AFP在早期肝癌診斷中的臨床價值研究*

侯玉麗，姜菲菲，王穎，婁金麗，張永宏，李寧，趙艷

（首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京 100069）

原發性肝癌（hepatocelluar carcinoma，HCC）是全球常見惡性腫瘤，＞90%的HCC為肝細胞肝癌，HCC的早期診斷是其防治關鍵[1-4]。甲胎蛋白（alphafetal protein，AFP）是臨床常用的原發肝癌血清診斷標志物之一，但既往的臨床觀察及研究均基于肝癌發病的整體，忽略了肝癌的不同臨床分期中AFP水平差異，因此，AFP對肝癌整體診斷敏感度不高，難以滿足肝癌早期診斷的需求，容易造成漏診[5]。本研究通過比較AFP在肝病不同進展階段的血清水平，利用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）確定對早期肝癌診斷的臨界值，探討AFP在早期肝癌診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年6月于本院就診的71例肝硬化患者作為肝硬化組。其中，男性51例，女性20例；年齡32～83歲，平均（53.4±11.1）歲；均為乙肝病毒感染者。所有患者均符合2005年中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會聯合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》肝硬化診斷標準。同期選取本院就診的71例肝癌患者作為肝癌組，均與乙型肝炎病毒相關，根據巴塞羅那（barcelona clinic liver cancer，BCLC）標準進行分級[6]。將BCLC 0級和BCLC A級納入早期肝癌，BCLC B級、C級及D級納入中晚期肝癌。其中早期肝癌患者46例（早期肝癌組），男性33例，女性13例；年齡38～76歲，平均（53±9.7）歲。中晚期肝癌患者25例（中晚期肝癌組），男性20例，女性5例；年齡40～76歲，平均（55.17±9）歲。所有患者均經影像學B超、CT、MRI、肝穿及手術病理檢查證實，均符合衛生部組織專家指定的《原發性肝癌診療規范（2011年版）》。

1.2 試劑與儀器

AFP、生化指標檢測等配套試劑盒（美國雅培公司）、e601全自動電化學發光免疫分析儀器（瑞士羅氏公司）、全自動生物化學分析儀（美國雅培公司）、7500 QT-PCR儀器（美國ABI公司）及1-15P離心機（德國Sigma公司）。

1.3 方法

1.3.1 標本采集抽取待檢者清晨空腹靜脈血液2 ml，室溫放置1 h，500 r/min離心10min，血清用于AFP和一系列生化指標的檢測。

1.3.2 腫瘤標記物檢測方法采用e 601全自動電化學發光免疫分析儀檢測AFP、ɑ-L巖藻糖苷酶（alpha-l-fucosidase，AFU）、 糖 類 癌 抗 原 199（carbohydrate antigen 19-9，CA199）、 癌 胚 抗 原（carcinoembryonicantigen，CEA）及癌抗原153（cancer antigen 15-3，CA153）腫瘤標記物。

1.3.3 肝功能檢測方法應用全自動生物化學分析儀檢測丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate Aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，Tbil）、直接膽紅素（direct bilirubin，Dbil）、血清總蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（Albumin，ALB）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及總膽固醇（Cholesterol，CHO）等指標。

1.3.4 乙肝病毒病毒載量檢測采用7500 QT-PCR儀器進行乙肝病毒DNA定量檢測。

1.4 統計學分析

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用秩和檢驗（H檢驗）；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；相關分析用Pearson法；利用ROC曲線確定診斷早期肝癌的臨界值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化組及肝癌不同分期組患者的臨床資料比較

BCLC A級患者46例，占64.8%；BCLC B級患者15例，占21.1%；BCLC C級患者2例，占2.8%；BCLC D級患者8例，占11.3%。將肝硬化組及肝癌不同分期組患者的男性比例、年齡、ALT及logDNA比較，差異無統計學意義（P＞0.05），中晚期肝癌組患者AST、Tbil、Dbil、ALB、ALP及CHO與早期肝癌組和肝硬化組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 肝硬化組及肝癌不同臨床分期組腫瘤標記物水平比較

3組患者logAFP、logCA199比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。早期肝癌組與中晚期肝癌組患者logAFP水平比較，差異有統計學意義（t=-3.133，P=0.003），中晚期肝癌組AFP水平高于早期肝癌組，提示AFP水平與腫瘤分期相關。見表2。

2.3 AFP檢測水平與腫瘤體積相關性分析

AFP檢測水平與腫瘤體積呈正相關（r=0.440，P=0.006），AFP水平隨著腫瘤體積的增大而提高。見圖1。

2.4 AFP的ROC曲線分析

采用ROC曲線對AFP的檢測結果進行分析，ROC曲線下的面積是0.824，95%置信區間=（0.749，0.898）。ROC曲線下面積＞0.8，說明血清AFP水平對肝癌的診斷有一定的準確性，診斷價值較高。當敏感度+特異度最大時，最佳切割值為15.315 ng/ml，靈敏性為80.4%，95%置信區間（0.661，0.906）；特異性為69%，95%置信區間（0.569，0.795）。當前AFP診斷水準20 ng/ml時，早期肝癌診斷的靈敏性為69.6%，95%置信區間（0.543，0.823）；特異性為78.9%，95%置信區間（0.676，0.877）。見圖2。

表1 肝硬化組及肝癌不同分期組的臨床資料比較

表2 肝硬化組及肝癌不同分期組腫瘤標記物水平比較 （±s）

表2 肝硬化組及肝癌不同分期組腫瘤標記物水平比較 （±s）

肝硬化組（n =71） 0.99±0.43 0.46±0.30 1.08±0.15 1.52±0.24 1.56±0.37早期肝癌組（n =46） 1.79±0.84 0.22±0.31 1.07±0.21 1.58±0.59 1.45±0.41中晚期肝癌組（n =25） 2.66±1.24 0.54±0.32 1.20±0.20 1.61±0.47 1.95±0.45 H值 56.515 2.257 2.851 0.405 5.525

圖1 logAFP水平與腫瘤體積的相關性

圖2 AFP對早期肝癌診斷的ROC曲線

3 討論

AFP在胎兒發育過程中表達，并且，在出生后的300 d內，逐漸降低到＜10 ng/ml[7]。1963年，ABELEV在患有肝癌的小鼠血清中首次檢測到AFP，隨后由TATARINOV和STANISLAWSKI-BIRENEWAJG等對AFP在人類肝癌中的診斷進行研究[8]。長期以來，AFP是應用最廣泛的診斷肝癌的血清標記物，雖然目前歐洲肝臟研究協會和美國肝病研究協會不再推薦測定AFP水平來診斷肝癌，并且對于AFP的診斷靈敏性存在一定的質疑，但是，大量的研究表明，AFP水平的測定對于我國肝癌的診斷還是很有價值的[9]。AFP目前的診斷標準為＞20 ng/ml，其敏感度為40%～65%，特異度為76%～96%，靈敏度較低，不能對早期肝癌進行及時的診斷和預測[10]。本文旨在進一步認識AFP與肝癌的關系以提高AFP在早期肝癌診斷中的價值，更好的對肝癌進行早期干預和治療。

本研究中發現，HCC患者血清AFP水平高于肝硬化患者，并且中晚期肝癌患者的AFP水平高于早期肝癌患者，因此，AFP水平升高對HCC的診斷具有重要價值，并且與肝癌的分期相關。對不同大小腫瘤HCC患者血清AFP水平進行分析顯示，AFP水平的高低與腫瘤大小相關，AFP水平可以在一定程度上反映腫瘤的大小，這一結論與既往一些報道結果一致[11-12]。

常規監測篩查早期肝癌的指標目前主要包括AFP和肝臟超聲檢查，其中血清AFP的檢測簡單易行，便于篩查，因此，探討AFP對早期肝癌的診斷價值具有重要的臨床意義。本研究中對早期肝癌組患者血清AFP水平進行ROC曲線繪制，ROC曲線下面積＞0.8，說明血清AFP對早期肝癌的診斷有一定準確性，診斷價值較高。對于早期肝癌診斷的最佳血清AFP值，各個研究者都各有所見，AHN等[13]的研究中認為AFP水平17.4 ng/ml為診斷早期肝癌的最佳臨界值。MARRERO和ZHANG等[14-15]的研究中認為AFP水平10.9 ng/ml為診斷早期肝癌的最佳臨界值，并且其靈敏度是優于DCP和AFP-L3%對于早期肝癌的診斷。筆者的研究通過ROC曲線等統計學分析得到的最佳臨界值為15.3 ng/ml，更加符合中國人的診斷標準，而國內外研究結果均＜20 ng/ml，意味著臨床上如果以血清AFP 20 ng/ml作為診斷肝癌的臨界值，那么用于肝癌的篩查將會出現較多的漏診，因此推薦使用15.3 ng/ml用于早期肝癌的篩查。

總之，目前AFP的診斷水平不能靈敏的對早期肝癌進行診斷，建議以15.3 ng/ml進行診斷，但是，AFP不能作為肝癌診斷的唯一血清學指標。隨著基因技術、蛋白質組學的飛速發展，一些新的腫瘤標記物相繼出現并進入研究中，例如GP73、GPC3、miRNA等，它們的聯合應用可以提高診斷的靈敏度和特異度[16-19]。筆者會繼續研究AFP與其它腫瘤標記物聯合檢測對早期肝癌診斷的價值，為肝癌的早期診斷提供了一定的臨床價值。

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