術(shù)前下肢神經(jīng)阻滯對(duì)老年全膝置換術(shù)后認(rèn)知的影響*

權(quán)安京，李樹鋒

（1.河南省焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454000；2.山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南250014）

老年患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生劇烈疼痛，加之全身麻醉（以下簡(jiǎn)稱全麻）藥物使用及手術(shù)創(chuàng)傷刺激，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大為增加，不利于預(yù)后[1]。椎管內(nèi)麻醉的方式可阻斷傷害性刺激對(duì)中樞的影響以減少POCD的發(fā)生，但易影響血流動(dòng)力學(xué)[2]。隨著外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的進(jìn)展，下肢神經(jīng)阻滯被應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但多采取術(shù)后股神經(jīng)阻滯的方式[3]。本研究擬將術(shù)前下肢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，探討其對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月-2015年2月于本院擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者117例。其中，男性33例，女性84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，均為首次行關(guān)節(jié)置換術(shù)，簡(jiǎn)易智力狀況檢查法（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分＞24分；排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲者、言語和聽力功能障礙者、精神系統(tǒng)疾病和具有精神病史者、糖尿病及急慢性疼痛者。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為全麻對(duì)照組（n=38）、術(shù)前阻滯組（n=39）和術(shù)后阻滯組（n=40），各組均無剔除病例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者入室后均常規(guī)行血壓、心電圖、心率、動(dòng)脈氧分壓及腦電圖雙頻指數(shù)（bispectral idex，BIS）監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，將上肢靜脈通路開放。術(shù)前阻滯組患者在麻醉誘導(dǎo)前即刻，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行單次股神經(jīng)阻滯，將0.375%羅哌卡因（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103553，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）20 ml注射于股神經(jīng)鞘內(nèi)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、芬太尼3μg/kg及順阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg靜脈注射，行氣管插管機(jī)械通氣，心動(dòng)過速8～10 ml/kg，呼吸頻率11～13次/分，呼吸比2∶1，呼氣末二氧化碳維持在30～40 mmHg。麻醉維持：瑞芬太尼0.05～0.15μg/（kg·min）和丙泊酚4～8 mg/（kg·h），順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.10～0.15 mg/kg間斷靜脈注射，調(diào)整丙泊酚輸注速率，使BIS維持在45～55，根據(jù)患者血壓及心率變化對(duì)瑞芬太尼輸注速率進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)使用血管活性藥物使血壓和心率保持平穩(wěn)，基礎(chǔ)值變化幅度＜±20%。術(shù)后阻滯組患者在術(shù)畢即刻，于超聲引導(dǎo)下行單次股神經(jīng)阻滯，方法同術(shù)前阻滯組。

術(shù)畢時(shí)停止瑞芬太尼和丙泊酚輸注，連接鎮(zhèn)痛泵行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），藥物配方：用生理鹽水將100μg舒芬太尼稀釋至100 ml，濃度1μg/ml，背景速率2 ml/h，鎖定時(shí)間15min，持續(xù)輸注至術(shù)后2 d，使視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）維持在＜3分。若VAS≥3分，則用50 mg氟比洛芬酯靜脈注射鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。待患者恢復(fù)自主呼吸，潮氣量＞6 ml/kg時(shí)，將氣管導(dǎo)管去除，待生命體征平穩(wěn)后送麻醉恢復(fù)室進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前（T0）和術(shù)后 6 h（T1）、12 h（T2）、1 d（T3）、3 d（T4）及 7 d（T5）抽取靜脈血 6 ml，離心后，用ELISA法檢測(cè)血清S100β蛋白水平，分別于T0～T5時(shí)，由同一名不知患者分組情況的研究者對(duì)患者行MMSE評(píng)分。記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等手術(shù)一般情況，記錄全麻藥物用量及氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況。記錄術(shù)后皮膚、胃腸道、呼吸及神經(jīng)穿刺相關(guān)損傷不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，不同時(shí)點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.025，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較

3組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組患者麻醉藥物用量及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況比較

3組患者瑞芬太尼用量、丙泊酚用量及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前阻滯組患者瑞芬太尼和丙泊酚用量均少于術(shù)后阻滯組和全麻對(duì)照組，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均低于術(shù)后阻滯組和全麻對(duì)照組。見表2。

2.3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)血清S100β蛋白水平比較

3組患者T0～T5的血清S100β蛋白水平比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)間的血清S100β蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.834，P=0.000）；②3組血清S100β蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=114.382，P=0.000），術(shù)前阻滯組與術(shù)后阻滯組和全麻對(duì)照組相比，血清S100β蛋白水平較低，對(duì)血清S100β蛋白水平影響較??；③3組的血清S100β蛋白水平變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.183，P=0.000）。見表3和圖1。

2.4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

3組患者T0～T5的MMSE評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)間的MMSE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.395，P=0.000）；②3組MMSE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=76.291，P=0.000），術(shù)前阻滯組與術(shù)后阻滯組和全麻對(duì)照組相比，MMSE評(píng)分較高，對(duì)MMSE評(píng)分影響較??；③3組的MMSE評(píng)分變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.672，P=0.000）。見表4和圖2。

表1 3組患者一般情況比較

表2 3組患者麻醉藥物用量及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況比較

2.5 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較

3組患者術(shù)后均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留及股神經(jīng)穿刺相關(guān)損傷。術(shù)前阻滯組患者出現(xiàn)頭暈6例，惡心嘔吐6例；術(shù)后阻滯組患者出現(xiàn)頭暈9例，惡心嘔吐10例；全麻對(duì)照組患者出現(xiàn)頭暈8例，惡心嘔吐14例。3組患者術(shù)后頭暈和惡心嘔吐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白水平比較 （μg/L，±s）

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白水平比較 （μg/L，±s）

術(shù)前阻滯組（n =39） 0.11±0.05 0.86±0.18 1.32±0.28 1.08±0.23 0.74±0.19 0.25±0.15術(shù)后阻滯組（n =40） 0.09±0.03 1.02±0.21 1.41±0.37 1.21±0.29 0.91±0.27 0.44±0.18

表4 3組患者不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 （分，±s）

表4 3組患者不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 （分，±s）

術(shù)前阻滯組（n =39） 29.2±1.5 25.2±1.3 26.8±1.9 26.4±1.5 28.9±1.6術(shù)后阻滯組（n =40） 28.8±1.2 23.4±1.5 25.7±1.4 24.3±1.2 28.4±1.4

圖1 3組血清S100β蛋白水平不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)

圖2 3組MMSE評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)

3 討論

POCD作為老年全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，研究表明，全麻藥物、術(shù)前腦功能狀態(tài)和術(shù)中出血量均是老年全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素[4]。本研究為探討術(shù)前下肢神經(jīng)阻滯對(duì)全麻下老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知的影響，采用隨機(jī)分組的方法，3組患者在性別、年齡、BMI、ASA、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較無差異（P＞0.05），盡量排除了其他因素對(duì)研究結(jié)果的影響。在嚴(yán)格控制一次注射劑量情況下，將0.2%～0.5%的羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，但持續(xù)時(shí)間一般在≤24 h[5]。分別將0.375%的羅哌卡因于術(shù)前或術(shù)后20 ml單次注射，同時(shí)，采取超聲引導(dǎo)下實(shí)施股神經(jīng)阻滯，進(jìn)一步提高了穿刺準(zhǔn)確性，減少了損傷神經(jīng)的幾率[6]。

本研究中，術(shù)前阻滯組患者瑞芬太尼用量和丙泊酚用量均少于術(shù)后阻滯組和全麻對(duì)照組，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均低于術(shù)后阻滯組和全麻對(duì)照組，術(shù)前阻滯組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均低于全麻對(duì)照組和術(shù)后阻滯組，說明利用哌羅卡因行術(shù)前阻滯可減少術(shù)中麻醉藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求量，且可減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，提示術(shù)前股神經(jīng)阻滯的方法可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，與黃奕等研究結(jié)論相同[7]。S100β蛋白作為一種鈣結(jié)合蛋白，主要在腦星形膠質(zhì)細(xì)胞中存在，其在血液中水平升高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞受損傷的敏感且特異性指標(biāo)，可作為全麻手術(shù)時(shí)患者腦損傷的可靠指標(biāo)[8-9]。本研究中，3組患者T1～T5時(shí)血清S100β蛋白水平均較T0時(shí)升高，說明老年全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)對(duì)患者腦組織產(chǎn)生損傷作用。與此同時(shí)，術(shù)前阻滯組和術(shù)后阻滯組患者T1～T5時(shí)血清S100β蛋白水平均低于全麻對(duì)照組，且術(shù)前阻滯組患者T1～T5時(shí)血清S100β蛋白水平均低于術(shù)后阻滯組，說明術(shù)前股神經(jīng)阻滯可減少全麻手術(shù)對(duì)患者腦組織的損傷作用。分析原因，可能與術(shù)前應(yīng)用羅哌卡因可阻滯術(shù)中傷害性刺激傳入中樞，抑制了中樞敏感，減少了對(duì)腦組織的有害刺激有關(guān)[10]。本研究中，術(shù)前阻滯組和術(shù)后阻滯組T1～T4時(shí)MMSE評(píng)分均高于全麻對(duì)照組，且術(shù)前阻滯組患者T1～T4時(shí)MMSE評(píng)分均高于術(shù)后阻滯組，說明術(shù)前阻滯可減少對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，可能與術(shù)前阻滯抑制術(shù)中刺激對(duì)中樞的傷害性刺激有關(guān)[11]。

綜上所述，術(shù)前下肢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全麻下老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，可改善患者術(shù)后早期認(rèn)知功能。

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