房顫中醫辨證分型與CHA2DS2-VASc評分的相關性研究

王 雪，陳蘇寧

0 引言

心房纖顫是心律失常的常見類型之一，患者常出現胸悶、心悸、頭暈等癥狀，多伴有心功能降低、腦梗死等并發癥，降低患者生存質量及生存期[1]。2010年歐洲心臟病學會提出2種房顫血栓栓塞風險評分：CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分，以預測房顫血栓形成的風險，并指導房顫抗凝治療。本文通過探討非瓣膜性房顫中醫辨證分型與非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分的相關性，以及房顫中醫辨證分型與房顫患者一般病情資料、心臟超聲相關指標、合并癥的相關性，為中醫治療疾病提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2014-2016年我院心房纖顫住院患者133例，收集患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史，合并癥包括高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢、心力衰竭、TIA或腦梗死，心臟超聲報告(左房內徑LAD、左室舒張末內徑LVD、左心射血分數LVEF)。其中非瓣膜性房顫患者123例，瓣膜性房顫10例。接受心臟超聲檢查114例，無心臟超聲報告19例。

1.2 診斷標準 ECG或Holter檢查表現為P波消失,代之以振幅、形態、間距絕對不規則的f波,頻率在350～600次/min,心室率不規則，RR間期絕對不等,診斷為心房顫動。

1.3 中醫辨證標準 房顫中醫辨證分型參照《中醫內科學》[2]心悸的中醫證型，選取6個常見證候。①心血不足：心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱；②陰虛火旺：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，伴耳鳴腰酸，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈細數；③心陽不振：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，時有心痛，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力；④水飲凌心：心悸眩暈，胸悶痞滿，小便短少，下肢浮腫，形寒肢冷，伴咳嗽咯痰，惡心欲吐，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑；⑤瘀阻心脈：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫黯或有瘀斑，脈澀或結代；⑥痰火擾心：心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑；

1.4 納入標準及排除標準 納入符合心房纖顫診斷標準的患者。排除標準：急性期內死亡;合并認知及感覺性、運動性語言功能障礙;合并甲狀腺功能異常的甲狀腺疾病;已知嚴重腎功能不全、嚴重肝功能不全;嚴重造血系統疾病;嚴重感染性疾病。

1.5 CHA2DS2-VASc評分計算 根據2010年歐洲心臟病學學會提出的CHA2DS2-VASc評分標準[3]，計算123例非瓣膜性房顫患者的CHA2DS2-VASc評分：①腦梗死或短暫性腦缺血發作，年齡≥75歲(每項2分)。②心力衰竭、年齡65～74歲、高血壓、糖尿病、女性(每項1分)。③評分為0分者，可抗血小板治療或不進行抗凝治療;評分為1分者，抗凝治療或抗血小板治療均可，但推薦抗凝治療;評分≥2分者推薦抗凝治療。評分越高血栓風險相應升高，根據評分分為5～9分組、3～4分組、2分組、1分組、0分組。

2 結果

2.1 中醫辨證結果 對133例房顫患者進行中醫辨證，結果水飲凌心52例，瘀阻心脈26例，心血不足30例，心陽不振12例，痰火擾心3例，陰虛火旺9例。

2.2 CHA2DS2-VASc評分不同分組中醫證型比較 CHA2DS2-VASc評分1～2分組心血不足證型20例，5～9分組水飲凌心證型25例，均明顯高于其他分值組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 不同中醫證型組心臟超聲指標比較 房顫中醫不同證型組心臟超聲指標見表2。

2.4 不同中醫證型組一般資料及合并癥分析 房顫中醫不同證型在性別、吸煙史、飲酒史、合并癥高血壓、合并癥甲亢等方面的資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)；年齡在房顫不同中醫證型中的分布差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。不同中醫證型組合并冠心病比例對比：瘀阻心脈組77%>水飲凌心組48%>心血不足組23%，差異有統計學意義(P<0.05)；不同中醫證型組合并心衰比例對比：水飲凌心組94%>心血不足組30%、水飲凌心組94%>瘀阻心脈組23%，差異有統計學意義(P<0.05)(由于痰火擾心、心陽不振及陰虛火旺證型較少故，不再與其他組做組間對比)，房顫不同中醫證型組臨床資料，見表3。

表1 CHA2DS2-VASc評分不同分組中醫證型分布圖(例)

表2 房顫中醫不同證型組心臟超聲指標比較

注：與水飲凌心組比較，*P<0.05；與EF正常低值0.54[4]比較，#P<0.05；與左房內徑正常高值55[5]比較，△P<0.05；與左室舒張末內徑正常高值38[5]比較，▽P<0.05。由于痰火擾心、心陽不振及陰虛火旺證型較少，故不再與其他組做組間對比，否則可能增大誤差

圖1 不同中醫證型年齡均值

3 討論

現代醫學關于房顫的發生機制并不十分明確，目前主要有局灶激動學說、自旋波理論、多波子假說、自主神經影響、碎裂電位等[6]。針對房顫的治療主要是控制心室率、轉復和維持竇性心律、預防血栓形成。現代醫學對于房顫轉律的治療包括射頻消融術及藥物轉律，其中射頻消融術后房顫復發率為23.5%～35%,藥物轉律復發率為66.7%[7-8]，房顫的治療面臨著復發率高、并發癥如心力衰竭、血栓形成脫落等發生率高、藥物不良反應大等問題。中醫藥治療心房纖顫具有療效好、不良反應少、毒性低等優點[9]，房顫的治療有待更多的中西醫結合研究以開拓治療新思路。

房顫血栓危險評分包括傳統的CHADS2及CHA2DS2-VASc評分，后者自2010年提出之后，廣泛應用于非瓣膜性房顫患者的卒中管理[10]，而與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASc評分具有更強的血栓栓塞高危、低危人群區分能力和更高的左房血栓預測能力[11]。

房顫在中醫學屬于“心悸”“怔忡”范疇，各代醫家對心悸的病因及辨證分型不同，管琳等[12]認為，老年人心房顫動分氣陰兩虛、陰虛陽亢、痰癖閉阻、心陽虛脫四個證型。陳子晶等[13]認為，中醫證候以氣陰兩虛為多數,其次為氣虛血瘀、痰瘀互結等證候;中醫證候相兼多數為三證相兼、四證相兼,單證的比例較少。汪云翔[14]認為，房顫患者以老年人瘀阻心脈、痰濁閉阻證型居多。有冠心病病史的房顫患者多為瘀阻心脈、痰濁閉阻型;有高血壓性心臟病的患者辨證多為瘀阻心脈、陰虛火旺型。本研究根據《中醫內科學》，選取房顫常見的6個中醫辨證分型：水飲凌心、瘀阻心脈、心血不足、心陽不振、痰火擾心、陰虛火旺，其中部分證型病例數較少，不再與其他組進行組間對比。

表3 房顫不同中醫證型組的臨床資料(例)

本研究123例房顫患者中水飲凌心證型多分布在5～9分組，表明房顫水飲凌心證型的患者血栓形成的風險較高，適當應用活血藥物可能改善房顫患者的預后，但還需要更多的循證醫學證據。房顫心血不足證型患者CHA2DS2-VASc評分為1～2分，結合現代醫學研究，需要安全的抗凝或抗血小板治療[3]。

本研究結果表明，心血不足證型房顫患者心臟超聲左心射血分數在正常范圍內,而水飲凌心證型房顫患者左心泵血功能低于上述兩個證型患者，可能存在左心射血分數的下降。水飲凌心證房顫患者左心房增大，而房顫瘀阻心脈證及心血不足證患者左心房內徑正常。房顫瘀阻心脈證及心血不足證患者未發生左室擴大，而房顫水飲凌心證患者左室舒張末大小低于上述其他兩個證型。水飲凌心證型的房顫患者往往發生心臟生理結構的改變。房顫合并心衰患者中醫辨證多為水飲凌心，房顫合并冠心病患者中醫辨證多為瘀阻心脈。房顫中醫辨證多為本虛標實證，以氣血陰陽虧虛為本，日久出現腎陽虛損，水飲上犯心肺，心悸、胸悶、夜間憋醒咳嗽咯痰、端坐呼氣等心衰癥狀；瘀血停阻胸中，陽微陰弦，出現胸痛，甚至胸痛徹背、口唇青紫等冠心病癥狀。

總之，房顫水飲凌心患者血栓形成風險較高，此類患者多合并心力衰竭，左心房發生擴大；房顫瘀阻心脈患者左心房內徑、左心室舒張末內徑正常，此類患者多合并冠心病；房顫心血不足證患者左心房內徑、左心室舒張末內徑、左心射血分數多正常。本研究只有133例，樣本量較小，因此在結論的推導方面可能存在不足，仍需開展更大樣本量多中心的臨床研究，以發現更好的研究房顫中醫辨證分型的客觀指標。

[1] Costantini M,Ranicri AT,Fachechi C,et al.Atrail fibrillation and heart failure complex relationship[J].G Ital Cardiol(Rome),2006,7(1):40-49.

[2] 周仲英，金實，李明富,等.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2007:130-132.

[3] Camm AJ,Kirchhof P,Lip GY,et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation.The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart J,2010,31(19):2369.

[4] 楊浣宜,智光.超聲心動圖規范檢測心臟功能與正常值[J].臨床超聲醫學雜志,2012,14(2):144-145.

[5] 楊浣宜,智光.超聲心動圖規范檢測心臟功能與正常值[J].臨床超聲醫學雜志,2012，14(1):69-72.

[6] 胡大一,劉彤,郭成軍.心房顫動的發生機制[J].中華心律失常學雜志,1999,3(3):234.

[7] 韓菲菲.CHA-2DS2-VASc評分與心房顫動導管消融術后復發的關系[D].大連醫科大學,2012:6-13.

[8] 許中.心房顫動的藥物治療與導管消融治療的比較研究[D].復旦大學,2014.

[9] 徐士釗.中醫藥治療房顫的新進展[J].中國中醫藥現代遠程教育,2016,14(1):148-149.

[10]Camm AJ,Lip GY,De Caterina R,et al.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation:an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J].Europace,2012,14(10):1385-1413.

[11]顧俊,賈鋒鵬,封盼攀.CHADS2與CHA2DS2-VASc評分對非瓣膜病房顫患者左房血栓的風險評估[J].南方醫科大學學報,2014,34(11):1601-1605.

[12]管琳,魏希進,邵華強.老年人心房纖顫例病因與證候分析[J].山東中醫藥大學學報,2002,26(1):40-41.

[13]陳子晶,胡元會,王師菡,等.200例冠心病房顫患者中醫證候特征分析[J].中華中醫藥雜志,2010,25(8):1314-1317.

[14]汪云翔.203例房顫患者中醫辨證相關因素分析[J].西部中醫藥,2012,25(12):61-62.