地塞米松用于椎管內麻醉后腰背痛的研究進展

劉曉娟，岳子勇

0 引言

椎管內麻醉是下肢、肛腸科、泌尿系、婦產科手術以及低位腹部手術最常用的麻醉方法，因其體表鎮痛確切，肌肉松弛良好，臨床費用低廉而被廣泛應用。但椎管內麻醉可能引起一系列并發癥：頭痛、急性腰背痛、惡心嘔吐、神經損傷、寒戰、皮膚瘙癢、尿潴留等，其中麻醉后腰背痛是引起患者不適的最常見并發癥[1]，近年來腰背痛發生率仍居高不下：約10%～29%[2-4]。椎管內麻醉后的腰背痛可能由多種因素導致，例如：麻醉時反復硬膜外穿刺、手術暴力操作、截石位、手術時間長等，一般多為短期和自限性的，但少數患者會轉化為慢性腰背痛，這將導致患者生活質量下降。地塞米松通過抑制創傷部位炎癥因子的釋放，減少痛覺介質的合成，在圍術期鎮痛方面發揮重要作用。本文就地塞米松用于椎管內麻醉后腰背痛的預防及治療的研究進展做總結分析，現綜述如下。

1 椎管內麻醉后腰背痛病因

椎管內麻醉導致的腰背痛是一種柔和的、局限性的疼痛，并且持續僅幾天時間。Hakim等[5]研究表明，腰背痛的發展有幾個獨立危險因素：截石位、硬膜外穿刺次數、體重指數及手術時間。椎管內麻醉導致的腰背疼痛的機制是多因素的。有研究表明，椎管內麻醉后腰背痛與韌帶筋膜或骨骼的局部出血、脊柱的制動、麻醉后椎旁肌肉的松弛、正常脊柱彎曲變平、腰骶部韌帶和關節腔的拉伸和變形有關[6]。此外，局部組織的損傷會引起局部的疼痛、組織水腫以及炎性介質、趨化因子、P物質、血管活性腸肽的釋放，進而引起疼痛[7]。機械性損傷還可促進外周感覺神經對局部疼痛信號敏感化，同時促進脊髓中樞神經系統磷脂酶A2和環加氧酶-2的生成，進而促進前列腺素的合成，引發脊髓中樞敏感化，放大外周損傷引起的疼痛信號[8],另外，這種急性穿刺導致的生理應激會導致TNF-α、IL-1和IL-8的釋放，炎性介質又可促進外周痛覺過敏介質的釋放，從而引發腰背疼痛[9-10]。

2 地塞米松的作用機制

地塞米松具有強大的抗炎、抗過敏、抗休克等作用，能夠有效減輕炎癥早期滲出、水腫和局部毛細血管擴張[11],作用時間可持續36～54 h。首先，地塞米松能調節組織血管對兒茶酚胺、5-羥色胺、腦啡肽、血管活性肽的敏感性，并能抑制創傷炎癥部位環氧化酶的活性，增加腦啡肽的合成及釋放，抑制脂質遞質白三烯、前列腺素、血小板釋放因子等致痛物質的合成與釋放，使疼痛刺激傳入途徑被阻斷，減弱局部創傷部位的疼痛刺激傳導而發揮鎮痛作用[12]。其次，地塞米松還可抑制花生四烯酸及其代謝產物的合成，進而減少痛覺相關物質P物質和血管活性腸肽的合成而發揮鎮痛作用[13]。地塞米松硬膜外應用可通過局部吸收作用于脊髓中樞發揮鎮痛作用。當應用地塞米松進行局部浸潤時，它可直接抑制局部炎癥水腫，同時起到直接保護黏膜作用，通過抑制促炎癥因子和細胞因子的釋放，導致外周痛覺過敏狀態被抑制而減輕疼痛[14]。

3 地塞米松給藥途徑

3.1 硬膜外注射給藥 早期階段大量臨床實驗證實，激素類藥物硬膜外用藥對椎管內麻醉后腰背痛有很好的預防及治療效果。Wang等[15]對100例非產科手術患者進行觀察發現，硬膜外應用利多卡因術后3 d，腰背痛的發生率為22.8%、17.4%、9.2%，而應用地塞米松則分別為7.4%、5.6%、2.8%，腰背痛的發生率明顯低于利多卡因組，同時，還可減輕腰背痛的程度以及縮短腰背痛持續的時間。另外，地塞米松復合非甾體類抗炎藥，能進一步降低腰背痛的發生率，李和等[16]聯合應用氯諾昔康(8 mg)與地塞米松(5 mg)，觀察二者對椎管內麻醉后腰背痛發生率的影響。該研究顯示，與對照組(36.67%)相比，術后24 h靜注及肌注氯諾昔康組腰背痛明顯減輕(18.33%)，而聯合硬膜外注射地塞米松組腰背痛的發生率進一步降低(9.17%)，表明氯諾昔康聯合地塞米松可有效緩解腰背疼痛。氯諾昔康對術后急性疼痛有良好的鎮痛作用，但其半衰期較短，反復應用會導致藥物不良反應的增加，而地塞米松局部應用吸收緩慢且半衰期長，從而有效延長了鎮痛時間，二者聯合應用可以改善患者術后舒適度，有利于患者術后恢復。

3.2 局部浸潤給藥 Muslu等[3]研究發現，局部浸潤非甾體類抗炎藥可有效減輕椎管內麻醉后腰背痛。地塞米松具有強大的抗炎作用，因此，地塞米松局部浸潤對椎管內麻醉后腰背痛也能起到良好的預防治療作用。研究表明，地塞米松局部浸潤，可抑制局部創傷炎癥及炎性因子釋放超過36 h，同時,局麻藥輔以地塞米松，也可有效延長麻醉持續時間[17]，因此,地塞米松可顯著降低術后3 d的急性腰背痛的發生率。Gao等[13]對局部應用地塞米松的研究也得出了肯定效果。研究納入160例婦科手術患者，分為利多卡因組、利多卡因+地塞米松(5 mg)組。評估了術后第1、2、3天及第1、2、3個月的腰背疼痛情況。結果顯示，地塞米松組急、慢性腰背痛的發生率及疼痛程度明顯低于利多卡因組，并且術前沒有急性腰背痛的患者術后慢性疼痛在所有監測點腰背痛發生率也明顯降低。研究表明，預防性局部應用地塞米松，可降低急慢性腰背痛的發生率，同時明顯減少術中及術后鎮痛藥用量。分娩鎮痛多采用硬膜外麻醉，而分娩鎮痛后腰背痛發生率高達50%～80%[3,18]，因此,預防分娩鎮痛后腰背痛具有重要意義。曾思等[19]以200例初產婦作為研究對象，評價地塞米松(5 mg)局部注射對硬膜外分娩鎮痛后腰背痛的預防效果。當患者出現規律宮縮，宮口開約3 cm時，行分娩鎮痛,常規行硬膜外穿刺，記錄分娩鎮痛后72 h內腰背痛的發生情況。72 h后腰背痛發生率：利多卡因組為76%、地塞米松組為18%。研究結果表明，地塞米松局部注射可降低硬膜外麻醉后分娩鎮痛后腰背痛的發生率，并減輕腰背痛的疼痛程度。這可能是因為局部注射地塞米松和局麻藥，可保持注射部位較高的藥物濃度，具有止痛抗炎作用，從而減少因硬膜外穿刺導致的腰背痛的發生。此外，任毅等[20]的研究還發現，局部浸潤效果優于硬膜外腔注射，因為局部浸潤能直接作用于受損傷組織，抑制炎癥因子及疼痛介質的釋放，可從根本上減輕機械性損傷造成的炎癥反應，從而更加有效地抑制了椎管內麻醉后腰背痛。

3.3 硬膜外+局部浸潤給藥 為了達到更好的治療效果及減少相應并發癥的發生，目前已有臨床治療將兩種不同的給藥途徑聯合應用。熊允傳等[21]將地塞米松兩種不同的給藥途徑聯合應用，觀察椎管內麻醉后腰背痛的治療效果。該研究將600例擬行硬膜外麻醉的患者隨機分為A、B、C、D組，A組：利多卡因+生理鹽水；B組：利多卡因+地塞米松(5 mg)；C組：局部浸潤同A+地塞米松(硬膜外)；D組：局部浸潤同B+地塞米松(硬膜外)，統計分析后發現，四組腰背痛的發生率分別為28.6%、16.0%、18.0%、2.7%，D組發生率較其余三組顯著降低(P<0.01)，B組、C組亦較A組下降(P<0.01)。結果表明，地塞米松在硬膜外麻醉穿刺和置管路徑的1個或2個部位給藥，能明顯降低腰背痛的發生率，減輕疼痛程度。但目前兩種途徑聯合應用的臨床研究較少，仍需進一步探索。

4 椎管內應用地塞米松的給藥劑量

目前，地塞米松大部分實驗所用劑量多限于4～10 mg。動物實驗中發現，地塞米松硬膜外注射對Ⅱ相疼痛的應答具有劑量依賴性(從30 μg到100 μg和300 μg)，300 μg地塞米松能夠減輕外周炎性組織的損傷，減少痛覺過敏物質，進而起到鎮痛作用[22]。大量臨床研究選擇地塞米松5 mg應用于椎管內麻醉后腰背痛的預防與治療，并取得了良好的鎮痛效果[13,15,17,19-21]。此外，Hefni等[23]比較了地塞米松4 mg、6 mg、8 mg以及無地塞米松組復合0.25%布比卡因硬膜外給藥對圍術期鎮痛藥的消耗量、術后并發癥以及血糖水平的影響，發現圍術期8 mg組鎮痛藥(術中：芬太尼，術后：哌替啶)的消耗量顯著減少，并且8 mg組術后首次追加鎮痛藥物的時間較對照組延長了5.5倍，4 mg、6 mg組時間較對照組延長了1.5倍。實驗組術后24 h惡心嘔吐的發生率較對照組減少，術后4 mg組血糖水平無明顯變化，同時，各組并沒有出現傷口感染及傷口愈合延遲等并發癥。Hong等[24]通過對比5 mg、10 mg地塞米松復合0.375%羅哌卡因硬膜外注射對圍術期術后鎮痛及并發癥的影響，發現10 mg地塞米松可以達到滿意的鎮痛效果，同時可顯著減少術后阿片類藥物的消耗量，認為10 mg地塞米松在硬膜外麻醉鎮痛方面更為有效。因此,關于地塞米松硬膜外最適劑量問題的研究有待進一步探討。

5 地塞米松的安全性

地塞米松椎管內給藥的安全性已在臨床應用中得到肯定，未發現嚴重不良反應報道[25]。陳裕光等[26]也認為,硬膜外腔注射皮質激素對椎管內組織的超微結構以及神經傳導無明顯影響。但糖皮質激素種類眾多，選擇何種糖皮質激素安全應用于椎管內麻醉至關重要。Derby等[27]發現，顆粒皮質類固醇誤入椎體或椎間孔，會導致腦和脊髓的栓塞梗死，且顆粒大小與梗死幾率直接相關。研究者對比地塞米松磷酸鈉、曲安奈德、倍他米松、甲基強的松龍4種制劑的顆粒大小發現，地塞米松磷酸鈉注射液的顆粒直徑最小(平均為紅細胞直徑的1/10～1/5)，密度最低，聚集傾向最小，因此，地塞米松可顯著降低栓塞的風險，較其他糖皮質激素更能安全地應用于椎管內麻醉。Ahadian等[28]將3種劑量地塞米松(4 mg、8 mg、12 mg)注入硬膜外間隙，結果各劑量組均未出現不良反應，也證明了地塞米松椎管內應用的安全性。雖有大量研究已經證明地塞米松可安全應用于椎管內麻醉，但仍有不良反應的報道。El等[29]報道了1例將10 mg地塞米松注入到硬膜外1 min后，患者出現嚴重的皮膚瘙癢和燒灼感，并很快從腹股溝區傳至全身，但此反應于1 min后完全緩解，隨訪至患者出院，患者再無其他不良反應出現。

目前研究資料表明，無論是院內或出院后3、6個月的隨訪中，椎管內應用地塞米松沒有引起嚴重不良反應。應用地塞米松患者術后也沒有出現血糖水平升高、術后傷口不愈合以及傷口感染等不良反應，而術后瘙癢的癥狀偶有發生，但很快自行緩解。

6 結語

總之，地塞米松是治療效果明顯、操作簡潔、費用低廉、臨床應用最廣泛的一種治療椎管內麻醉后腰背痛的方式，它可通過局部浸潤給藥或硬膜外給藥減輕椎管內麻醉后腰背痛，延長麻醉鎮痛時間，減少術中及術后阿片類藥物的消耗量，改善術后鎮痛效果，同時減輕相關并發癥的發生，因而得到許多臨床工作者的認可，在預防和治療椎管內麻醉后腰背疼痛方面具有廣泛的應用前景。然而腰背部疼痛的具體機制及地塞米松能否通過靜脈給藥起到治療椎管內麻醉后腰背痛的作用效果尚不清楚，需要更多的前瞻性研究探討。

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