中國老年住院患者潛在不適當用藥現狀研究

侯凱旋，邢曉璇，閆素英

0 引言

隨著社會和經濟的發展，人口老齡化現狀日漸嚴峻，我國從2000年便進入老齡化社會，2013年我國老年人口已經突破2億大關。老年人常伴有多種疾病和多重用藥，由于器官功能的下降，導致藥動學和藥效學的改變，更容易發生藥物相互作用[1]和不良反應[2]，進而導致不良的健康結局，如藥物不良事件、住院次數的增加[3-4]以及醫療費用的增長[5]。已有文獻表明，潛在不適當用藥(Potentially appropriate medication，PIM)是老年人藥物不良事件的一個主要危險因素[6]。潛在不適當用藥是指藥物有效性尚未確立和/或藥物不良事件的風險超過預期的臨床獲益，同時缺少較安全的可替代藥物[7]。為了減少老年患者藥物不良事件的發生，提高其健康水平，識別潛在的不適當用藥是十分重要的環節。

為了預防潛在不適當用藥的發生，一些評價工具被開發出來，已有許多國家制定了相應的潛在不適當用藥目錄，如美國[7]、愛爾蘭[8]、法國[9]、德國[10]、加拿大[11]、韓國[12]、意大利[13]等。其中使用最廣泛的標準是Beers標準和STOPP/START標準[14]。我國也進行了許多相關的研究，其中大部分為針對門診或者住院患者進行的回顧性研究。為了保障老年住院患者用藥的合理性，本文全面綜述了在我國老年住院患者中進行的潛在不適當用藥的回顧性研究，了解我國老年住院患者潛在不適當用藥的現狀；歸納總結潛在不適當用藥發生的相關因素以及發生潛在不適當用藥的種類，為今后干預老年住院患者潛在不適當用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中文數據庫包括中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、中國知網、萬方數據庫和維普網，英文數據庫包括PubMed和Web of Science；檢索年限是數據庫建庫至2017年3月10日。中文檢索詞包括“老年”、“住院”和“不適當用藥”；英文檢索詞包括“aged/elderly/older adults”、“China/Chinese”和“inappropriate medication”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①回顧性研究；②人群為中國地區的老年住院患者；③使用一種PIM評價標準(Beers標準或STOPP/START標準)；④英文和中文文獻。排除標準：只關注一種不合理問題或只針對某種疾病老年患者的研究。

1.3 文獻篩選與數據提取 由2名評價員獨立地進行文獻的篩選與質量評價。如遇到分歧，則進行討論，或者交由第三方判定。納入研究的質量評價按照美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的11條評價標準進行評價，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答并賦分，“是”=1分，“否或不清楚”=0分，各條目總分越高說明文獻的質量越高，其中≥8分為高質量，6～7分為中等質量，≤5分為低質量。按照事先設計的表格進行數據提取，包括省份、作者、發表年份、樣本量、納入標準、評價工具、PIM的發生率及PIM相關的藥物，還包括納入人群的年齡、患病種類、服藥種類以及住院天數等。如果文獻進行PIM發生的相關因素分析，則收集相關的因素及其統計學分析結果。

1.4 統計學分析 使用STATA 12.0進行數據的統計分析，計算PIM的發生率及其95%置信區間(CI)。通過統計值I2和Q檢驗來評估納入研究間的異質性；若研究間具有較好的同質性，即I2<50%，且Q檢驗的P>0.05，采用固定效應模型進行合并分析；反之，則采用隨機效應模型進行合并分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻427篇(中文359篇，英文68篇)，查重排除108篇；閱讀其余319篇文獻的題目和摘要，根據納入排除標準排除288篇文獻，剩余31篇文獻(中文25篇，英文6篇)；通過閱讀全文，排除5篇，最終納入26篇相關文獻(中文22篇，英文4篇)，文獻檢索流程見圖1。這些研究涉及到了我國13個省或直轄市。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的相關信息及質量評價 納入文獻的相關信息及質量評價見表1，在26篇研究中，有20篇研究使用了Beers標準(18篇2012版，1篇2003版，1篇2015版)，2篇使用了2008版的STOPP/START標準，其余4篇聯合使用了Beers標準(2012版)和STOPP/START標準(2008版)。

表1 系統回顧納入文獻的相關信息

注：NA:未提及

2.3 PIM的發生率 根據納入的文獻分析，樣本量的范圍為83～7 793人，潛在不適當用藥的發生率范圍為13.3%～82.80%。在納入的26篇研究中，1篇文獻同時由3人使用同一標準進行評價，所以得出了3個PIM發生率[22]；還有1篇文獻將樣本分為65～79歲以及≥80歲2個組，所以得出了2個PIM發生率[37]。最終共有34個PIM的發生率數據。 對納入的文獻進行Meta分析，發現各研究間存在異質性(I2=99.8%；P<0.05)，所以采用隨機效應模型進行分析。得到PIM總體發生率為33.9%(95%CI：24.5%～43.2%)。

2.4 PIM發生的相關因素 納入的26篇文獻中有10篇進行了PIM發生相關因素的分析，文獻中涉及的相關因素包括性別、年齡、用藥種類、合并疾病種類、住院天數、付費方式、查爾森合并癥指數、職業和護理評分等。表2列出了2篇及以上文獻納入的一些相關因素，以及該因素與PIM發生的相關關系。年齡、用藥種類和疾病種類可能與PIM發生存在正相關，女性有可能更容易發生PIM問題。此外，納入的文獻中只針對于過度使用或錯誤使用的PIM問題進行相關因素分析，并未對處方遺漏發生的相關因素進行分析。

表2 潛在不適當用藥發生相關因素及相應的文獻數目

在處方遺漏方面，使用START標準篩查的文獻4篇，常見的遺漏情況為：有冠狀動脈粥樣硬化、腦血管或周圍血管疾病病史且竇性心律者未接受阿司匹林或氯吡格雷治療；有冠狀動脈、腦血管或周圍血管病病史且日常生活活動能夠獨立行動、預期壽命>5 年者未接受他汀類治療；2 型糖尿病未接受二甲雙胍治療；糖尿病患者如果同時存在1個或多個主要心血管風險因素(高血壓、高膽固醇血癥、吸煙史)未接受抗血小板治療和慢性房顫者未接受華法林抗凝治療。

3 討論

在該系統文獻綜述中，我們總結歸納了中國老年住院患者PIM的發生情況，共納入了26篇相關文獻，得到了34個PIM發生率，總體的PIM發生率為33.9%(95%CI：24.5%～43.2%)。本文主要納入了使用Beers標準和STOPP/START標準來評價老年住院患者PIM發生的現狀，因為這兩種標準是公認度比較高且使用比較廣泛的標準。

3.1 PIM的發生率 根據Tommelein等[40]和Aparasu等[41]的研究發現，歐洲和美國老年患者的平均PIM發生率分別為22.65%和23.5%，低于本研究得出的33.9%。但是由于使用不同的PIM檢測工具，不同的研究得出的結果之間存在很大的差異性，歐洲的PIM發生率為0～98%，我國老年住院患者PIM發生率為13.3%～82.8%。除工具不同外，研究的樣本量不同、研究的地區差異都可能對PIM的結果產生影響。總之，我國老年患者PIM的發生率較高，需要引起我們的足夠重視。

Beers標準早在1991年就被提出，而我國對老年住院患者PIM問題最早的研究發表在2010年，采用的是2003版的Beers標準，發現PIM發生率為23.47%；2016年關于老年住院患者PIM的研究有13篇，占全部納入研究的50%，而且大多使用的為Beers標準2012版。說明我國對于老年住院患者PIM問題的關注度逐漸提高，使用的PIM工具也逐漸更新。另一方面，2012年Beers相關的研究發現PIM發生率均高于23.47%，這可能與新版Beers標準加入了相應的新的內容有關。關于使用START標準進行處方遺漏的篩查，有4篇研究，發生率分別為10.3%、27%、29%和48.4%。老年患者應該使用而未使用的藥物也屬于不適當用藥的一種，基于現有的臨床證據，在患者的獲益大于風險時，我們應該給予患者積極的治療，促進患者的健康。

3.2 PIM發生的相關因素 許多文獻研究結果表明，高齡和多重用藥是PIM發生的重要的獨立危險因素[42-43]。然而，其他因素對于PIM的發生是否存在影響并不明確。本研究對于危險因素的評估，主要包括性別、年齡、用藥種類、合并疾病種類、住院天數、付費方式等，其中高齡、多重用藥與PIM發生存在明顯的正相關關系；疾病種類與住院天數也影響著PIM的發生；關于性別和付費方式對PIM的影響，可能需要進一步的研究。

處方遺漏的篩查方面，目前使用的工具主要為START標準，該標準是基于循證醫學的證據而建立的。通過START標準發現遺漏率較高的藥物主要為：抗血小板藥物、他汀類藥物及二甲雙胍。這3類藥物是心腦血管疾病二級預防中的重要藥物，如何使得老年患者更加合理地使用這些藥物，做好心血管疾病的二級預防工作，保障老年患者的健康，仍然是我們醫務人員需要努力的方向。

4 結論

本文獻綜述結果顯示，中國老年住院患者潛在不適當用藥的發生率仍然很高。此外，本文還回顧了PIM發生的相關危險因素以及PIM涉及的常見藥物種類。希望通過系統地回顧我國老年住院患者PIM現狀，引起醫務人員對于老年PIM的重視，并為臨床干預老年住院患者潛在不適當用藥提供數據支持。另外，本文納入文獻主要是回顧性研究，所以有回顧性研究的局限性和偏倚存在。為了更好地促進老年住院患者的健康，我們應該積極開展相應的前瞻性干預研究，全面保障老年患者用藥安全。

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