醫養結合：可持續養老之路

■文／劉慶斌

我國積極推進醫療衛生與養老服務相融合的“醫養結合”模式發展，不僅強調老年照顧，更加突出醫療對安全養老的重要性，有利于減輕家人及社會負擔，對解決日益突出的失能、半失能、高齡老人的照料、護理和醫療問題具有重要意義。

理清“醫”“養”服務邊界

醫養結合的關鍵在于界定“醫”與“養”的服務邊界，理清養老照護和醫療護理的服務項目，并以老人需求變化為核心，但目前的服務內容無法適應新形勢下的需求。

醫養服務機構功能分割，服務內容單一。設有醫務室的養老機構主要是以簡單生活照護為主，以提供簡單治療為輔，無法為老年人提供疾病預防、治療、康復、護理和臨終關懷等專業醫療保健服務；與一級醫院和社區衛生服務中心合作的養老機構注重對慢性病老年人提供治療性措施，但忽視了健康教育、健康咨詢、行為干預等服務內容；大型三級醫院內設的養老機構能夠提供相對優質的醫療服務，但往往忽視精神衛生、社會活動和社會交往等服務內容。

公辦的福利養老機構定位的入住群體多為自理老人，提供的服務一般集中于生活照料、養生、社交等方面，很多失能老人無法入住公辦機構養老；民辦養老機構可以接收失能老人，但其收費標準過高，失能老人支付能力有限，無形中也被排斥。我國養老服務發展的重心還在于竭盡全力提高服務資源總量，對于養老需求缺乏分類，這導致服務供給內容及產品單一化、服務項目千篇一律，服務層次較低，難以形成互補型養老服務供給序列。尤其是對失能老人方面，大多數能接收失能老人的養老機構幾乎都只能提供最基本的日常生活照料，無法滿足他們在醫療、康復、心理等方面的服務需求特殊性。

醫養結合養老服務市場未細分，機構間缺乏轉診渠道。隨著老年人身體狀況的變化，其照料與醫療需求也是不斷變化的。疾病發生前、治療過程中、康復中、康復后等每一階段都需要選擇合適的服務場所和差異明顯的服務方式，這需要在醫院、護理院、養老機構、社區和居家等多種類型醫養結合機構中建立多層次的、可流動的服務體系，形成互聯互通的服務網絡。要依據醫養結合機構一整套的服務序列，嚴格按照評估辦法，逐級提供配套服務，以保證各種服務指標、補貼標準等梯度性政策有效落實。

理順管理機制

醫養結合的綜合支付體系尚未建立。盈利微薄或經營負債導致了我國養老機構發展能力較差。為破解我國失能老人養老難題，需要對養老模式進行創新。整合各職能部門的相應資金，如衛生部門用于社區的預防保健經費、醫保費用中用于支付醫療機構和家庭病床的老年人醫療項目經費、以及民政和老齡部門用于機構養老和居家養老服務的補貼等，核算各級醫院的護理成本，調整現行的護理收費定價標準，制定合理的醫養結合型養老機構的付費標準及養老補貼發放機制，建立相對集中、統一和獨立的老年人長期照護服務支付機構，形成統一的支付體系。

在醫養結合機構發展進程中，醫保支付起到關鍵性作用。由于目前大多數養老機構不是醫保定點，大量失能老人便長期占用醫院床位，導致真正需要醫療資源的老人無法享受。如果不能解決醫保定點問題，醫養結合機構就無法發揮預期的功能和作用。

行業標準與法律制度不健全。醫養結合需要頂層設計，并非只是興建或改造幾所養老設施，而是應該將各種舉措貫徹于整個養老體系建設，真正實現醫療與養老兩大資源高效融合。

首先，養老護理等級評價標準不夠合理。目前我國對養老機構中護理等級的劃分一直缺少統一的標準和依據，醫療系統和養老系統關于養老護理等級的分類標準也存在著明顯的差異：公辦醫療機構按照醫院護理級別對老年人進行分類；民營養老機構則按照精神、心理、行為的缺陷狀況對老年人進行分類。標準的不一致導致老年群體在醫療和養老兩大系統之間難以順利轉接，進而導致有的老年人接受的護理服務過度、有的老年人接受的護理服務不足等問題的產生。其次，缺乏明確法律法規，養老機構與醫療機構無法有效銜接。在部門設置上，我國養老服務事業隸屬民政部門管理，醫養結合隸屬衛生部門管理，目前還沒有相關法律法規要求這兩個部門針對失能老人同時提供相應的服務，二者之間缺乏有效銜接。

信息網絡服務平臺不健全。我國老年服務信息網絡建設滯后，老年服務市場發育不全、供給不足。由于信息渠道不暢通，養老機構要花大量的人力物力財力去找服務對象，而不是去提升服務，最后還經常賠錢。國外的先進經驗值得借鑒，例如美國、荷蘭等國的養老設施在老人入院之初會對老人的身體狀況作出評估并擬定服務計劃書，征得老人與家人同意之后再具體執行。設施的硬件配置較為完善，包含飲食、洗浴、康復等諸多功能，還能根據老人的身體狀況制定營養配餐。此外，養老設施還會為每個老人配備智能化監測，不僅是身體健康指數，還有行為軌跡與定位，利用適老化改造和信息網絡系統為老人構建一個健全的居住環境。

醫療照護人員總量不夠，社會認可度差。按照國際養老服務發展趨勢，老年人的需求可以歸納為“五個老有”，即老有所養、老有所醫、老有所為、老有所學、老有所樂。老年人的需求結構可以進一步總結概括為日常生活服務需求、特殊生活用品需求、養老服務需求、醫療健康需求、金融保險需求、精神文化需求和生活環境需求等方面。有數據顯示，很多醫養結合型養老機構盡管醫生和護士數量較充足，但具有老年醫學和老年護理專業教育經歷的醫生和護士仍占比較少。養老醫護人員普遍缺乏老年醫療保健常識、康復訓練技能及心理調適能力，明顯不能滿足健康老齡化社會發展的實際需求。此外，當前養老機構的醫護人員和護工人員的工資待遇普遍較低，社會認可度低，尤其是護工人員的工作強度高，心理壓力大，其工作價值沒有通過薪酬得以體現，導致人員流失率居高不下。

醫養結合服務部門間壁壘尚未打破，機構管理碎片化。醫養結合涉及民政、衛生、社保及老齡辦四條主線，養老機構由民政部門審批和管理，社區居家養老服務由老齡辦組織實施，醫療衛生服務由衛生部門認定和管理，醫療保險由醫保部門管理。對于醫養結合型養老機構來說，衛生、民政、醫保等部門均會介入到醫養結合型養老機構中“齊抓共管”，這將導致醫養結合模式受制度分設、管理分割、行業差異、財務分割、資源分散等因素影響，難以實現政策協同，各項服務資源融合不夠，服務之間缺乏有效銜接。醫療服務和社會照料存在著政策“碎片化”與管理“部門化”問題，可借鑒國外整合性照料政策加以解決。

構建多層次可流動（銜接）的服務體系

未來，需破除制約“醫養結合”養老服務發展的政策障礙，以適度普惠、多元共擔、降成本、補短板、提質量為原則，構建我國“醫養結合”養老服務體系。

建立多層次、多種類、可流動的服務體系。可借鑒日本經驗，試點設立低收費老人病院、保健中心。國家和地方政府可以承擔一部分的費用，老人憑老年證就醫，對于經濟困難的老人醫院可以在藥價和診療費方面給予低于普通醫院的價格。政府同時給予老人病院及保健中心稅收優惠政策。例如，日本的保健訓練中心對居家養老的患有各種慢性疾病的老人提供保健服務和福利服務，不僅可以減輕各個家庭的負擔，更重要的是利于培養高齡者自立自強的精神和能力，從而改消極醫藥治療為積極的預防保健服務。因此，我們應該依托政府和社會力量，細化養老服務，合理配置護理型、助養型、居養型機構比例。大力發展以接收失能、失智老人為主，提供長期護理的護理型養老機構；以接收半自理老人、自理老人為主，提供適當照護、集中居住式的助養型養老機構；以接收自理老人為主，采取家庭式居住方式，設有配套的護理和生活照護場所的居養型養老機構，并通過不同機構間的銜接與合作形成梯度轉診服務模式。最終建立起一個以綜合醫院為中心的老年人醫療、以社區醫院為主的老年人護理、以社會養老機構為補充的老年人康復的多元化服務體系，滿足老年人醫療和護理的多樣化需求。

建立醫養結合支付保障體系。整合各職能部門的相應資金，制定合理的醫養結合型養老機構的付費標準及護理等級。在長期護理保險制度建立之前，高齡、失能、患病、低收入老人的長期照護費可由醫療保險基金和個人賬戶支付，政府按照一定比例劃轉福彩公益金予以補貼。醫養結合型養老機構在通過醫保主管部門審核批準后，可列為醫保定點和長期照護保險定點單位。積極開展城市長期照護保險制度試點，將養老護理費納入保險范圍，切實解決部分高齡、失能、患病及低收入老人養老的問題。

健全監管機制和行業標準。制定醫養結合養老服務相關法律法規，如老年長期照護保險法等，對醫養結合養老服務機構硬件設置、建筑規模、資格認證、準入退出、日常管理、運行經營等方面進行規范化監管。同時，針對服務對象、服務項目、收費標準和管理原則、管理流程、管理效果等制定統一的行業標準，逐步設立分類齊全、系統完善的醫養結合服務業技術標準，規范服務價格、服務標準和從業人員質量，并對產業服務人員設定嚴格的職業標準和推行從業資格考試。

打造醫養結合信息共享平臺。首先，利用現代信息技術，依托城鄉社區公共服務綜合信息平臺，以高齡、失能、患病、低收入老年人為重點，整合建立居家或社區養老服務信息平臺、呼叫服務系統和應急救援服務機制，方便養老服務機構和社會組織向居家老年人提供助餐、助行、助浴、助醫、日間照料等服務。其次，探索第三方評估機制，形成統一的需求評估程序、標準、方法，評估機構服務資格、評估服務內容、細分養老服務需求，為有需求的社會單位提供養老服務信息、養老政策指導等。第三，實施“互聯網+養老”工程。支持社區、養老服務機構、社會組織和企業利用物聯網、移動互聯網和云計算、大數據等信息技術，開發應用智能終端和居家或社區養老服務智慧平臺、微信公眾號等，重點拓展遠程提醒和控制、自動報警和處置、動態監測和記錄等功能，規范數據接口，建設虛擬養老院。

建立醫養結合養老人才儲備機制。養老護理人員培訓是實現養老服務規范化、專業化、職業化的一項基礎性工作，是提高養老服務質量和水平的有效途徑。各級政府要盡快建立養老服務人才培養體系，加快制定醫養結合服務發展中長期計劃，完善養老護理專業人才培養的投入與保障制度；完善養老服務相關的學歷教育和職業培訓體系，鼓勵和引導中高等學校設置老年照護、老年醫學及老年事業管理等專業。建議實施醫養結合養老人才培養工程：逐步進行健康管理師、心理咨詢師、公共營養師、臨床康復師的“四師聯動”培養；鼓勵大中專院校和護士?？茖W校畢業生到養老服務機構和社區從事養老服務工作；加快建立養老服務持證上崗和養老從業人員資格鑒定制度及考核制度；對持有相應等級護理員證書的老人入住養老機構實施優惠政策；吸納農村勞動力、城鎮就業困難人群從事養老服務業，按規定給予職業培訓補貼；各級人社部門要加強對養老護理員培訓、鑒定管理，待遇要與執業資格等級掛鉤，提高護工工作積極性；建立健全養老護理專業人才薪酬保障制度，使其在社會保險、勞動保護等方面獲得平等的社會待遇，讓全社會認同養老服務工作?！?/p>