選擇性入肝血流阻斷在左半肝切除術中的作用研究

葉培軍，王云檢

（鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學科，2.肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450008）

對于未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的肝癌患者，肝部分切除是最理想的治療方法。為了減少術中肝臟出血，肝血供阻斷是簡便可靠的方式，但是既往完全性入肝血流阻斷已被發(fā)現(xiàn)可造成患者術后健側(cè)肝功能障礙，推測與健側(cè)肝恢復血供后的缺血再灌注損傷相關[1-2]。為了平衡減少肝出血、降低肝缺血再灌注損傷這兩大要求，選擇性入肝血流阻斷受到較多學者的推崇。選擇性入肝血流阻斷通過在術中阻斷患側(cè)肝血供，減少患側(cè)肝切除時的出血量，同時保留健側(cè)肝臟的血供并避免缺血再灌注對健側(cè)肝細胞造成的損傷[3]。為了進一步明確選擇性入肝血流阻斷在肝臟部分切除術中的應用價值，本研究將該術式用于本院左半肝切除患者中，重點觀察肝血供恢復后患者肝功能、脂質(zhì)過氧化及炎癥反應等變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月-2016年12月于本院接受肝癌左半肝切除術治療的68例患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)B超檢查確診原發(fā)性肝細胞癌；②預期生存時間＞6個月；③患者體質(zhì)可耐受手術創(chuàng)傷；④患者知情同意。排除標準：①伴嚴重肝功能障礙；②伴腹水等惡液質(zhì)；③伴基礎性出凝血功能障礙；④剩余肝臟存在腫瘤轉(zhuǎn)移灶；⑤妊娠或者哺乳期婦女。

按照隨機數(shù)表法將68例患者分為觀察組及對照組，每組34例。其中，對照組男性19例，女性15例；年齡31～68歲，平均（45.37±7.92）歲；腫瘤直徑0.8～3.5 cm，平均（1.83±0.73）cm。觀察組男性18例，女性16例；年齡30～69歲，平均（46.97±7.88）歲；腫瘤直徑0.9～3.9 cm，平均（1.87±0.81）cm。兩組患者的性別、年齡及病情嚴重程度分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者接受選擇性左半肝入肝血流阻斷，具體如下：患者全麻后作右上腹、肋緣下反L切口，常規(guī)探查腹腔后游離左半肝肝圓韌帶并結(jié)扎，切斷左三角韌帶，解剖第一肝門后結(jié)扎，切斷左動脈和肝中動脈，解剖左肝動脈后方的靜脈左支，懸吊、結(jié)扎門靜脈左支。用止血鉗沿肝缺血線斷肝，用1號絲線結(jié)扎并切斷較大血管、膽管，徹底電灼肝創(chuàng)面進行止血，游離第二肝門并結(jié)扎、切斷肝左靜脈。術畢止血并觀察有無膽漏，肝斷面放置止血紗布，常規(guī)放置引流管，確定無活動性出血及膽漏后常規(guī)關腹。

對照組患者接受Pringle阻斷法進行左半肝切除，具體如下：常規(guī)阻斷第一肝門，用導尿管（8號）阻斷肝十二指腸韌帶（1次阻斷時間10～15min，間歇開放5min，最多阻斷3次），其余操作同觀察組患者。

1.3 觀察指標

在麻醉后肝血管阻斷前（T0）和恢復肝血流后20min（T1）均抽取患者外周靜脈血2 ml，離心取上清后檢測如下指標：①肝功能：丙氨酸氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶（alanine aminotransferase，ALT）、 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（asparagine aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-Glutamyl transpeptidase，γ-GT）；②脂質(zhì)過氧化指標：黃嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XOD）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）及髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）；③炎癥因子：核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）、白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白介素 -8（Interleukin-8，IL-8）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間不同時間點的比較采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能比較

兩組T0和T1時血清中ALT、AST、ALP及γ-GT含量的比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點間的ALT、AST、ALP及γ-GT比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=12.456、11.098、14.362和9.827，P=0.002、0.004、P=0.000和0.007）；②兩組ALT、AST、ALP及γ-GT比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=24.782、19.368、20.462和 17.285，均P=0.000）；觀察組比對照組相ALT、AST、ALP及γ-GT低；③兩組ALT、AST、ALP及γ-GT的變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=18.382、15.781、17.287和15.361，均P=0.000）。見表 1。

2.2 兩組脂質(zhì)過氧化指標比較

兩組T0、T1時血清中XOD、MDA、SOD、GSHPx及MPO比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點間的OD、MDA、SOD、GSHPx及MPO比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=17.263、17.326、20.135、16.482和 19.834，均P=0.000）；②兩組XOD、MDA、SOD、GSH-Px及MPO比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=25.462、21.785、32.582、22.785和29.361，均P=0.000）；觀察組比對照組XOD、MDA、MPO含量低，SOD、GSH-Px含量高；③兩組XOD、MDA、SOD、GSH-Px及MPO的變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=27.146、22.363、26.568、22.103和 19.272，均P=0.000）。見表 2。

2.3 兩組炎癥因子比較

兩組 T0、T1時血清中 IL-1β、IL-8及 TNF-α含量的比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點間的IL-1β、IL-8及TNF-α比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=17.136、15.353和19.362，均P=0.000）；②兩組IL-1β、IL-8及TNF-α比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=23.856、27.108和32.427，均P=0.000）；觀察組比對照組IL-1β、IL-8及TNF-α含量低；③兩組IL-1β、IL-8及TNF-α的變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=20.334、18.147和25.462，均P=0.000）。見表 3。

表 1 兩組肝功能比較 （n =34，μ/L，±s）

表 1 兩組肝功能比較 （n =34，μ/L，±s）

T0 117.54±16.98 112.27±14.59 101.47±13.98 4.29±0.53

表2 兩組脂質(zhì)過氧化指標比較 （n =34，±s）

表2 兩組脂質(zhì)過氧化指標比較 （n =34，±s）

T0 2.09±0.23 5.59±0.61 341.28±39.54 80.43±9.05 0.08±0.01

表3 兩組患者治療后血清炎癥因子含量比較（n =34，±s）

表3 兩組患者治療后血清炎癥因子含量比較（n =34，±s）

T0 11.94±1.69 0.53±0.06 29.74±3.12

3 討論

左半肝切除是肝癌患者最多見的治療方式之一，由于肝臟是人體重要的儲血器官，對缺血缺氧極為敏感，故出血及止血是左半肝切除中的核心問題。為了有效控制肝臟出血，以往多采用Pringle法阻斷第一肝門，通過完全阻斷肝動靜脈血流來最大程度減少術中出血[4]。Pringle法簡單易行，且術中無需解剖第一肝門，受到較多臨床醫(yī)生的歡迎，但是目前發(fā)現(xiàn)許多術中接受Pringle法止血的患者遠期肝功能衰竭發(fā)生率較高，推測與Pringle法同時阻斷健側(cè)肝血供，造成健側(cè)肝的缺血再灌注相關。尋找合理的入肝血流阻斷方法一直是肝癌手術研究的重點，也是決定手術成功與否、遠期治療結(jié)局的關鍵之一。

選擇性入肝血流阻斷是近年興起的肝臟血供選擇性阻斷手術，在左半肝切除術中選擇性提前阻斷左肝供血，在保障右側(cè)肝血供的前提下盡可能減少左半肝出血，是目前公認較為合理的手術方式。肝血供的減少可直接導致肝細胞缺血缺氧、功能損傷，最終導致肝功能指標出現(xiàn)異常，故檢測患者的肝功能指標可以直觀反映健側(cè)肝的術中狀態(tài)，預測其術后發(fā)生功能障礙的概率[5-7]。ALT、AST、TBIL、ALP及γ-GT均是與肝功能密切相關的血清因子，較多文獻均證實當肝功能受損時上述因子含量可迅速上升，且上升程度與損傷程度一致[8-9]。本次研究結(jié)果說明選擇性入肝血流阻斷可優(yōu)化左半肝切除后患者剩余肝的肝功能，推測與觀察組患者健側(cè)肝缺血再灌注損傷較輕直接相關，但是具體機制有待進一步研究確定。

郭建榮等[10]認為，肝臟缺血再灌注損傷的發(fā)生主要與脂質(zhì)過氧化反應相關，當肝細胞缺血時線粒體功能障礙，胞內(nèi)活性氧自由基產(chǎn)生增多，若無氧酵解無法提供足夠的ATP，肝細胞將直接走向壞死。本研究對兩組患者的肝血流恢復灌注后血清脂質(zhì)過氧化指標含量進行檢測，發(fā)現(xiàn)觀察組患者觀察組與對照組相比XOD、MDA及MPO含量比較低，SOD、GSH-Px含量比較高且兩組患者XOD、MDA、SOD、GSH-Px及MPO含量的變化趨勢有差異。這就說明選擇性入肝血流阻斷后觀察組患者的氧化/抗氧化系統(tǒng)平衡并未受到過度破壞，反觀行Pringle法全肝血流阻斷者，恢復血流后氧自由基大量產(chǎn)生且機體抗氧化能力減弱，過度的脂質(zhì)過氧化是造成對照組患者肝功能下降的重要原因[11-12]。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)炎性損傷也直接參與了肝臟缺血再灌注損傷的發(fā)生，加速肝細胞凋亡或者壞死[13-15]。本研究說明肝癌手術過程中患側(cè)入肝血流阻斷可避免健側(cè)肝臟產(chǎn)生過度炎癥反應，有助于保護健側(cè)肝功能。綜上所述，選擇性入肝血流阻斷可減輕左半肝切除術中的肝臟缺陷再灌注反應，促進患者術后肝功能提升，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)恢復。

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