聊聊“別人”怎么搞護理保險
——德、日照護保險制度對我國的啟示

15個城市開展長期護理保險試點已經(jīng)有一段時間了，取得的初步成效甚為可喜，當然也有一些難題待破解。社保公以為，欲使這項探索進一步深入，最終形成可在全國復制推廣的規(guī)范，除了繼續(xù)立足實踐積累自身經(jīng)驗外，還需加強對外借鑒。德國和日本面對老齡化后的新需求，于20世紀90年代先后施行照護保險制度。我國目前65歲以上老齡化率為11.4%，雖尚低于德、日立法時（分別為20%和17%）的程度，但絕對數(shù)超過1.5億人，其中需要長期照護者達千萬量級。因此，建立相關保障制度，可以說是正當其時。我國的社會保險模式又與德、日近似，更宜與兩國作直接參照對比。

制度建構：宜為相對獨立的社保制度。德國社保體系長期維持養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷四大險種，對照護服務的保障需求由健康護理和社會救濟來“兼顧”；1994年頒布《社會照護保險法》，明確其“作為社會保險新獨立分支”。日本也是同樣，過去把照護服務包含在醫(yī)療保險中；以1997年頒布《介護保險法》為標志，新建了獨立的照護保險制度。這個演變是有緣由的——當老齡化程度加深、照護服務需求激增時，原有制度難以覆蓋，出現(xiàn)了部分老齡家庭陷于無助狀態(tài)和一批老年人長期占據(jù)住院資源并行的矛盾，由此催生了構建單獨制度的動議和實踐。這使我們悟到：我國已建立起覆蓋廣泛的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險制度，分別對應化解老年人收入喪失風險和疾病多發(fā)風險兩大需求。而臨近老齡化高峰，失能失智老人所需的生活照料服務及經(jīng)濟援助凸顯，成為較普遍的社會風險，是第三大保障需求，如果繼續(xù)沿用以往基本靠家庭自身解決或只作為醫(yī)療服務一部分的保障模式，就不能滿足了。所以，將老年照護從現(xiàn)有保障制度中分立出來，設立第六大險種，可能是我國應對老齡化挑戰(zhàn)必答的社保命題。這也是新時代解決社保體系發(fā)展不充分不平衡矛盾，使人民群眾更有安全感、幸福感、獲得感的要務之一。

重點功能：在生活照料而非醫(yī)療護理。如果望文生義，“長期護理保險”很容易被誤解為醫(yī)療機構的護理服務。其實大謬不然。德國法律明確，照護需求是指“對于在日常生活中慣常和規(guī)律性重復發(fā)生的事務，長期并在顯著或較高程度上需要幫助”。日本則更清晰地規(guī)定，照護需求狀態(tài)是“在洗浴、排泄、飲食等方面需要照料護理”，也包括“需要進行身體機能訓練、接受護理及療養(yǎng)管理等醫(yī)療服務”。德、日兩國都把“照護”與醫(yī)療護理相區(qū)別，道理在于：后者以治愈疾病為目的，大多在住院期間施行，通常是短期的；而前者以盡可能長久地維持老人身體機能、提高其生存質(zhì)量為目的，且多為居家進行的長期服務。我國新建護理保險制度，要厘清與醫(yī)療保險的功能區(qū)別，把重點放在對失能失智老人日常生活照料的服務供給和經(jīng)濟援助上，且以居家、社區(qū)和養(yǎng)老機構的服務為主。當然，凡事都非絕對——長期住院的老年人也需要生活方面的照料，居家老人也有醫(yī)學專業(yè)康復和護理的需求。這是各類服務機構銜接合作的問題，而不能成為混淆二者邊界的理由。經(jīng)過試點探索，摸清規(guī)律，將來或許可以把“長期護理保險”調(diào)整定名為“長期照護保障”，使其更加名實相副。

技術路徑：嚴格精細的需求認定。同所有社保制度一樣，風險評估、保障群體界定和需求程度分類都是政策制定實施的前提。德國將照護需求分為顯著、嚴重、最嚴重3個等級，并定義了評定各等級需求的具體性狀。日本則分為“照護需求”和“輔助照護需求”兩類，并細致規(guī)定了認定程序。我國有關部門前幾年制定過老年人能力評估標準，但實踐印證不足；試點地區(qū)各自制定的照護需求認定標準，管用但相互差異較大。將來在全國推進這項保障制度，應該吸收各方經(jīng)驗，制定統(tǒng)一的老年照護需求認定標準和程序，這既利于體現(xiàn)公平，也是合理配置資源、實行財務精算平衡所必需的。

籌資渠道：堅持多元化。德國法定照護保險目前規(guī)定費率為1.95%，一般由雇主和雇員各負擔一半，自由職業(yè)者和新退休人員則完全由個人繳納。日本采取以支定收辦法——在認定的照護需求中，費用的10%由被照護者承擔，其余90%的一半由中央和地方政府負擔，另一半來自被保險人繳費（65歲以上的“第一類被保險人”占19%，40—65歲的“第二類被保險人”占31%）。我國確定這項制度為“社會保險”，表明了享受待遇權利應建立在履行繳費義務前提下的屬性。試點地區(qū)目前大都采取從基本醫(yī)保基金中“平移”一定比例的籌資方式，一些地區(qū)也規(guī)定需另外少量繳費。這在建制初期是可行的，避免驟然增加負擔而引發(fā)不滿，有利于順利起步。但長遠看，還是應適當體現(xiàn)個人和家庭的經(jīng)濟責任，防止被當成國家和社會承擔全責的純粹福利。

待遇給付：突出重點，量力而行。德國具體規(guī)定了照護保險的15項待遇，其中又分為現(xiàn)金和實物（服務）兩類，明確“家庭照護優(yōu)先”，“鼓勵親屬和鄰居照顧”，強調(diào)“不能超過必要程度”的有效和經(jīng)濟的原則。日本分為照護給付和預防給付兩類，分別規(guī)定13項和11項待遇，也強調(diào)“保險給付的內(nèi)容和水準應以被保險人能夠靠自身能力在自己的居室進行日常生活來考慮”。兩國立法沒有忽視供需平衡，但20多年下來，供不應求的壓力仍與日俱增，尤其是日本“以支定收”模式面臨的挑戰(zhàn)更大。這個經(jīng)驗教訓特別值得借鑒。我們務必堅持覆蓋面由小到大、保障水平由低到高的循序漸進策略，不可一哄而起，盲目擴張；務必采取現(xiàn)金補助與服務供給相結合的方式，堅持基金以收定支，并以提供服務尤其是居家服務為主，以現(xiàn)金補助為輔；務必明確政府保基本、促公平的定位，不搞大包大攬，不作過高承諾，發(fā)揚家庭尊老、養(yǎng)老和鄰里、社會互助的優(yōu)良民族傳統(tǒng)。

服務供給：市場化+政策引導。德國采取的服務方式是，相關照護保險基金會向有需求者提供有資質(zhì)的照護機構服務和價格比較清單，由其從中選擇，并明確“自由公益的和私立的承擔者優(yōu)先于公立的承擔者”，體現(xiàn)充分利用市場、節(jié)約公共資源的取向。日本也規(guī)定“根據(jù)被保險人的選擇，由多種服務經(jīng)營者或設施綜合而高效地提供恰當?shù)姆铡薄Ｎ覈脑圏c地區(qū)，在政府制定政策和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，委托商業(yè)保險機構具體經(jīng)辦，注意發(fā)揮市場競爭機制，為參保人提供更有效服務；有的地區(qū)還創(chuàng)造出多個市場機構聯(lián)合協(xié)作模式，促進規(guī)范服務和降低經(jīng)辦成本，是很好的嘗試。但在參保人的服務選擇權方面還需各地深入探索。試點中反映的一個突出問題是照護服務資源、尤其是合格人力資源的匱乏。其實這也是老齡化背景下的全球性矛盾。國際社會保障協(xié)會估計，目前婦女從事無償照護工作的產(chǎn)值占全球GDP的10%以上，稱之為“護理赤字”。由此出現(xiàn)了發(fā)達國家大量招用發(fā)展中國家護工的現(xiàn)象。我國不能、也無法走這條路，還是要立足自身破解。應進一步完善就業(yè)扶持政策，在繼續(xù)鼓勵青年就業(yè)創(chuàng)業(yè)的同時，著力加大對中年轉(zhuǎn)業(yè)的政策支持力度，把隨產(chǎn)業(yè)升級而被“擠出”傳統(tǒng)制造業(yè)的大批中年以上勞動者引導轉(zhuǎn)移到服務業(yè)去，既配合人力資源市場的結構性調(diào)整，又滿足生活服務業(yè)對勞動力的旺盛需求。應制定實施統(tǒng)一的老年人長期照護服務行業(yè)標準，指導培訓合格適用人員，激勵從業(yè)者自我提升，給專業(yè)服務機構以招用人員的標尺，也給老年家庭以選擇服務的明確參考，減少糾紛。

管理體制：央地協(xié)同和機構協(xié)作。德國除聯(lián)邦立法外，還要求各州制定促進照護服務發(fā)展的法令或計劃，并給予一定財政支持。日本也規(guī)定了各級政府的責任——中央照護保險籌資的5%用于平衡地方財力差別，都道府縣要設立相關財政穩(wěn)定基金，市町村是實施主體，可以視情況支付特別給付，顯示了既統(tǒng)一又有一定地區(qū)差異的“多層次”性。我國目前試點還限于城市級，將來推及全國，也不可能“大一統(tǒng)”，較好的體系安排是中央制定統(tǒng)一的基本政策和相關標準，地方依據(jù)供求狀況有適當差別。目前試點的護理保險制度，首先著眼于緩解老年人長期照護的家庭經(jīng)濟風險，必要且正確。深入實踐發(fā)現(xiàn)，除了用社會保險方式實現(xiàn)資金籌集和給付外，這項制度還涉及需求認定、服務供給、設施配置、社會動員等一系列問題，遠非一個部門能完全承擔。所以要從構建老年長期照護保障體系的角度出發(fā)，綜合醫(yī)保、民政、老齡以及衛(wèi)健、發(fā)改、財政、人社部門等行政資源，同向發(fā)力，形成相互協(xié)調(diào)的管理、支持和監(jiān)督體制機制。還要大力促進公共資源與市場、社會資源相結合，既彌補公共資源不足，又為市場機構拓寬發(fā)展空間；既降低成本，又滿足群眾就近就便的需求。把部門、市場、社會、家庭的資源都積極調(diào)動起來，長期照護的路才能走穩(wěn)走寬。■