右美托咪定對胸腰椎體骨折患者的影響

李星宇，楊天虎

（貴州醫科大學附屬醫院 麻醉科，貴州 貴陽 550004）

胸腰椎體骨折指外力引起的胸腰椎骨質連續性損壞，是種常見的脊柱損傷[1-2]。認知功能障礙是脊柱手術最常見的術后并發癥之一，患者主要表現為精神錯亂、注意力下降及記憶力損害等，不僅在一定程度上影響手術效果，還對患者的術后康復和日常生活造成了影響[3-4]。右美托咪定和舒芬太尼是臨床上常用的麻醉藥物，具有鎮靜、鎮痛及麻醉的效果。本研究使用上述兩種藥物治療胸腰椎體骨折患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2016年3月于貴州醫科大學附屬醫院收治的胸腰椎體骨折患者92例，依據隨機數表法分為觀察組和對照組。其中，觀察組46例，男性24例，女性22例；年齡25～85歲，平均（61.4±10.4）歲；高處墜落12例，車禍致傷14例，骨質疏松性7例，重物砸傷8例，其他5例。對照組46例，男性25例，女性21例；年齡27～84歲，平均（62.8±11.2）歲；高處墜落13例，車禍致傷15例，骨質疏松性6例，重物砸傷8例，其他4例。納入標準：①胸腰椎手術患者；②年齡≥18歲；③所有患者均簽署知情同意書；④經本院倫理委員會批準同意。排除標準：①合并糖尿病、冠心病等基礎心腦血管疾病；②肝腎功能障礙；③近期服用抗生素；④治療依從性差者。

1.2 方法

術前30min肌肉注射0.5 mg阿托品，所有患者均接受靜脈麻醉和麻醉誘導，觀察組給予3μg/kg右美托咪定＋0.2μg/kg舒芬太尼，對照組給予0.2μg/kg舒芬太尼＋等量生理鹽水。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者的手術情況，包括手術時間、麻醉時間、清醒時間及拔管時間，采用簡易智力狀態檢查量表（mini-mental sate examination，MMSE）評估患者認知功能，分數＜27分視為認知功能障礙[5]。分別于術前1 d、術后7 d進行斯特魯普效應實驗（以下稱為：Stroop）、韋氏智力量表（wechsler adult intelligence scale，WAIS）評估及數字符號替換實驗（digit symbol substitution test，DSST），判斷兩組患者神經功能[6-8]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，認知功能和神經功能指標采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較

兩組患者的手術時間、麻醉時間、清醒時間及拔管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后的MMSE評分比較

兩組術前1 d和術后1、5及7 d的MMSE評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果如下：①兩組不同時間點的MMSE評分比較，差異有統計學意義（F=2.215，P=0.027）；②兩組的MMSE評分比較，差異有統計學意義（F=2.415，P=0.016），觀察組比對照組MMSE評分高，認知功能好；③兩組的MMSE評分變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=3.300，P=0.001）。見表2和圖1。

2.3 兩組患者手術前后的神經功能比較

兩組術前1 d、術后7 d的Stroop完成時間、WAIS評分及DSST比較，采用重復測量設計的方差分析，結果如下：①兩組不同時間點的Stroop完成時間、WAIS評分及DSST比較，差異有統計學意義（F=2.748、2.168和2.306，P=0.007、0.033和0.021）；②兩組的Stroop完成時間、WAIS評分、DSST比較，差異有統計學意義（F=2.046、2.690和2.330，P=0.042、0.009和0.020），觀察組比對照組Stroop完成時間低，WAIS評分、DSST正確數高，神經功能好；③兩組的Stroop完成時間、WAIS評分、DSST變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=2.521、1.972和 2.215，P=0.011、0.049和0.027）。見表3。

表1 兩組患者的手術情況比較 （n =46，±s）

表1 兩組患者的手術情況比較 （n =46，±s）

觀察組 147.28±27.39 138.27±14.93 10.47±2.49 6.38±1.20對照組 149.26±23.48 140.27±15.23 11.27±2.83 6.49±1.38 t值 1.943 1.073 1.397 0.752

表2 兩組患者術前術后的MMSE評分比較 （n =46，分，±s）

表2 兩組患者術前術后的MMSE評分比較 （n =46，分，±s）

觀察組 27.57±3.36 26.70±3.36 27.48±3.07 28.33±4.26

表3 兩組患者手術前后的神經功能比較 （n =46，±s）

表3 兩組患者手術前后的神經功能比較 （n =46，±s）

觀察組 48.72±3.29 52.18±4.02 105.28±14.29 101.37±12.04 28.73±2.48 27.18±3.05

圖1 兩組的MMSE評分變化趨勢比較

3 討論

胸腰椎體骨折是指脊柱收到外力作用引起的屈曲、壓縮、分離及剪切等記住損害，多數患者需要接受外科手術治療[9-10]。認知功能障礙是胸腰椎體骨折患者常見的術后并發癥，與中樞神經系統損害密切相關。研究證實，手術后認知功能障礙的發生與年齡、性別、手術方式、基礎合并癥、麻醉方式及麻醉藥物等有相關性，臨床上有關影響術后認知功能障礙發生的相關因素的研究報道較多，但麻醉藥物影響認知功能的主要機制尚不十分明確。舒芬太尼是種應用時間較長的芬太尼類μ阿片受體激動劑類手術麻醉鎮痛藥物，對結合受體具有特異性和飽和性，親和能力高出芬太尼8倍之多，極易透過血腦屏障和細胞膜，臨床效果值得肯定。右美托咪定是種具有中樞抗交感作用的高選擇性腎上腺素能受體激動劑，能夠產生近似于自然睡眠的麻醉作用，同時還對重要器官組織具有一定的保護作用，已被廣泛應用于圍手術期患者麻醉用藥。

傳統的麻醉處理以舒芬太尼等阿片類藥物為主要麻醉和陣痛藥物，雖然能夠提供基礎的麻醉效果，但手術疼痛感越強，阿片類藥物使用劑量越大，極易發生神經刺激性損傷。本研究數據顯示，兩組患者的手術時間、麻醉時間、清醒時間及拔管時間無差異（P＞0.05），提示在舒芬太尼的基礎上加用右美托咪定并不會延長手術后患者的清醒時間。右美托咪定能夠通過激動腎上腺素能受體抑制患者交感神經興奮性，對維持患者圍手術期血流動力學穩定具有重要意義。給藥后，右美托咪定能夠廣泛分布于中樞神經和周圍神經系統，通過刺激突出錢腎上腺素能受體進行負反饋調節，促進神經細胞膜超極化。研究證實，人腦內α2腎上腺素能受體集中分布于腦干藍斑區，而藍斑既是調控睡眠與覺醒的關鍵區域，又參與去甲腎上腺素能通路的傳導，當右美托咪定作用于藍斑區α2腎上腺素能受體時，能夠產生并維持自然非快速動眼睡眠，并維持呼吸系統穩定，因此當藥效消失后，患者能夠迅速蘇醒，不會產生呼吸抑制。本實驗顯示，不同時間點間的組間MMSE評分有差異，且觀察組MMSE評分高于同時間點對照組（P＜0.05），表明右美托咪定復合舒芬太尼對胸腰椎體骨折患者的認知功能具有保護作用。認知功能障礙主要發生于胸腰椎體手術術后1～7 d內，因此早期預防對降低認知損害發生率具有重要意義。右美托咪定保護胸腰椎體骨折患者術后認知功能的主要作用機制包括：①降低機體急性炎癥反應，避免繼發性腦損傷引起的認知功能損害；②促進粘著斑激酶磷酸化，抑制參與細胞凋亡的天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-3的表達，從而增加腦細胞存活率，發揮腦保護作用；③抑制交感神經活性，降低血漿皮質醇水平，避免海馬細胞受損；④給藥后可產生良好的鎮痛效果，改善由術后疼痛引起的認知損害等[11-12]。在進一步的研究中，筆者嘗試通過Stroop完成時間、WAIS評分及DSST評估患者神經功能變化，結果發現觀察組與對照組相比Stroop效應實驗完成時間較低，WAIS評分、DSST正確數較高，表明右美托咪定聯合舒芬太尼能夠有效避免術后患者神經功能的減退，對降低認知功能障礙發生風險具有積極作用。

近年來，隨著胸腰椎骨折外科的迅速發展，麻醉藥物的選擇和使用已逐漸穩定。本研究采用右美托咪定復合舒芬太尼對胸腰椎體骨折患者進行麻醉，能夠有效避免手術后認知障礙，改善患者神經功能，且不增加麻醉后清醒時間，值得臨床推廣。

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