雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥注入量對(duì)壓縮性頸椎骨折的影響*

賴憲良，陳鷗，蘇嘉，沈新升，王蕭楓

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325000）

骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折可以導(dǎo)致＞60%患者發(fā)生頑固性腰背痛[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱壓縮性骨折，可以增加椎體抗壓性和穩(wěn)定性[2-4]。但是傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏率較高，其原因是為提高成型后椎體的穩(wěn)定性，常加壓注入大量骨水泥。研究顯示，在單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)中注入低劑量骨水泥，可以降低滲漏率[5]。但目前關(guān)于單側(cè)好還是雙側(cè)好，仍有爭(zhēng)議，尤其是在頸椎骨折患者中[6-7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2015年1月-2016年12月浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎骨折：影像學(xué)顯示頸椎壓縮性骨折伴有疼痛等臨床癥狀；②發(fā)病時(shí)間≤72 h；③合并骨質(zhì)疏松：骨密度＜健康人群骨密度峰值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；④年齡18～75歲；⑤同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②合并椎間盤突出、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、脊柱畸形、脊柱感染、結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等重大脊柱病變；③其他慢性疼痛性疾病；④肝、腎等臟器功能不全，以及重度慢性阻塞性肺疾病等導(dǎo)致不能耐受手術(shù)；⑤既往心肌梗死、腦卒中等重大心血管疾病；⑥脊柱外傷性骨折；⑦病變椎體有既往手術(shù)史；⑧不配合治療、轉(zhuǎn)院等導(dǎo)致不能完成本研究。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、骨密度、病變部位、吸煙史、嗜酒史及合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 觀察組男性26例，女性15例；年齡52～75歲，平均（66.27±5.28）歲；體重指數(shù)19.4～29.7 kg/m2，平均（24.82±3.28）kg/m2；骨密度（0.58±0.10）g/cm2，累及 C4椎體9例，C5椎體12例，C6椎體11例，C7椎體9例；吸煙史12例，嗜酒史8例，5例合并高血壓，7例合并高脂血癥，4例合并糖尿病。

1.1.2 對(duì)照組男性24例，女性17例；年齡50～75歲，平均（66.08±5.44）歲；體重指數(shù)19.1～29.9 kg/m2，平均（24.91±3.36）kg/m2；骨密度（0.57±0.11）g/cm2；累及 C4椎體 7 例，C5椎體 11 例，C6椎體15例，C7椎體8例；吸煙史12例，嗜酒史8例，5例合并高血壓，7例合并高脂血癥，4例合并糖尿病。

1.2 治療方法

術(shù)前行正側(cè)位X線和CT檢查，確定椎體壓縮范圍和骨質(zhì)破壞情況，取仰臥位，常規(guī)使用碘伏消毒皮膚3遍后在正位透視下確定穿刺位置并標(biāo)記，1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，使用18G血管穿刺針進(jìn)行穿刺，針頭穿刺至椎體中、后1/3交界處，X線檢查確認(rèn)穿刺針位置后，檢查穿刺針通暢性，透視監(jiān)控下注入高黏度骨水泥（意大利Tecres S.P.A.公司生產(chǎn)PMMA骨水泥，PMMA粉劑∶液態(tài)單體=3∶2）。觀察組注入1.5～2.5 ml骨水泥，對(duì)照組注入2.6～3.5 ml骨水泥。術(shù)后平臥6 h，使用抗菌素預(yù)防感染，同時(shí)給予鈣片等抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量及C型臂X線機(jī)透視次數(shù)。

1.3.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）采用VAS評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月的疼痛程度。

1.3.3 頸椎功能障礙指數(shù)（the neek disability index，NDI）采用NDI評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月的頸椎功能障礙指數(shù)。總分100分，得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4 健康相關(guān)的生存質(zhì)量（health-related quality of life-36，SF-36）采用SF-36評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月時(shí)生存質(zhì)量

1.3.5 匹茲堡睡眠指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）采用PSQI評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月時(shí)睡眠質(zhì)量。

1.3.6 Cobb角采用X線和CT檢查測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月Cobb角的變化情況.

1.3.7 骨水泥滲漏率記錄兩組患者骨水泥滲漏發(fā)生情況。滲漏率=椎間盤滲漏率+椎旁滲漏率+椎管內(nèi)滲漏率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者骨水泥注入量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者骨水泥注入量較低。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

觀察組 術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分分別為（6.22±2.03）、（2.93±1.98）和（2.68±1.78）分；對(duì)照組分別為（6.61±1.61）、（3.29±2.18）（3.05±1.67）分。觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月VAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分有差異（F=14.582，P=0.000）；②觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分無(wú)差異（F=2.481，P=0.447）；③兩組VAS評(píng)分變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=3.182，P=0.318）。兩組患者術(shù)后1和6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)前降低（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

2.3 兩組患者NDI評(píng)分比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月時(shí)NDI評(píng)分分別為（61.61±9.63）、（43.37±13.26）和（24.56±8.70）分；對(duì)照組分別為（64.24±8.69）、（39.83±11.43）和（26.00±8.14）分。觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月NDI評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)NDI評(píng)分有差異（F=19.672，P=0.000）；②觀察組與對(duì)照組NDI評(píng)分無(wú)差異（F=1.485，P=0.643）；③觀察組與對(duì)照組NDI評(píng)分變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=3.571，P=0.255）。兩組患者術(shù)后1和6個(gè)月時(shí)NDI評(píng)分較術(shù)前降低（P＜0.05）。見(jiàn)圖2。

2.4 兩組患者PS QI評(píng)分比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月時(shí)PSQI評(píng)分分別為（15.15±2.62）、（9.05±1.97）和（6.63±1.87）分；對(duì) 照 組 分 別 為（14.85±2.06）、（8.95±1.99） 和（6.37±1.76）分。觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月的PSQI評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分有差異（F=17.881，P=0.000）；②觀察組與對(duì)照組PSQI評(píng)分無(wú)差異（F=1.981，P=0.742）；③觀察組與對(duì)照組PSQI評(píng)分變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=3.192，P=0.351）。兩組患者術(shù)后1和6個(gè)月時(shí)PSQI評(píng)分較術(shù)前降低（P＜0.05）。見(jiàn)圖3。

2.5 兩組患者SF-36評(píng)分和Cobb角比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1和6個(gè)月的SF-36評(píng)分、Cobb角比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)SF-36評(píng)分、Cobb角有差異（F=16.672和18.479，均P=0.000）；②觀察組與對(duì)照組SF-36評(píng)分、Cobb角無(wú)差異（F=1.981和2.481，P=0.742和0.518）；③觀察組與對(duì)照組SF-36評(píng)分、Cobb角變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=3.748和2.816，P=0.351和0.415）。兩組患者術(shù)后1和6個(gè)月時(shí)SF-36評(píng)分較術(shù)前升高，Cobb角較術(shù)前降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.6 兩組患者骨水泥滲漏率比較

兩組患者骨水泥滲漏率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者滲漏率降低。觀察組椎間盤滲漏和椎旁滲漏各1例，均無(wú)明顯臨床癥狀，未予特殊處理；對(duì)照組椎間盤滲漏和椎旁滲漏各4例，均無(wú)明顯臨床癥狀，未予特殊處理，椎管內(nèi)滲漏2例，術(shù)后出現(xiàn)肌體無(wú)力，給予椎板切除減壓取出椎管內(nèi)骨水泥并行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后1個(gè)月時(shí)癥狀消失。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （n =41，±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （n =41，±s）

觀察組 53.52±7.21 18.34±2.72 2.02±0.18對(duì)照組 55.78±8.12 19.23±2.82 3.04±0.21 t值 1.333 1.455 23.614

圖1 兩組患者VAS評(píng)分比較

圖2 兩組患者NDI評(píng)分比較

圖3 兩組患者PSQI評(píng)分比較

表2 兩組患者SF-36評(píng)分和Cobb角比較 （n =41，±s）

表2 兩組患者SF-36評(píng)分和Cobb角比較 （n =41，±s）

觀察組 56.65±10.32 66.75±7.49 77.61±5.38 22.17±4.12 19.71±3.67 18.02±4.03對(duì)照組 56.91±11.02 65.82±7.62 76.95±6.37 23.32±4.03 19.25±3.93 17.31±4.21 t值 0.110 0.557 0.506 1.278 0.548 0.780

表3 兩組患者椎間盤滲漏率比較 [n =41，例（%）]

3 討論

隨著人口老齡化和平均壽命延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松患者越來(lái)越多。骨質(zhì)疏松是脊柱壓縮性骨折的主要危險(xiǎn)因素，主要好發(fā)于胸腰椎，但頸椎壓縮性骨折也較為常見(jiàn)[8-11]。對(duì)于脊柱壓縮性骨折患者而言，只要基礎(chǔ)情況允許，使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，充填生物材料對(duì)椎體進(jìn)行強(qiáng)化、穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)功能具有重要意義[2，12-13]。由于經(jīng)皮椎體成形術(shù)見(jiàn)效快、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，已被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于脊柱壓縮性骨折的治療。但是在椎體成形術(shù)中，傳統(tǒng)手術(shù)為了使骨水泥對(duì)病變椎體充填更飽滿，往往需要加壓注射，使局部壓力過(guò)大，容易造成骨水泥滲漏。通過(guò)改善骨水泥生物材料和注入時(shí)機(jī)等，可以在一定程度上降低骨水泥滲漏率，但其發(fā)生率仍較高[14-16]。骨水泥滲漏輕者可無(wú)明顯臨床癥狀，重者可導(dǎo)致患者肌無(wú)力，肢體功能障礙。因此減少骨水泥滲漏率是經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，注入低劑量骨水泥患者的骨水泥滲漏率低于高劑量患者，且并未影響手術(shù)療效，表現(xiàn)為手術(shù)情況、疼痛癥狀、頸椎功能、睡眠質(zhì)量、生存質(zhì)量及Cobb角經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，與高劑量治療的患者無(wú)差異。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)過(guò)程中，通過(guò)加壓注入骨水泥是導(dǎo)致骨水泥滲漏的主要原因，根源是臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中，為了獲得更好的力學(xué)支撐，防治椎體進(jìn)一步塌陷，往往過(guò)度追求骨水泥注入量，而通過(guò)加壓注射注入骨水泥。高壓狀態(tài)下注射骨水泥形成的“井噴效應(yīng)”可使骨水泥滲漏率高達(dá)30～41%[17]。因此，有學(xué)者開(kāi)始嘗試使用低劑量骨水泥治療脊柱壓縮性骨折。2015年張子玉等[18]報(bào)道顯示，使用低劑量骨水泥治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折，可以有效降低骨水泥滲漏率，而臨床治療效果與高劑量組相當(dāng)。王路[19]和李勇等[20]的研究取得相似結(jié)果，支持低劑量骨水泥注入在取得良好療效的同時(shí)，可以降低骨水泥滲漏率。

本研究具有一定的新意和臨床意義，主要表現(xiàn)在目前多數(shù)研究集中在胸腰椎壓縮性骨折，而頸椎骨折的研究極為缺乏；其次，頸椎與腰椎管內(nèi)容量不同，在治療頸椎壓縮性骨折時(shí)注入骨水泥的量往往比腰椎要少。但本文也有一定的不足，主要為臨床病例數(shù)較少，筆者將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。綜上所述，不同劑量骨水泥注入均可改善患者臨床癥狀，但低劑量骨水泥注入可以降低骨水泥滲漏率。

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