基于結構方程模型的晚期癌癥患者照料者疲勞感影響因素分析*

胡勃，李夢倩，劉蘭芳，吳磊

（1.南昌大學第一附屬醫院 心身科，江西 南昌 330006；2.江西衛生職業技術學院 外護教研室，江西 南昌 330201；3.南昌大學公共衛生學院 流行病學教研室，江西 南昌 330006）

近年來，醫療技術不斷發展，癌癥患者的生存期逐年延長，隨著癌癥發病率的逐年上升，癌癥患者照料者人群也在逐年增加[1]。有研究證實，癌癥持久、嚴重地影響了家庭照料者的身心健康[2]。晚期癌癥患者病情嚴重、復雜，其照料者照顧工作繁重，同時照料者還面臨著即將失去親人之痛，往往身心俱疲[3]。但疲勞對身心健康損害具隱匿性，往往被人們所忽視[4]。持續的、長期的及缺乏有效應對的疲勞勢必使照料者積勞成疾，甚至猝死[5]。有學者提出，照料者的身心健康直接影響了癌癥患者的生存質量及疾病的治療[6]。以往研究照料者需求、負擔及生活質量較多，有關照料者疲勞的研究較少，尤其是晚期住院癌癥患者照料者[7-13]。因此，本次研究通過對晚期住院癌癥患者照料者疲勞感影響因素進行路徑分析，旨在為醫護人員開展照料者護理指導提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2015年12月于江西省南昌大學第一附屬醫院治療的70例晚期住院癌癥患者，以患者的照料者為研究對象進行問卷調查。調查對象獨立填寫，回收有效問卷65份，回收率92.86%。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查表

包括年齡、性別、文化水平、職業、婚姻狀況、照顧時間、其他共同照顧人數、與被照料者關系及是否與被照料者同住等。

1.2.2 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）SAS共20個條目，主要統計指標為總分。各個條目得分合計后，再乘以1.25取其整數部分，得標準分。分值越高，越焦慮。其中標準總分＜50分為正常；50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮[14]。

1.2.3 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）SDS共4個維度：①精神性情感癥狀；②軀體性障礙；③精神運動性障礙；④心理障礙。20個條目，每一個條目均按1～4級評分。其中有10項是正性詞，反序計分，10項為負性詞，正序計分。抑郁嚴重程度指數=各條目累計得分/80，指數范圍為0.25～1.0分。指數分值越高，抑郁嚴重程度越高。其中，指數＜0.50分為無抑郁；0.50～0.59分為輕微/輕度抑郁；0.60～0.69分為中/高度抑郁；＞0.70分為重度抑郁[15]。

1.2.4 照料者壓力量表（caregiver burden inventory，CBI）CBI是評定照料者壓力程度的量表，5個維度：時間依賴性負擔、發展受限性負擔、身體性負擔、社交性負擔及情感性負擔，共24個條目。每個條目按照壓力的輕重評為0～4分，總分0～96分，得分越高說明照料者的壓力越[16]。

1.2.5 疲勞評定量表（fatigue assess ment instrument，FAI）FAI是由美國JOSOPH等研究并形成的29條目的量表，主要用于評價疲勞特征及如何區分正常的疲勞和疾病相關疲勞。該量表包括4個亞量表（因子），按1～7級評分。因子1：疲勞嚴重程度量表；因子2：環境特異性疲勞量表，用以評定疲勞對特異性環境（熱、冷及應激等）的敏感性；因子3：疲勞影響量表，用以測量疲勞導致的后果，如缺乏耐心，無法集中注意力；因子4：對休息、睡眠的反應量表，用以測定疲勞對休息、睡眠的反應。4個因子均將各條目分值相加，然后分別取其算術平均值，即各因子得分。按因子得分將疲勞分為4個等級：得分＜4分為無疲勞、4≤得分＜5為輕度疲勞、5≤得分＜6為中度疲勞、得分≥6為重度疲勞[17]。

1.3 統計學方法

原始數據經核查后，錄入Excel 2003，數據分析采用SPSS 17.0和SPSS Amos 17.0統計軟件。計數資料以率表示；計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，各變量間相關關系采用Pearson相關分析。應用結構方程模型分析變量間路徑關系，以獲得各路系數及模型擬合指標。采用bootstrapping技術驗證中介效果，隨機抽取樣本2 000個，模型擬合后計算平均通徑系數、標準誤和95%置信區間等，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 照料者一般情況

本次總共調查了65例照料者，回收率92.86%。其中，年齡＞30歲的照料者僅占12.3%；男性占47.7%，女性占52.3%；大多數（86.2%）照料者文化水平為高中及以下；人均月收入主要集中在420～2 000元（81.5%）；超過一半的照料者照顧時間＞1年；其他共同照料者人數為1或2個的占大多數（66.1%）；與患者的關系為配偶的占63.1%；90.8%的照料者與患者同住。見表1。

2.2 照料者疲勞、壓力、焦慮及抑郁水平情況

本次研究對象的疲勞平均得分4.79，76.9%的照料者為輕度及以上。其中因子1的平均得分為4.31，以輕、中度疲勞為主（63.1%）；因子2平均得分4.64，輕中、度疲勞的占1.5%；因子3的平均得分4.75，69.2%的照料者有輕度及以上疲勞；因子4的平均得分5.45，89.2%的照料者疲勞程度為輕度及以上。抑郁程度為輕度及以上的照料者占76.9%，焦慮程度為輕度及以上占56.9%，壓力平均得分48.15。見表2。

2.3 照料者疲勞影響的單因素分析

因子1在年齡、文化水平、與被照料者關系及醫療費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中配偶的平均得分較兒女或其他高，有醫療保險比政府資助及其它的平均得分高。因子2在其他共同照料者人數、醫療費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。因子3在年齡、其他共同照料者人數比較，差異有統計學差異（P＜0.05）。因子4在其他共同照料者人數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 照料者一般情況

2.4 照料者疲勞、壓力、抑郁及焦慮間相關分析

本次研究對象疲勞各因子均與抑郁和壓力呈正相關（P＜0.05）；疲勞因子1～3均與焦慮呈正相關（P＜0.05）。抑郁、焦慮與壓力均呈正相關（P＜0.05）。見表4。

2.5 照料者疲勞影響因素的路徑分析

在單因素分析和相關分析的基礎上，利用通徑分析驗證年齡、文化水平、醫療費用、與被照料者關系、其他共同照料者人數、焦慮、抑郁及壓力對疲勞的影響及作用機制，設計初始路徑圖。結果：①與被照料者關系與焦慮比較，差異有統計學意義（P=0.001），焦慮與壓力比較，差異有統計學意義（P=0.030），壓力與疲勞比較，差異有統計學意義（P=0.000）；②抑郁與壓力比較，差異有統計學意義（P=0.037），壓力與疲勞比較，差異有統計學意義（P=0.000）；③其它共同照料者人數與疲勞比較，差異有統計學意義（P=0.039）。采用Maximum likelihood法對假設模型進行調試、估計并檢驗，最后形成以抑郁、其他共同照料者人數和與被照料者關系為自變量，焦慮、壓力為中介變量共同作用于疲勞的結構方程模型。結果顯示，χ2/df=1.283、GFI＝ 0.916、IFI=0.972，CFI=0.971，RMSEA=0.066，此模型的擬合度良好，表明該模型可接受。見圖1、2。

2.5.1 中介效應分析疲勞因子1～4載荷均＜0.6，因子間比較，差異有統計學意義（均P=0.000）。同時，焦慮對壓力有直接影響（b=0.30，P=0.043），壓力對疲勞有直接影響（b=0.45，P=0.000），抑郁對壓力有直接影響（b=0.26，P=0.041），抑郁對疲勞有直接影響（b=0.39，P=0.009），其他共同照料者人數對壓力有直接影響（b=-0.18，P=0.040），人數對疲勞有直接影響（b=-0.21，P=0.046）。見圖 2。

2.5.2 中介效應檢驗根據中介模型，可初步判斷其他共同照料者人數、焦慮和抑郁對疲勞影響的中介作用存在，但效應是否有統計學意義需進一步驗證。本文采用目前驗證中介效應較為理想的bootstrapping技術，隨機抽取樣本2000個，模型擬合后計算平均通徑系數、標準誤和95%置信區間等。

照料者的壓力在焦慮與疲勞間有中介作用（P＜0.05）；壓力在抑郁與疲勞間存在中介作用（P＜0.05）；壓力在其他共同照料者人數與疲勞間存在中介作用（P＜0.05）。本研究對象焦慮完全通過壓力對疲勞產生影響（貢獻率100%）；壓力在抑郁與疲勞間起到部分中介作用，貢獻率為（0.912／4.006）×100%=22.8%；壓力在其他共同照料者人數與疲勞間起部分中介作用，貢獻率為（-0.079／-0.284）×100%=27.8%。見表5。

表2 照料者的疲勞、壓力、焦慮及抑郁水平

表3 照料者疲勞影響的單因素分析 （±s）

表3 照料者疲勞影響的單因素分析 （±s）

＜30歲 3.04±1.20 4.14±1.02 3.50±1.59 4.81±1.51 31～ 49歲 4.30±0.96 4.81±1.01 5.20±1.52 5.45±1.95 50～ 59歲 4.78±1.46 4.89±1.28 5.07±1.49 5.59±1.57≥ 60 歲 4.43±1.02 4.43±1.32 4.47±1.30 5.61±1.35 F值 4.212 1.067 3.135 0.499

續表3

續表3

表4 照料者疲勞、壓力、抑郁及焦慮的相關分析

圖1 初始路徑模型

圖2 壓力在其他共同照料者人數、焦慮、抑郁與疲勞間的中介模型

表5 照料者焦慮、抑郁和其他共同照料者人數對疲勞影響的中介效應檢驗

3 討論

3.1 照料者疲勞水平

患者照料者疲勞引起的健康問題越來越受學術界關注[4]。本次調查對象疲勞的發生率為76.9%，以輕、中度疲勞為主。楊芷等[5]證明癌癥患者照料者疲勞以中重度為主，說明癌癥患者照料者普遍存在疲勞問題。然而其研究對象的疲勞程度較嚴重，可能原因是楊芷等的研究對象是居家臨終癌癥患者的照料者，其照料者已經經過了較長時間的照顧，且隨時面臨失去親人之痛，已經心力交瘁，處于崩潰邊緣，疲勞程度則更加嚴重[5]。

其中，因子1的平均得分為4.31分，患者照料者普遍處于輕、中度疲勞狀態。年齡越大，疲勞程度越嚴重，可能是因為年齡越大，照料者體力越差，越容易疲勞。另外，文化水平較高者，疲勞程度越低。這可能由于大多數文化水平高者為年輕人，體力較好，因此較不容易疲勞。并且配偶的疲勞程度比兒女或其他的嚴重，可能原因是配偶對患者的照顧更為周到、細心，且年齡也較大，因此更容易疲勞，這與周婷婷的研究一致[17]。因子2平均得為4.62，共同照料者人數越多，精神緊張等敏感性越低。這可能原因為共同照顧的人數越多，可共同分享體力和精神上的負擔，照料者的疲勞感則會較輕；相比自費、政府資助或其它，有醫療保險的精神緊張等敏感性越高，可能原因為醫療保險報銷程序較繁雜，加重了照料者的疲勞感。因子4的得分最高，52.3%的照料者通過休息、睡眠可以較大程度減輕疲勞。說明無論何種情況，充分的休息、睡眠均起到緩解疲勞的作用，且共同照料者越少，休息、睡眠的作用越大，正如CHOI等[18]指出適當的睡眠、休息緩解了照料者疲勞感，促進其身心健康，另外，FLETCHER等[19]也證明了失眠者更加容易疲勞，或疲勞程度更加嚴重。

3.2 焦慮、抑郁、其他共同照料者人數、壓力對疲勞的影響

有研究證實，睡眠障礙、無法集中精力和抑郁是非專業照料者（家屬）最常報告的癥狀[20]。本次研究結果顯示，調查對象焦慮和抑郁的發生率分別為56.9%、76.9%。焦慮通過影響睡眠質量，進而影響疲勞程度[17]。MOSS等[21]證明照料者的抑郁癥狀越嚴重，疲勞程度越嚴重。這與本研究一致，結構方程模型顯示，照料者抑郁對疲勞有直接作用。可能原因是抑郁者對待外界應激事件比較悲觀，容易給自身施加壓力，睡眠質量較差，容易疲勞。照料者焦慮、抑郁和負擔間存在正相關關系[11]。本研究也證明，焦慮、抑郁和負擔又與疲勞間存在正相關。

路徑分析顯示，照料者焦慮程度越高，壓力越大；壓力越大，疲勞程度越嚴重，壓力在焦慮與疲勞間存在完全中介作用。另外，抑郁程度越重，壓力越大；壓力越大，疲勞感越嚴重，這與杜曉的研究一致，并且壓力在抑郁與疲勞間存在部分中介作用[22]。說明應重點關注和護理照料者焦慮、抑郁情緒，可有效緩解其壓力，并可緩解其疲勞程度。另外，照料者的焦慮等不穩定情緒也可能是引起醫患關系緊張的原因之一。因此，在積極治療患者的同時，也應重視對其家屬身心健康的護理，促進醫患關系和諧，遵循優質護理理念。

此外，其他共同照料者人數影響其壓力；照料者人數越多，疲勞感越輕，這與之前的研究一致，說明共同照料者并且協助的人數越多，可減輕疲勞感[5]。本研究還得出壓力在人數與疲勞間存在部分中介作用。說明照料者疲勞可能是其心理壓力及身體壓力過重的直接表現，分享、交流是釋放壓力的良好途徑[23]。因此，有條件的情況下，可多人依次輪流照顧，給照料者適當的時間休息以緩解疲勞；無共同照料者時，醫護人員應多與照料者溝通、交流以緩解其心理壓力。許多學者均提出，溝通是構建良好醫患關系的橋梁[24]。

綜上所述，晚期住院癌癥患者照料者疲勞的發生率較高，焦慮、抑郁及其他共同照料者人數均是疲勞的影響因素，其中，焦慮完全通過壓力作用于疲勞，抑郁、其他共同照料者人數部分通過壓力影響疲勞感。臨床上應對影響照料者疲勞的因素開展適當、有效的干預，以緩解其疲勞感，促進身心健康，以便能對患者有更好照顧。

3.3 未來研究方向

首先，本次調查樣本量較小，但是基本上符合大樣本條件（樣本量＞60可視為大樣本）[25]。在相關文獻研究的基礎上，本研究假設的照料者疲勞影響因素模型僅探討了壓力的中介作用，可能存在其他變量直接或間接作用，在未來研究中需對模型進行完善。本研究僅探討了晚期癌癥患者的照料者，在今后的研究中也可分析不同分期癌癥患者照料者的疲勞情況。最后，抑郁、焦慮是預測心理健康狀況的重要變量，如何護理癌癥患者照顧者的心理健康，焦慮、抑郁的影響因素有哪些以及各因素間的路徑關系如何值得后續研究及探索。

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