美托咪定，對照組給予等量生理鹽水；IL-6為白介素6，TNF-α為腫瘤壞死因子-α；與術前比較，aP<0.05

3 討論

POCD是指患者進行麻醉手術后出現的定向力、記憶力、抽象思維障礙且伴有認知能力、社交能力等功能的下降。其多發于>60歲患者，研究報道，術后7 d,<70歲老年患者POCD發生率約為23%，>70歲約為30%;術后3個月,>70歲老年患者發生率約15%[8-9]。目前公認為年齡、手術并發癥、手術創傷、文化水平等均是POCD發生的獨立危險因素[10-11]。目前POCD發病機制尚未完全闡明，可能是多種病因相互作用而導致[12]。隨著研究的深入，學者們發現炎性反應參與了術后POCD的發生[13]。可能與中樞神經系統可直接或間接的受外周炎性因子影響，其可結合中樞神經系統的小膠質細胞受體，還可損傷血管內皮細胞，從而引起一系列中樞神經系統癥狀及神經炎性反應有關[14-15]。盡管現在手術無菌方面做得很好，但是手術創傷還是可導致穩定的炎性反應失調，加之老年患者機體免疫能力降低，骨科手術后恢復時間較長，從而可引起POCD[16]。

研究報道，神經遞質釋放、腦組織病理學與氧化應激密切相關，從而可發生認知障礙。手術創傷可引起IL-6、TNF-α、C反應蛋白(CRP)等炎性因子水平上升，而這些炎性因子可對血腦屏障造成破壞，誘使巨噬細胞轉移到大腦，從而進一步對神經元、神經突觸造成破壞而引起POCD的發生[17-18]。既往研究報道，機體中注射IL-6后，可導致睡眠障礙及認知能力降低[19]。右美托咪定是一種新型的選擇性α2受體激動劑，除鎮靜、鎮痛、交感阻滯作用外，還可保護神經、抗感染[20]。國外既往研究報道，在老年腹部手術患者中應用右美托咪定可減少昏迷、精神錯亂、定向障礙等神經癥狀的發生[21]。本研究結果顯示，兩組術后1、3 d MMSE評分均較術前降低，且觀察組高于對照組，觀察組術后1、3 d認知功能降低發生率均低于對照組。與方梅等[22]研究報道結果一致。

既往有研究報道，在全身麻醉手術中右美托咪定輔助可增加麻醉過程中的穩定性，降低手術應激、拔管等引起的高血流動力學反應[23-24]。本研究結果顯示，觀察組術后1、3 d IL-6、TNF-α水平均低于對照組，提示右美托咪定具有抗炎的作用。也有研究證明，右美托咪定可維持自然非動眼睡眠及良好的喚醒能力、定向能力，還可降低譫妄的發生率[25]。

綜上所述，在老年骨折患者手術中應用右美托咪定可減少患者POCD的發生，其作用機制可能和抑制炎性反應有關。

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