北京市社區居民和醫生對普通感冒抗菌藥物使用情況分析

鄭嘉堂，劉妍萌，孔玉俠，董愛梅,4*，李穎

普通感冒（簡稱感冒）是最常見的上呼吸道感染性疾病（簡稱上感），主要由病毒感染引起（70%～90%），成年人平均每年感冒2～6次［1］。感冒具有自限性，薈萃分析顯示，使用抗菌藥物治療感冒對發病后1～7 d的癥狀改善、感染控制與安慰劑無差別，然而出現抗菌藥物不良反應的風險顯著增加，因此不建議使用抗菌藥物預防及治療感冒［1-3］。《抗菌藥物臨床應用指導原則》中指出合理使用抗菌藥物是提高療效、減少不良反應、細菌耐藥的關鍵，其臨床應用是否合理主要基于“有無抗菌藥物應用指征”和“選用的品種及給藥方案是否適宜”［4］。對于可能出現感冒樣癥狀的急性呼吸道感染，美國醫師協會和美國疾病控制與預防中心發布的2016版循證指南中，提出4條適用于無慢性肺病或免疫功能低下的成年急性呼吸道感染患者的推薦意見：（1）除非懷疑肺炎，對急性支氣管炎患者無需常規使用抗菌藥物；（2）癥狀提示A組鏈球菌性咽炎的患者，應予以快速抗原檢測和/或細菌培養，僅對明確鏈球菌性咽炎者使用抗菌藥物；（3）癥狀持續超過10 d，嚴重癥狀持續或癥狀加重超過3 d的急性鼻竇炎患者，可使用抗菌藥物；（4）醫生不應為感冒患者開具抗菌藥物［5］。此外，歐洲抗菌藥物消費監測（ESAC）研究組指出，不同上感類型患者抗菌藥物使用率應控制在0～20%［6］。

目前國內外研究多針對綜合醫院或基層社區對抗菌藥物的選擇及其療效、安全性、耐藥性和合理性進行評估。而北京地區在綜合分析社區醫患雙方對感冒用抗菌藥物的用藥認知、態度和行為、使用情況及其影響因素等方面缺乏重要的參考數據。鑒于此，本研究從北京市社區居民的用藥認知、態度、行為以及社區醫生處方等不同角度，綜合分析醫患雙方感冒用抗菌藥物的使用情況，探討醫患是否存在不合理用藥的誤區及其可能原因，以期制定有針對性的干預措施。

本研究創新點：

目前國內外關于合理使用抗菌藥物方面的研究多涉及在綜合醫院或基層社區的使用現況、耐藥性、安全性及合理性評估等，其中不乏單獨針對醫生或患者上呼吸道感染性疾病（簡稱上感）抗菌藥物使用情況的調查分析。但針對社區醫患雙方兩個環節對感冒用抗菌藥物使用情況的相關報道較少見，北京地區更是缺乏重要的參考數據。鑒于此，本研究從北京市社區居民的用藥認知、態度、行為以及社區醫生處方等不同角度，綜合分析醫患雙方感冒用抗菌藥物的使用情況，探討醫患雙方不合理用藥的誤區及其可能原因，并提出相應干預措施。

1 對象與方法

1.1 社區居民

1.1.1 調查對象 2015年9—12月，采用便利抽樣法選取北京市S社區和H社區共220例居民為調查對象。納入標準：（1）年齡≥18歲的社區門診就診居民；（2）過去3個月內曾被社區醫生診斷為感冒的居民；（3）居民知情同意，能清晰回答調查問卷中的問題并能配合調查。排除標準：（1）患有慢性肺部疾病及免疫功能低下者；（2）有流行性感冒、急性鼻竇炎、鏈球菌性咽炎、過敏性鼻炎等特異性呼吸道疾病者；（3）非所調查社區的居民。

1.1.2 調查內容 采用自制《社區居民普通感冒抗菌藥物使用現狀調查問卷》進行問卷調查，其內容包括人口學資料（性別、年齡、職業、學歷、參保情況）、居民對感冒用抗菌藥物使用認知與態度（感冒最可能的病原體、抗菌藥物與消炎藥關系、感冒是否需要應用抗菌藥物、感冒時對于醫生不開具抗菌藥物的觀念、社區開展抗菌藥物使用相關健康教育的必要性）、過去3個月內感冒時抗菌藥物使用情況（抗菌藥物的來源、選用抗菌藥物的種類、是否聯用2種或以上抗菌藥物、抗菌藥物的使用途徑、抗菌藥物使用療程）、感冒時使用抗菌藥物的原因。

1.1.3 調查方法 由調查員指導社區居民填寫問卷，現場回收問卷。

1.2 社區醫生開具的感冒處方

1.2.1 調查對象 通過全科醫生工作站導出全部感冒處方資料，選取2016年S社區和H社區醫生開具的感冒處方1 110份。納入標準：（1）被開具感冒處方居民；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）合并下呼吸道、泌尿生殖道、消化道、皮膚等其他部位感染者；（2）處方資料不全，如患者一般資料缺失；（3）非所調查社區的居民。

1.2.2 調查內容 調查員收集被社區醫生開具感冒處方居民的人口學資料（性別、年齡、參保情況）、開具抗菌藥物的季節、開具抗菌藥物的情況（開具抗菌藥物的種類、劑型、聯合用藥情況及療程，被開具抗菌藥物居民有無實驗室檢查支持的感染證據）。

1.3 質量控制 調查員由北京大學醫學部在讀研究生組成，調查前集中培訓調查員，培訓內容包括相關的醫學、藥學、流行病學等專業知識和人文溝通技巧，并明確調查目的、內容、方法和注意事項。問卷剔除標準：（1）問卷多項重要內容填答漏缺；（2）答案呈明顯規律性；（3）答案存在邏輯錯誤。

1.4 統計學方法 采用Excel 2007進行數據雙錄入，審核無誤后導入SPSS 20.0軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區居民抗菌藥物使用情況

2.1.1 居民問卷調查情況 共發放問卷220份，剔除無效問卷10份，回收有效問卷210份，有效回收率為95.5%。

2.1.2 居民對感冒用抗菌藥物使用認知與態度 210例居民中，55例（26.2%）知曉感冒最可能的病原體是病毒，53例（25.2%）認為抗菌藥物就是消炎藥，143例（68.1%）認為感冒不需要應用抗菌藥物，58例（27.6%）認為社區開展抗菌藥物使用相關健康教育是非常必要的，詳見表1。

2.1.3 居民過去3個月內感冒時抗菌藥物使用情況 45例（21.4%）居民在過去3個月內感冒時使用抗菌藥物。不同人口學特征居民感冒時抗菌藥物使用率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

抗菌藥物的來源：家庭備藥30例（66.7%），醫生處方15例（33.3%）；選用抗菌藥物的種類：β-內酰胺類40例（88.9%），喹諾酮類5例（11.1%）；是否聯用2種或以上抗菌藥物：是4例（8.9%），否41例（91.1%）；抗菌藥物的使用途徑：口服39例（86.7%），靜脈滴注2例（4.4%），其他4例（8.9%）；抗菌藥物使用療程：1～3 d 13例（28.9%），4～7 d 32例（71.1%）；感冒時使用抗菌藥物的原因：30例（66.7%）希望減輕發熱、咳嗽、流鼻涕、咽痛、乏力、肌肉酸痛等感冒癥狀，10例（22.2%）希望抗菌藥物能縮短病程，5例（11.1%）為其他原因。

2.2 社區醫生開具感冒處方情況

2.2.1 不同人口學特征居民被開具抗菌藥物率比較 1 110份醫生開具的感冒處方中，抗菌藥物234份（21.1%）。不同性別、年齡、參保情況居民被開具抗菌藥物率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.2.2 不同季節社區醫生開具抗菌藥物率比較 不同季節社區醫生開具抗菌藥物中，春季（3～5月）32份（18.1%），夏季（6～8月）39份（15.2%），秋季（9～11月）89份（24.5%），冬季（12～2月）74份（23.6%）。不同季節社區醫生開具抗菌藥物率比較，差異有統計學意義（χ2=9.962，P=0.019）。

2.2.3 社區醫生開具抗菌藥物情況 開具抗菌藥物的種類：二代頭孢菌素類183份（78.2%），青霉素類44份（18.8%），喹諾酮類7份（3.0%）；抗菌藥物均為口服；無聯合使用抗菌藥物居民；療程：1～3 d 10份（4.3%），4～7 d 217份（92.7%），7 d以上7份（3.0%）。

表1 居民對感冒用抗菌藥物使用認知與態度情況（n=210）Table 1 Residents' knowledge and attitude toward of use of anti -bacterial agents for common cold

表2 不同人口學特征居民感冒時抗菌藥物使用率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of community residents use of anti -bacterial agents with different demographic features

2.2.4 被開具抗菌藥物居民的實驗室檢查情況 234例次被開具抗菌藥物居民中有12例次居民進行血常規檢查，其中5例次（41.7%）發現血象升高，其余7例次（58.3%）血象正常。

3 討論

3.1 北京市社區居民和醫生感冒用抗菌藥物使用不合理

表3 不同人口學特征居民被開具抗菌藥物率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of prescriptions anti-bacterial agents with different demographic features

3.1.1 北京市社區居民感冒用抗菌藥物使用的認知、態度和行為存在誤區 本研究結果顯示，65.7%居民不知道感冒病原體，提示居民缺乏必要的感冒及抗菌藥物相關科普知識。本研究結果顯示，居民所用抗菌藥物主要來源于家庭備藥（66.7%），而居民使用抗菌藥物的原因主要是希望減輕發熱、咳嗽、流鼻涕、咽痛、乏力、肌肉酸痛等感冒癥狀（66.7%）。這與林薇等［7］對寧波市社區居民的調查結果相似，后者發現居民家庭備藥是普遍現象，同時備有多種抗菌藥物的家庭也為數不少，其來源包括自行于藥店購買（無需處方）以及既往用藥時自行減少劑量和/或縮短療程的剩余藥品。在過去3個月內感冒時抗菌藥物使用率為21.4%，高于推薦水平［6］。

3.1.2 社區醫生開具抗菌藥物時未嚴格把握用藥指征 本研究結果顯示，社區醫生開具的感冒處方中抗菌藥物占21.1%。不同季節社區醫生開具抗菌藥物率有差異，其中秋冬季為48.1%，明顯高于不同上感類型居民的抗菌藥物使用率（20.0%）［6］。本調查所涉及的居民年齡偏大，老年人常伴有基礎疾病，且免疫功能相對低下，可能更易出現感冒并發癥及繼發細菌感染；因此對于此類特殊人群，社區醫生更傾向于在無實驗室檢查結果下經驗性或預防性使用抗菌藥物，其開具處方的原因可能包括對診斷的不確定性、擔心出現并發癥、經驗性用藥、抗菌藥物知識欠缺、缺乏職業精神、回應患者的主動要求、避免醫患糾紛等［8-12］。然而有研究顯示，部分感冒患者并不期望醫生開具抗菌藥物，但醫生可能先入為主地認為患者希望用藥而主動開具抗菌藥物［8］。這些現象提示醫患之間用藥信息不對稱和缺乏溝通。

3.2 抗菌藥物的不合理使用危害性大 不合理使用抗菌藥物可產生許多危害，這不僅會造成資源浪費和環境污染，也加重社會、患者的經濟負擔，其不良反應還會對患者造成傷害，包括對全身多個系統（血液循環系統、消化系統、中樞神經系統等）的毒性反應、過敏反應和破壞人體內的正常菌群而導致二重感染，甚至產生多重耐藥菌株或超級細菌，對患者構成威脅［9,12］。

3.3 促進社區抗菌藥物的合理化使用 （1）加強社區居民相關的科普教育，多項研究證實開展健康教育有利于改善居民對抗菌藥物使用的認知、態度和行為，從而降低抗菌藥物使用率［13-15］。本研究中僅有27.6%的社區居民認為社區開展抗菌藥物使用相關健康教育是非常必要的，提示社區醫護人員尚需努力探索其他通俗易懂的健康教育內容，基于循證醫學（例如感冒于秋冬季節高發）為居民提供有針對性的健康教育。（2）加強醫務人員培訓，提升醫務人員診斷技術和抗菌藥物知識水平。國外研究顯示，對C反應蛋白等感染指標的檢測有助于醫生迅速判斷病毒或細菌感染，進而能顯著降低感冒處方中抗菌藥物使用率［16］。當不確定是否需要開具抗菌藥物時，有證據支持推遲開具抗菌藥物有助于增加患者滿意度和降低抗菌藥物使用率［11］。（3）加強衛生行政干預，完善抗菌藥物監督體系，實行質量考評和獎懲措施。

綜上所述，北京市社區居民感冒用抗菌藥物使用的認知、行為和態度存在誤區，抗菌藥物使用率高于推薦水平，抗菌藥物主要來源于家庭備藥，用藥目的主要是希望緩解感冒癥狀。社區醫生對感冒患者開具抗菌藥物率亦高于推薦水平，未嚴格把握抗菌藥物用藥指征。針對不容樂觀的抗菌藥物使用現狀，醫療服務人員應從多個環節采取有針對性的干預措施，以期促進社區抗菌藥物的合理化使用。

作者貢獻：鄭嘉堂負責文獻的查詢、調研方案的提出和文章的撰寫；鄭嘉堂、劉妍萌、孔玉俠、李穎負責調查研究的具體實施、文章的審校；董愛梅負責文章的質量控制與修改。

本文無利益沖突。

本研究不足之處：

如樣本量較小、選擇調查對象時未采取隨機抽樣方法，醫生處方資料雖排除了其他呼吸道疾病，但僅利用了第一診斷，未考慮合并疾病的情況，即抗菌藥物處方可能用于治療合并疾病（尤其慢性病人群）。問卷調查僅針對居民，未涵蓋社區醫生自身對感冒用抗菌藥物使用的認知、行為和態度及醫患雙方用藥之間的差異。因此本研究不能完全闡明目前社區感冒用抗菌藥物使用現狀中存在的所有問題，結果外推需注意，希望未來有機會進一步開展更為全面且具有更高證據等級的研究。