異丙酚“三明治”麻醉技術對胸腔鏡手術患者蘇醒期躁動及血流動力學的影響

韓 寒，張 夢，劉世慶，張士杰，李 洋，董有靜

0 引言

MRI檢查時，許多麻醉醫師對于不配合的患者使用丙泊酚。丙泊酚具有理想的鎮靜效果，且蘇醒快、蘇醒質量高[1]，對蘇醒期躁動有明顯的預防作用，而在成年患者被訴有欣快舒適的感受[2]。蘇醒期躁動(Emergence agitation,EA)是全麻蘇醒期經常遇到的問題,可能導致多種并發癥，甚至手術的失敗[3]。因此，了解其發病原因與機制并積極預防處理,對患者安全和手術成功具有重要的意義。本實驗研究異丙酚“三明治”麻醉技術對胸腔鏡手術患者全身麻醉蘇醒期躁動及其血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7-8月中國醫科大學附屬盛京醫院滑翔院區的胸腔鏡手術行肺葉切除術的患者60例,隨機將其分為靜吸復合組(P組)、吸入麻醉組(S組)，其中P組30例，年齡30～76歲，平均年齡57歲，男17例，女13例。S組30例，年齡30～84歲，平均年齡61歲，男12例，女18例。本實驗通過醫院倫理委員會認證，并且術前簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者在入室后，均給予血壓、心率、血氧飽和度常規監測，并記錄所有患者的基礎值，所有患者在誘導前行尿管導尿并給予復方利多卡因乳膏表面麻醉。

排除標準：有心肺疾病，肝腎功能異常，心理和精神疾病，顱腦疾病，以及腦腫瘤的患者(ASA≥Ⅲ級)，基線SpO2<90%，休克，糖尿病，心臟病的患者，以及數據搜集過程中出現數據缺失者,肝功能障礙，確診為腎損傷或肥胖(體重指數>35 kg/m2)。

麻醉誘導：所有患者均在麻醉誘導前靜脈滴注咪達唑侖0.05 mg/kg和注射用泮托拉唑(卓迪)80 mg，誘導均給予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg靜注，異丙酚行麻醉誘導(<55歲：2 mg/kg，>55歲：1 mg/kg)，意識消失后靜推順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。給予藥物3 min后，待肌松完全及循環穩定后插入雙腔管，在纖支鏡下，對位良好后固定,給予機械通氣，參數如下：潮氣量8 mL/kg(雙肺通氣)，6 mL/kg(單肺通氣)，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP調到零，氧/空氣混合(50%/50%)。之后調整RR維持PETCO2在35～45 mmHg之間。誘導后插入20-G橈動脈導管進行連續血壓監測。

P組全程使用七氟醚和瑞芬太尼,術中麻醉維持使用TCI靶控輸注,異丙酚血藥濃度2～3 μg/L，瑞芬太尼的血漿濃度2～5 ng/L，持續泵入，七氟醚0.7～1最小肺泡有效濃度(MAC)持續吸入，BIS維持在40～60。術畢前約30 min，關閉七氟醚，異丙酚逐漸增加，BIS維持在40～60。訂皮時關閉異丙酚，瑞芬太尼術畢時關閉。

S組全程使用七氟醚和瑞芬太尼，術中維持持續吸入七氟醚，在訂皮時關閉七氟醚(停止使用七氟醚前,持續維持MAC>0.7,BIS 40～60)，氧流量開至6 L/min，濃度100%，瑞芬太尼在術畢時關閉。術中根據肌松監測TOF值追加順式阿曲庫銨，維持血流動力學穩定，保持平均動脈壓(MAP)波動在基礎值的25%以內，血壓波動較大時，可加快液體輸入或給予血管活性藥等。維持術中SpO2>90%，SpO2<90%時，先進行雙肺通氣，使血氧恢復后再考慮給予吸痰，調整潮氣量及其他呼吸機參數，或者通過纖支鏡調整雙腔管位置等。若術中持續出現低氧血癥，進行間斷雙肺通氣。兩組患者均在術畢前20 min給予肋間神經阻滯，酮鉻酸氨丁三醇注射液(尼松)30 mg，雷莫司瓊0.3 mg,兩種藥均經靜脈滴注給予。兩組患者均在深麻醉時，即BIS值40～60之間，給予患者氣管導管及口腔內吸痰處理，吸痰后均不給予任何刺激，滿足拔管條件，給予氣管導管拔除。

術畢拔除氣管導管指征：患者完全清醒、呼喚能睜眼、吞咽反射恢復、咳嗽反射恢復，自主呼吸潮氣量達到6 mL/kg、呼吸頻率14～20次/min、帶管呼吸空氣時SpO2達到95% 且能維持5 min以上,呼吸末CO2<45 mmHg。

1.3 觀察指標 ①分別記錄兩組患者身高、體重、入室血壓、心率、SpO2等。②拔管即刻及拔管后5、10、30 min的血壓、心率、SpO2，以及各時間點的Ramsay評分、VAS鎮痛評分。③拔除氣管導管時間(從麻醉結束到拔除氣管導管的時間)及手術時間。④分別記錄兩組有無寒戰，有無惡心嘔吐，是否需要額外鎮痛。

1.4 評分方法 ①Ramsay鎮靜評分標準。1分表現為煩躁不安；2分表現為清醒，安靜合作；3分表現為嗜睡以及對指令反應敏捷；4分表現為淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分表現為入睡，對呼叫反應遲鈍；6分表現為深睡，對呼叫無反應。②VAS評價標準。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7 分以上：重度疼痛。③惡心嘔吐評分。1級：無惡心嘔吐;2級：輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐;3級：惡心嘔吐明顯，但無胃內容物吐出;4級：嚴重嘔吐，有胃液等內容物吐出，且非藥物難以控制。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及術中情況比較 見表1。

由表1可見，兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術時間、尿量、失血量、輸液量、高血壓例數，需要額外鎮痛例數、寒戰例數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，對本研究不產生干擾因素。

2.2 兩組患者全麻蘇醒期各時間點血流動力學情況 兩組患者入手術室的生命體征差異無統計學意義(P>0.05)，從表2可以看出,拔管即刻及拔管后5、10 min，P組患者的SBP、DBP、HR與S組比較差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組患者SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，均無呼吸抑制發生。在拔管后30 min，即在蘇醒室時，P組與S組生命體征比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況及術中情況比較

2.3 兩組患者拔管時間比較 兩組撥管時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者出現惡心嘔吐例數比較 兩組惡心嘔吐例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.5 兩組患者蘇醒期躁動的情況 見表4。

表2 兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2比較(n=30)

表3 兩組患者拔管時間、惡心嘔吐情況

表4 兩組患者Ramsay評分比較

由表4可見，P組蘇醒相對平穩。T0、T1、T2時S組患者術后躁動發生率(53.3%、46.6%、33.3%)顯著高于P組(10%、3.3%、3.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)。而T3時，即在蘇醒室時，P組躁動發生率(0)與S組(3.3%)比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

蘇醒期躁動是全麻手術常見的并發癥之一，表現為并存的興奮、躁動和定向障礙[4]。患者可試圖站起并產生抵抗動作，試圖拔除動靜脈套管或體內其他導管等；患者不能進行配合及交流,不能按指令活動,即使能交流,也表現為思維混亂,基本生命體征常表現為血壓增高、心率和呼吸頻率增快，若處理不當，嚴重者可危及患者生命安全。雖然這些事件通常是短暫的,但其增加自我傷害的風險和延遲出室時間,需要額外的護理人員，增加醫療成本[5-6]。

影響全麻后蘇醒質量的因素很多，主要包括：①自身原因：年齡和性別，術前焦慮，疼痛，尿管刺激，氣管導管刺激，術中及術后并發癥等；②麻醉相關因素：麻醉前用藥，吸入麻醉藥，催醒藥物等；③麻醉方式[7]。本研究隨機選取60例患者，在導尿處理及術后鎮痛等方面充分給予預防處理措施，在術畢前以異丙酚代替七氟醚，探討異丙酚在改善患者蘇醒質量方面的作用。

毛衛克等[8]研究不同氧流量對七氟醚排出及蘇醒期的影響，發現不同氧流量(2、4、6 L/min的新鮮氣流“沖洗”肺泡，患者出現第一次體動的時間都在20 min之內，盡管蘇醒時間隨著氧流量的增大而提前，但是三組近乎在同一麻醉深度出現體動及睜眼，這可能與七氟醚對大腦內相應中樞的抑制有恒定的閾值有關，且不受七氟醚排出快慢的影響。本研究中，P組暫停七氟醚吸入的時間完全大于20 min，因此，排除了因七氟醚殘余而對S組的干擾，并且術畢前在七氟醚盡可能排完的前提下，短時間的靜脈麻醉替代吸入麻醉，不但可以提高蘇醒期質量，而且可以減少麻醉費用。

在半緊閉回路內，當氧流量6 L/min時接近正常分鐘通氣量(500 mL×12次/min計算)，七氟醚很快排出，當更高流量“沖洗”肺泡時，沒有更明顯的作用，反而可能損傷肺部并使其干燥，不利于痰液的排出[9-10]。本研究中，S組快速“沖洗”肺泡時采用6 L/min純氧排七氟醚，減少因痰液堵塞及肺泡損傷而帶來的應激反應。

異丙酚三明治技術(PSAT)是一種新型麻醉用藥方式,即異丙酚誘導、吸入麻醉藥維持(或者靜吸復合)、手術停止前 30 min再改用異丙酚維持，PSAT將異丙酚速效、短效的特點和吸入麻醉藥的鎮靜、鎮痛和肌松的全效特點有機結合，有效減少了長時間吸入七氟醚的患者出現的蘇醒時間延長和蘇醒期躁動，使PSAT 成為一種更趨合理的全身麻醉技術[11]。

本研究表明,P組的拔管時間較S組縮短。減少麻醉控制時間可以改善不同麻醉技術的手術室效率，麻醉控制時間和周轉時間是調節手術室效率的重要因素之[16]。Wachtel等[17]研究343例患者，159例接受靜吸復合麻醉，184例患者接受七氟醚麻醉，顯然七氟醚麻醉的患者蘇醒時間及拔管時間較長，而拔管時間的減少可以提高手術室效率[17]。該實驗排除BMI>35 kg/m2的患者，因為肥胖可能導致拔管時間延長[18]。Yoo等[19]隨機選取62例行腹腔鏡根治性前列腺切除術患者，異丙酚不僅降低了惡心嘔吐的發生率，而且降低了惡心嘔吐的嚴重程度，本研究可能因為術前及術后止吐藥物的使用，兩組惡心嘔吐的發生率比較差異無統計學意義。

綜上所述，異丙酚在術畢前30 min代替七氟醚，使七氟醚緩慢充分排出能有效提高胸腔鏡手術行肺葉切除患者全身麻醉術后蘇醒的質量，降低圍拔管期的心血管應激反應，保證了血流動力學的穩定，具有良好的安全性，而且減少拔管時間，提高手術室利用效率。在拔管后30 min，基本無明顯影響。

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