一例中/長鏈脂肪乳致嚴重遲發(fā)性過敏反應的病例報告并文獻復習

朱 昆，劉玉梅，李 忻

0 引言

中/長鏈脂肪乳注射液屬于第2代脂肪乳劑，臨床主要用于治療脂肪酸缺乏癥或作為高能量的來源，是腸外營養(yǎng)支持的重要組成部分。由于脂肪乳靜脈用藥時間長，成分復雜，關于其不良反應，尤其是致敏反應的報道比較多[1-2]，但導致患者出現(xiàn)嚴重遲發(fā)性過敏反應的案例則鮮有報道。筆者對我院1例中/長鏈脂肪乳致嚴重遲發(fā)性過敏反應的病例結合文獻開展分析，以期為臨床安全用藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲，因間斷腹脹1周于2016年10月26日入院。既往病史：糖尿病病史5年，血糖控制情況不詳；青霉素類過敏史。入院查體：BP 160/90 mmHg，R 16次/min，HR 75次/min，余未見異常。胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；胃石癥。血常規(guī)示：RBC 2.85×1012/L，HGB 81.0 g/L，HCT 0.245 L/L，NEUT% 71.4%，LYM% 18.8%。尿常規(guī)示：RBC 189.20/μL，EC 20.70/μL，BACT 57 904.30/μL，RBC-M 34.06/HPF，EC-M 3.73/HPF。糖化血紅蛋白：HbA1c% 7.30%。肝膽胰彩超示：肝左葉見一大小約1.6 cm×1.3 cm類圓形稍強回聲，余未見異常。根據(jù)患者病史、癥狀、體征、輔助檢查，明確診斷:慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；胃石癥；脂肪肝；肝血管瘤；2型糖尿病。治療原則為抑酸、保護胃黏膜、溶解胃石、對癥、支持治療。入院第2天在約17∶00～20∶00時間段，醫(yī)囑給予中/長鏈脂肪乳注射液(C8-24)(20% 250 mL)(批號：GM1508064，廣州百特僑光醫(yī)療用品有限公司)，靜脈滴注，次日早晨約6∶20，患者出現(xiàn)Ⅱ度惡心、嘔吐癥狀，伴寒戰(zhàn)，面色蒼白，呼吸困難，給鼻導管吸氧2 L/min，心電監(jiān)護儀示：HR 110次/ min，R 23次/ min，BP 100/160 mmHg，立即停止用藥，醫(yī)囑給予葡萄糖注射液(250 mL∶12.5 g)250 mL+葡萄糖酸鈣注射液1 g+維生素C注射液2 g，對癥治療約20 min后，患者寒戰(zhàn)癥狀消失，體溫升高至38.2 ℃；給予安痛定2 mL肌注及物理降溫，1 h后，患者體溫降至37.1 ℃，生命體征穩(wěn)定，不良反應癥狀消失。患者停止使用中/長鏈脂肪乳注射液后，未再出現(xiàn)類似癥狀，患者病情好轉后出院。

2 討論

中/長鏈脂肪乳注射液(C8-24)(Medium and long chain fat emulison injection C8-24,MCT/LCT emulsion)主要由注射用大豆油、注射用中鏈甘油三酸酯、注射用卵磷脂及注射用甘油等成分組成。注射用大豆油，也稱長鏈甘油三酸酯(Long chain triglycerides，LCT)，經過加工處理后，可以為機體提供必須脂肪酸，避免患者出現(xiàn)生化紊亂癥狀；中鏈甘油三酸酯(Medium-chain triglycerides，MCT)為辛酸和癸酸甘油三酸酯的混合物，其分子量小、水溶性高，進入線粒體的氧化過程無需載體及額外耗能，所以它比LCT能更快地供能并從血中消除，但LCT較MCT具有更好的血漿白蛋白親和力[3]。有研究表明，MCT/LCT在減少炎性介質產生、外科圍手術期營養(yǎng)支持、維持細胞正常磷脂構成等方面優(yōu)于LCT[4-6]。且MCT/LCT不易發(fā)生脂質過氧化，不參與類花生酸合成，可以降低網狀內皮系統(tǒng)及ω-6多不飽和脂肪酸相關的炎癥反應[7]。

該患者在靜滴MCT/LCT過程中，身體未出現(xiàn)任何不適，但在次日出現(xiàn)了明顯的遲發(fā)性過敏反應，按醫(yī)囑給予對癥處理后，癥狀緩解。醫(yī)生高度懷疑此癥狀屬于MCT/LCT導致的遲發(fā)性過敏反應，故停用脂肪乳。截至出院，該患者未再出現(xiàn)相似的過敏癥狀。依據(jù)藥品不良反應關聯(lián)性評價標準的5條原則：“①用藥與不良反應/事件的出現(xiàn)有無合理的時間關系；②反應是否符合該藥已知的不良反應類型；③停藥或減量后，反應是否消失或減輕；④再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應/事件；⑤反應/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋。”該患者出現(xiàn)的遲發(fā)性過敏反應“很可能”由MCT/LCT導致。

通過文獻檢索，我們僅發(fā)現(xiàn)1篇關于脂肪乳致遲發(fā)性過敏反應的報道[8]，報道病例均在用藥開始后10 min左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱的癥狀，但尚未發(fā)現(xiàn)在用藥第2日出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應的病例。

有學者研究發(fā)現(xiàn)，在脂肪乳的主要成分大豆油中，可以檢測到微量的大豆蛋白，這是導致其發(fā)生過敏的主要原因；研究還發(fā)現(xiàn)，雖然某些人群對于大豆敏感，但是對大豆油卻不產生過敏反應，二者可能存在某些特定聯(lián)系[9]。這與另外一個報道較為相似[10]，脂肪乳劑中含有卵磷脂，所以，對于雞蛋過敏的患者不建議使用脂肪乳。1例2歲兒童在確認對雞蛋無過敏反應的情況下，在靜點脂肪乳的過程中發(fā)生了過敏反應，雖然通過抗組胺藥短暫改善，但其過敏癥狀始終沒有解決直到生命停止。本例患者在應用脂肪乳前，醫(yī)生確認此患者無豆制品或蛋類的過敏史，其發(fā)生過敏可能亦屬于同種情況。

大豆蛋白可以致敏已經得到廣泛認可[11-12]，在大豆蛋白中，包含某些抗營養(yǎng)因子，諸如大豆球蛋白和β伴大豆球蛋白，當這些少量未被消化的大豆蛋白通過淋巴或血液進入人體后，這些大分子或大量的抗原會刺激機體的免疫系統(tǒng)，誘發(fā)細胞特異性抗原抗體反應和T淋巴細胞介導的延遲高敏反應[13]。本例患者在應用脂肪乳第2天出現(xiàn)的遲發(fā)性過敏反應極有可能為脂肪乳中大豆蛋白導致的遲發(fā)性高敏反應。

脂肪乳在藥劑學中屬于熱力學不穩(wěn)定體系，它在特定條件下，如溫度過高或過低、光線照射，會出現(xiàn)分層、破乳、絮凝、轉相和酸壞的現(xiàn)象，進而產生不良反應。所以，臨床在使用過程中，應當認真檢查藥物的性狀，對于輸液裝置，亦應更加關注。有研究表明，當脂肪乳中少量脂肪顆粒的直徑超過5 μm時，有形成脂肪栓子的可能，會誘發(fā)肺、脾、胎盤和腦栓塞[14]。另外，對于一些高血脂癥的患者，靜脈給藥速度大于0.1 g/(kg·h)，可導致肺動脈高壓和嗜血象。在靜脈輸注脂肪乳劑時，通過中央靜脈導管還可能引發(fā)真菌感染，尤其是依靠脂肪生存的糠秕馬拉色菌[15]。所以，應當在輸液裝置中安裝過濾器，如果乳液破裂，其可以有效防止脂肪栓子或微粒物質進入循環(huán)系統(tǒng)，過濾器也會減少患者潛在的傷害，如微沉淀物、微生物和空氣栓塞的出現(xiàn)。2014版美國胃腸病學會腸內營養(yǎng)(a.s.p.e.n.)共識[16]對于葡萄糖、氨基酸(2合1)營養(yǎng)劑，建議使用0.22 μm的過濾器，對于全營養(yǎng)混合液(3合1)，可選用1.2 μm的過濾器。

綜上，患者在使用脂肪乳前后，醫(yī)務人員應當認真詢問其過敏史，加強藥物監(jiān)測，關注患者用藥的各個環(huán)節(jié)，尤其是一些外傷、病情較重的患者，在給予營養(yǎng)支持時，如果發(fā)生緊急情況，更容易隱藏病情，對于這種遲發(fā)性過敏反應須提高警惕，以保障患者用藥安全。

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