超聲篩查胎兒顏面部畸形及超聲軟指標異常與染色體異常的關系研究

徐燕，孟令茜

胎兒顏面部畸形是一種常見的體表畸形，由于畸形外露將影響新生兒以后的生活，給家庭帶來痛苦的同時還會增加社會負擔，所以能夠在胎兒期診斷顏面部畸形有重要的臨床意義和現實意義。隨著產前系統超聲的普及和規范化應用，孕期進行系統的超聲篩查能夠提高胎兒顏面部畸形的檢出率，降低出生缺陷。而顏面部畸形胎兒常合并其他畸形，是染色體異常和復雜綜合征的常見表現形式之一［1］。多項研究顯示，頸項透明層（NT）增厚等超聲軟指標異常對染色體異常有重要的預測價值［2］。本研究主要探討超聲篩查胎兒顏面部畸形及超聲軟指標異常與染色體異常的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧2014年6月—2016年12月于衡水市婦幼保健院建檔并參加孕產婦系統管理的4 900例孕婦的臨床資料，選取超聲篩查胎兒顏面部異常者25例和超聲篩查胎兒顏面部正常但具有高危因素者68例為研究對象。其中具有高危因素是指高齡（預產年齡≥35周歲）、有不良孕產史、血清學篩查染色體異常高風險。孕婦年齡21～43歲，平均（29.5±4.1）歲；2例孕婦曾有畸形兒生育史。

1.2 研究方法

1.2.1 超 聲 篩 查 采 用 GE Voluson E8、GE Voluson 730、APLIO-500彩色多普勒超聲診斷儀，二維凸陣探頭，頻率2.0～2.5 MHz，三維容積探頭，頻率 4.0～8.5 MHz。所有參加孕產婦系統管理的孕婦于孕11～14周建檔時進行首次超聲篩查，并測量NT厚度。其中孕早期顏面部超聲篩查采用側腦室水平橫切面尾側偏斜法［3］：在顯示胎兒NT標準切面基礎上旋轉探頭90 °，聲束平面從胎兒前囟進入，即獲得胎兒雙側側腦室水平橫切面后，聲束平面自胎兒背側略向胎兒尾側偏轉，可依次顯示顱后窩池、小腦、雙眼、雙耳、鼻后三角、雙唇，并進行實時動態掃查。NT厚度測量方法：尋找標準正中矢狀切面，取胎兒自然姿勢，無過度屈曲或伸展，測量NT厚度，以≥2.5 cm為異常，測量3次取最大值。孕中期對胎兒各系統結構進行檢查，再行顏面部常規二維、三維超聲檢查。靜態或動態三維超聲檢查通常在常規超聲檢查發現胎兒顏面部異常，且具備三維超聲成像條件的基礎上進行：（1）胎兒面部朝向母體腹壁方向；（2）前方有一定深度（羊水多于1.5 cm）時進行連續、動態觀察。胎兒顏面部篩查受羊水量過少、孕婦腹壁過厚、胎兒位置欠佳、胎兒肢體遮擋等多方面因素的影響，必要時孕婦活動10～30 min后再進行檢查。記錄顏面部異常情況、合并畸形情況、合并超聲軟指標異常情況。

1.2.2 染色體檢查 （1）羊膜腔穿刺胎兒染色體核型分析：孕16～24周超聲引導下行羊膜腔穿刺術抽取羊水15～20 ml，進行羊水細胞培養及染色體核型分析。（2）無創產前DNA檢測（NIPT）：通過采取孕婦靜脈血，利用DNA測序技術對母體外周血漿中的游離DNA片段（胎兒游離DNA）進行測序，并將測序結果進行生物信息分析，從而檢測胎兒是否患有染色體疾病（13-三體綜合征、18-三體綜合征、21-三體綜合征）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。正態性檢驗采用W檢驗，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，方差齊性檢驗采用Levene檢驗，方差齊計量資料多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 93例孕婦中，最終胎兒顏面部異常28例，包括唇腭裂畸形18例（其中唇腭裂9例、單純唇裂8例、單純腭裂1例）、鼻骨缺失6例、小下頜2例、小耳畸形并外耳道閉鎖1例、面部斜裂1例；胎兒顏面部正常65例。

2.2 超聲篩查結果 28例最終顏面部異常胎兒中，超聲篩查顏面部異常25例，其中唇腭裂畸形17例、鼻骨缺失6例、小下頜2例；漏診3例，其中單純腭裂1例、因染色體異常（18-三體綜合征）引產后發現小耳畸形并外耳道閉鎖1例、因體蒂異常引產后發現面部斜裂1例。25例超聲篩查顏面部異常胎兒中，單純顏面部異常8例，顏面部異常合并其他異常17例〔合并畸形6例（包括右心室雙出口并室間隔缺損、法洛四聯癥、Dandy-Walker綜合征、多囊性腎發育不良、臍膨出、足內翻各1例），合并超聲軟指標異常13例（包括NT增厚7例、靜脈導管a波反向2例、單臍動脈1例、輕度腎盂擴張1例、頸部水囊瘤1例、肱骨股骨短1例）〕（見表1）。

2.3 染色體檢查結果 25例超聲篩查顏面部異常胎兒中，行羊膜腔穿刺胎兒染色體核型分析12例，診斷21-三體綜合征2例、18-三體綜合征1例、13-三體綜合征1例、核型正常8例；行無創產前檢測（NIPT）13例，提示21-三體綜合征高風險1例、18-三體綜合征高風險1例、染色體疾病低風險11例。68例超聲篩查胎兒顏面部正常但具有高危因素胎兒中，21-三體綜合征3例、染色體結構異常1例（46, XN，15P+）、性染色體異常1例（47，XXY）、染色體核型正常63例。

2.2 超聲篩查胎兒顏面部正常但具有高危因素胎兒與超聲篩查顏面部異常胎兒染色體異常發生率比較 超聲篩查顏面部正常但具有高危因素胎兒染色體異常發生率低于超聲篩查顏面部異常胎兒，差異有統計學意義（OR=3.979，P＜0.05，見表2）。

2.3 超聲篩查單純顏面部異常、顏面部異常合并其他異常、顏面部正常但具有高危因素胎兒NT厚度比較 超聲篩查單純顏面部異常、顏面部異常合并其他異常、顏面部正常但具有高危因素胎兒NT厚度均符合正態分布（W值分別為0.984、0.949、0.974，P值分別為0.979、0.448、0.160），且均滿足方差齊性要求（F=2.534，P=0.085）。超聲篩查單純顏面部異常、顏面部異常合并其他異常、顏面部正常但具有高危因素胎兒NT厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；超聲篩查顏面部異常合并其他異常胎兒NT厚度大于超聲篩查單純顏面部異常、顏面部正常但具有高危因素胎兒，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

顏面部異常胎兒常合并其他結構畸形和染色體異常，多為某一綜合征的表現之一。唇腭裂常合并心臟和神經系統畸形，超過400種單基因異常與唇腭裂有關［4］。本研究結果顯示，17例超聲篩查唇腭裂畸形胎兒中，合并右心室雙出口并室間隔缺損、法洛四聯癥、Dandy-Walker綜合征、多囊性腎發育不良各1例，NT增厚4例，靜脈導管a波反向2例，單臍動脈、輕度腎盂擴張各1例，13-三體綜合征、18-三體綜合征、21-三體綜合征高風險各1例。

表1 25例超聲篩查顏面部異常胎兒染色體異常、合并畸形、合并超聲軟指標異常情況Table 1 Occurrence of chromosome abnormalities, complicating deformity and abnormal ultrasound soft markers in 25 fetuses with facial abnormalities

表2 超聲篩查胎兒顏面部正常但具有高危因素胎兒與超聲篩查顏面部異常胎兒染色體異常發生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of chromosome abnormalities between fetuses with normal facial regions but high-risk factors and facial abnormalities, as detected by ultrasound screening

表3 超聲篩查單純顏面部異常、顏面部異常合并其他異常、顏面部正常但具有高危因素胎兒NT厚度比較（x ±s）Table 3 Comparison of nuchal translucency thickness among fetuses with facial abnormalities alone, facial abnormalities complicated by other abnormalities and normal facial regions but with high-risk factors

國內外許多研究表明，NT增厚、鼻骨缺失與染色體疾病尤其是21-三體綜合征密切相關［5-6］。本研究結果顯示，6例超聲篩查鼻骨缺失胎兒中，合并臍膨出1例、NT增厚3例、頸部水囊瘤1例、21-三體綜合征2例。應重視顏面部檢查中發現的鼻骨缺失，并進一步行系統超聲篩查其他系統有無結構異常，如合并其他結構畸形或其他超聲軟指標異常時應行介入性產前診斷。

小下頜常與結構畸形、染色體異常和一些基因綜合征高度相關［7］，其超聲表現為下頜短小，明顯后縮［8］。本研究結果顯示，2例超聲篩查小下頜患兒中，合并足內翻、肱骨股骨短、18-三體綜合征高風險各1例。

本研究結果顯示，超聲篩查漏診3例，其中單純腭裂1例，其在常規切面未被發現。尹春林等［9］、MAARSE等［10］報道，超聲幾乎無法診斷出單純腭裂。本研究超聲篩查漏診1例因染色體異常（18-三體綜合征）引產后發現小耳畸形并外耳道閉鎖胎兒。18-三體綜合征常合并明顯的結構畸形，而外耳在產前篩查中不是常規檢查項目，顏面部檢查常用的切面不能夠很好地顯示外耳，因此產前診斷小耳畸形存在一定的難度。本研究超聲篩查漏診1例因體蒂異常引產后發現面部斜裂胎兒，這與胎兒顏面部無法顯示及醫師對此種畸形的認識不足有關。

本研究結果顯示，超聲篩查顏面部正常但具有高危因素胎兒染色體異常發生率低于超聲篩查顏面部異常胎兒，提示顏面部異常與染色體異常之間存在著一定關聯。有文獻報道，唇腭裂合并其他結構畸形的發生率為20%，其常出現染色體異常，其中唇腭裂合并13-三體綜合征高達65%，唇腭裂合并三倍體占30%，唇腭裂合并18-三體綜合征占15%，唇腭裂合并21-三體綜合征僅占0.5%［11］。超聲篩查顏面部異常合并其他異常胎兒NT厚度大于超聲篩查單純顏面部異常、顏面部正常但具有高危因素胎兒。大量研究證實，NT增厚與胎兒染色體異常有關［12-13］。顏面部異常伴隨其他結構異常時胎兒NT厚度明顯增大，孕早期檢出胎兒NT增厚均應行孕中期系統超聲篩查，以除外有無顏面部異常或其他結構異常。

綜上所述，超聲篩查顏面部異常合并其他異常尤其超聲軟指標異常者，染色體異常的風險增加，應進一步做染色體檢查，以提高畸形兒的產前診斷率，降低出生缺陷發生率。

作者貢獻：徐燕進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據整理、結果的分析與解釋，撰寫論文，進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；徐燕、孟令茜進行數據收集；孟令茜進行統計學處理、英文的修訂。

本文無利益沖突。