成都醫療保險圖鑒

■文·圖／本刊記者 張苗

1978年時，成都市和全國其他城市一樣，在機關事業單位和國有企業實行公費醫療和勞保醫療制度，但隨著國有企業經營困難，廣大職工的醫療保障問題日漸突出；同時，農村的合作醫療也隨著集體經濟的解體走向衰落。時光之輪轉到2018年，40年來，成都醫保改革砥礪奮進，成就輝煌：職工基本醫保和城鄉居民醫保實現全覆蓋、大病保險釋放制度紅利、照護保險解民煩憂、異地就醫直接結算讓百姓受益良多。可以說，成都醫保改革40年交上了一份令百姓滿意的答卷，可作為中國改革開放40年醫保制度變遷的“樣本”。

職工醫保應保盡保

沈香茹，55歲；職業，醫院護理工。

過去若干年，沈香茹從沒想過自己能買上房子。自上世紀七十年代末嫁到成都市大邑縣，沈香茹隔三岔五就要重復的一件事——跟小姑子、小叔子一起給陳家老母親湊醫藥費。

“我婆婆年輕時身體就不好，患有結核、慢性支氣管炎、胃潰瘍等多種疾病。結婚后，婆婆和我們一起住，她是大邑一家食品公司的職工，單位效益并不好。婆婆的4個孩子，收入都不算穩定。為了少給孩子們添麻煩，婆婆身體難受的時候總是自己忍著，結果好幾次本來能在縣醫院治療的小病，拖成了要去溫江區人民醫院住院的大病。那些年，婆婆一生病，全家人都發愁。我印象最深的一次是在溫江區人民醫院住院，3天花了600元，醫藥費怎么湊都不夠，都愁死了。幸運的是那次住院后，婆婆單位給全部退休人員上了醫保，家里的負擔一下子就減輕了。” 沈香茹告訴記者。

對于婆婆參加醫保的好處，沈香茹有很多話說。除了住院付少量預付金外，沒有了墊資，報銷比例也讓人滿意，在大邑當地住院能夠報銷90%，到溫江住院可以報到85%。自從有了職工醫保，婆婆感覺身體不舒服再也不用忍著了，生活質量明顯提高。“我婆婆去年走了，但說真心話，職工醫保至少讓她多活了10年。就我們這個小家庭來說，如果婆婆沒有參加醫療保險，我們還要為老人的醫藥費備受煎熬，也根本沒能力攢下錢買得起現在住的房子。”向記者講述這些往事時，沈香茹已住進了新居——成都市大邑縣某歐式小區。通過交談，記者了解到，沈香茹的婆婆是退休后在2001年參加成都市城鎮職工基本醫療保險的。

對于這段歷史的背景，成都市人力資源社會保障局醫保處處長李筑生印象也很深刻：2001年以前，成都與全國其他城市一樣，盡管在機關事業單位和國有企業實行公費醫療和勞保醫療制度，在農村積極推行合作醫療，但仍有大量的人群沒有醫療保險制度安排。特別是上世紀70年代，隨著農村集體經濟的解體，本來保障水平就不高的農村合作醫療也日益衰落，相當一部分人群沒有或失去了醫療保障。1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）出臺，根據這一文件精神，成都從2001年起全面啟動了城鎮職工醫療保險制度改革。

成都市金堂縣的劉子芳對職工醫保的感受或許比別人更為深刻。記者認識她純屬偶然。2018年9月11日，記者前往金堂縣采訪，為此事忙于聯絡的金堂縣醫療保險管理局局長舒國卿在經辦大廳看見一位老人，正向工作人員咨詢不同類型的醫保政策。一打聽，原來老人是經辦大廳的常客。老人多年前退休后被一家小企業返聘從事勞資工作，后來企業倒閉，但大伙依然習慣有事找她。舒國卿臨時起意：這位老人那里定有記者想要了解的故事！

“返聘我的是金堂縣一家手工制作農機具的鎮辦企業，這家企業建于上個世紀七十年代，到九十年代經營就很困難了，按照當時的政策，職工大病小病都找企業報銷，企業又經營困難，為了報銷醫藥費的事，矛盾一直不斷。記得1997年的時候，廠里有位職工罹患胃癌，做手術需要9萬元，當時為了拿出這筆錢，企業連流動資金都幾乎斷了。這家企業在破產前有在職職工20多人、退休人員20多人，負擔非常重。比較幸運的是，政府推出了城鎮職工基本醫療保險，參加醫保后大家報銷就不用犯愁了。但說實話，企業困難時，報銷這事留給大家的記憶太沉重了，像我這次來，就是有位80多歲的老同事摔斷了腿，她之前有類風濕，發生過幾次醫療費用，這次一定讓我來確定一下，病看多了，醫保還能不能給報銷、一年可以報幾次。”一見面，劉子芳非常熱情地打開了話匣子。

那么，職工醫保推出之后，成都市的困難企業和下崗職工究竟是如何參加醫保的呢？

“社會保險推行之時，適逢國有企業破產改制改革高峰，部分企業繳納社會保險費困難，為此成都市制定了一系列過渡政策，比如單位在職職工繳費的，退休職工可不繳費享受基本醫療保險待遇；下崗職工由政府成立的再就業中心代繳醫療保險費；建立了單建統籌制度，可按4%費率繳納基本醫療保險費，享受住院醫療費用待遇。2001年制度實施之初，本著積極穩妥和區別對待的原則，對于鄉鎮企業及其職工實施逐步納入的辦法。2009年，成都市在總結醫療保險近9年運行經驗基礎之上，完善優化了職工醫療保險制度，出臺了《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》，將所有企業及其職工納入應當參保的范圍，實現了應保盡保。” 成都市醫保局綜合調研處副處長孫逢興回答了記者的疑問。

記者了解到，截至2017年12月，成都市城鎮職工基本醫療保險參保已達743.92萬人，較2001年125.50萬人增長近6倍。同期內成都戶籍人口由1112.3萬人增加至1435.33萬人，戶籍人口增長1.29倍，城職職工參保擴面增長幅度遠高于戶籍人口增長幅度。

居民醫保統籌城鄉

曾為聰，37歲，成都市城鄉居民基本醫療保險參保人員。

病魔不期而至，讓37歲的農村居民曾為聰措手不及。2018年1月30日至2月24日，因患肺炎、膿毒血癥、感染性休克、腎損傷、高脂血癥、低蛋白血癥、中度貧血、氣胸，曾為聰在成都中醫藥大學附屬醫院住院治療。這次住院發生總醫療費用31.6萬元，其中符合報銷范圍的醫療費用為23.6萬元，城鄉居民基本醫療保險給他報銷了12.49萬元，城鄉居民大病保險報銷了10.5萬元，曾為聰個人自付醫療費用8.61萬元。

同為成都市城鄉居民基本醫療保險參保人員，城鎮居民何貴章2018年1月14日至24日、1月28日至3月15日、3月5日至4月7日，分別在成都市溫江區人民醫院、成都市第五人民醫院、成都市第二人民醫院住院，3次住院總計發生醫療費用36.69萬元，其中符合報銷范圍的醫療費用31.14萬元，城鄉居民基本醫療保險為其報銷16.48萬元，城鄉居民大病保險報銷了13.63萬元，何貴章個人自付醫療費用6.58萬元。

不同戶籍、相同醫保險種，曾為聰和何貴章對最終的報銷結果均表示滿意。事實上，這種“認可”也是成都市委、市政府統籌城鄉基本醫保期望達到的效果之一。

2001年以來，成都市先后建立了覆蓋不同人群的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、少兒互助金制度等醫療保險制度，較好地滿足了城鄉居民的基本醫療需求。但隨著城鄉一體化進程加快，制度條塊分割的弊端逐漸顯現。首先按人員身份類別劃分參保險種，確定不同的待遇保障水平，不符合成都市委、市政府確定的城鄉統籌的發展理念，也有違社會公平，參保群眾對此反映較為集中。其次是條塊化的醫療保障將參保人群劃分到不同制度保障范圍，實際上降低了保險的統籌層次，不利于發揮社會保險大數法則的優勢，提高保障效率。加上城鎮居民基本醫療保險由人社部門管理，新型農村合作醫療及少兒互助金由衛計部門管理，政出多門，政策難免交叉重疊、重復參保時有出現，分別建立的管理隊伍和信息系統，也大幅推高了管理成本。

因此從2007年開始，成都市委、市政府圍繞人人享有醫療保障，提出了“突破既定體制機制，實現在制度構架上城鄉統籌，在經辦操作上城鄉一致，在待遇標準上城鄉銜接，在機構設置上城鄉統一，在績效考核上城鄉同步”的工作目標。2008年底出臺《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，建立起全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

“我們2008年11月整合了城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、大學生醫療保險和少兒互助金保險，建立了統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一財政補助標準、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的城鄉居民基本醫療保險制度，并于2009年起正式實施，這走在了全國前列。截至2017年12月，我市城鄉居民基本醫療保險參保829.24萬人。城鄉居民基本醫療保險成年居民參保484.23萬人，學生兒童參保256.53萬人；大學生參保88.48萬人。全市城鄉居民基本醫療保險住院政策報銷比75.47%。” 李筑生自豪地說。

大病保險有效補充

在曾為聰與何貴章的案例中，如果說城鄉居民基本醫療保險是主角，那城鄉居民大病保險顯然是重要的配角。站在更廣的視角審視，城鄉居民大病保險只是成都大病保障體系的一個組成部分。換言之，成都大病保障是以基本醫療保障為基礎建立的包括大病醫療互助補充保險、城鄉大病保險、重特大疾病醫療保險、醫保單行支付在內的保障體系。

其中大病醫療互助補充保險的參保范圍包括城鎮職工基本醫療保險參保人員，統賬結合的城鎮職工基本醫療保險參保人員強制參保，不另行繳費，通過調整基本醫療保險費率結構籌集資金；城鄉居民基本醫療保險參保人員可自愿參保，分檔繳費，分級保障。大病醫療互助補充保險對基本醫療保險報銷后剩余費用采用級距式分段報銷。

城鄉大病保險參保對象為城鄉居民基本醫療保險參保人員，強制參保，不另行繳費，通過調整城鄉居民基本醫療保險繳費結構籌集資金，參保人員年度累計醫療費用超過一定標準的按比例支付，不設置報銷封頂線。

重特大疾病保險參保范圍為基本醫療保險參保人員，參加大病醫療互助補充保險的參保人員不另行繳費，未參加的人員單獨繳費（2018年繳費金額為32元），將治療重特大疾病的創新藥通過談判納入重特大疾病藥品目錄，根據藥品費用按比例支付，年度支付限額為15萬元。

醫保“單行支付”為基本醫療保險制度內的大病保障手段的創新，國家談判藥品中的高值品種，不拘泥于就醫形式，由基本醫療保險基金根據藥品費用按比例支付，年最高支付限額為15萬元。

總體來看，成都市大病保險模式體現了六個方面的特點。一是城鄉統籌。按照城鄉、城鎮職工參保人員一盤棋的思路設計大病保險制度體系。大病醫療互助補充保險、重特大疾病保險均實現制度全覆蓋，體現了保障的公平性。

二是兼顧大病病種與費用的特征。大病既有費用高的特點，也有病種相對固定的特點。成都市在制度設計上以大病的費用特點為主，體現在大病醫療互助補充保險、城鄉大病保險均針對醫療費用設計了待遇保障政策；同時兼顧大病病種的特點，重特大疾病保險、單行支付模式均針對特殊疾病治療用藥實施精準化保障。

三是兼顧了強制與自愿原則。統賬結合的城鎮職工基本醫療保險人員參加大病醫療互助補充保險以及城鄉大病保險、重特大疾病保險均采用強制參保，兜住了大病保障的底線，發揮了保險大數法則，穩定基金財務預算，有效防范了因病致貧、因病返貧現象的發生；同時考慮到參保費用負擔的因素，允許城鄉居民基本醫療保險參保人員自愿參加大病醫療互助補充保險。

奧陶紀晚期，受加里東運動影響，華北地臺山西地塊整體上升為陸。基地巨厚的變質巖及寒武、奧陶系碳酸鹽類遭受長達1.4億年的風化、剝蝕，形成巨厚的紅土風化殼物質，為鐵礦的成礦準備了豐富的物質來源，Fe2O3因其難溶于一般地表水而以氫氧化物存在風化殼中。

四是以管理釋放制度紅利。在經濟新常態下，為了不增加企業及個人繳費負擔，在大病醫療互助補充保險中統賬結合的城鎮基本醫療保險參保人員以及城鄉大病保險、重特大疾病保險中大病醫療互助補充保險參保人員，均不用另行繳費，通過加強基金管理、騰出空間、調整結構、建立制度、釋放紅利的思路建立完善大病保障體系。

五是制度與管理手段同步創新。管理手段服務于制度設計，為確保成都市重特大疾病藥品、單行支付管理手段等高值藥品精準落地，成都在全國范圍較早實施了用藥的全過程管理，并創新采用配送機構供藥，有效防范了藥品濫用，為國家談判藥品管理提供了有益借鑒，實現了用藥可及性和防范道德風險之間的平衡。

六是支付比例向高額費段傾斜。大病醫療互助補充保險和城鄉大病保險均采用級距式支付方式，即高額醫療費用段，采用較高的支付比例，在大病保險體系內體現了防范災難性支出的理念。

照護保險上陣分憂

范玉明，65歲，重度二級失能人員，成都市城鎮職工基本醫療保險、長期照護保險參保人員。

范玉明的人生有幾件“幸事”：一是在云南打工時認識了相濡以沫的妻子張紅珍，二是村里拆遷后參加了職工醫保、失能時趕上了長期照護保險。

范玉明2010年從云南返回成都市大邑縣晉原鎮晉王村，沒想到幾年后突發缺氧性腦病，隨之而來的慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭，導致他臥床不起，并且常年離不開制氧機。妻子張紅珍原本還能在家附近的工地上打打工，自從范玉明徹底失能，張紅珍便也徹底失去了工作機會。

“我女兒上大一，每年學費、生活費大概1.5萬元左右，孩子爸爸長期服藥，每月藥費400—600元，近年來幾乎每2—3個月就會住院一次，自費不能報銷的費用在1500元左右或更多。所以我也是左右為難，家里的狀況確實需要我出去打工，但家里有病人長期臥床，需要預防褥瘡，每隔2小時左右就要給他翻身，其他喂水喂飯的，根本離不開人，我都感覺要崩潰了。好在政府出臺了長期照護保險，我一申請，很快就通過了。現在除了養老金，我每個月還能通過長期照護保險領到1437元。這個錢對我們來說幫助特別大，真的太感謝政府了!人社局的工作人員對我們也很關心，每次都送米、送油的，沒有政府的幫助，我們可怎么活？”樸實的張紅珍一面向記者訴說心中的感謝，一面抹起了眼淚。

“2018年養老金調整后，范玉明通過社保領到的養老金已經增加到1433元，她妻子的養老金也增加到了1456元。”大邑縣醫療保險管理局局長余剛告訴記者。

據成都市醫保局綜合調研處處長王斌介紹，2017年，根據人社部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》精神，成都市政府第142次常務會議審議通過《成都市長期照護保險制度試點方案》，并于2017年2月13日正式印發。

“范玉明家屬是2017年12月18日完成資料提交的，當天承辦這個片區長照保險的大地保險公司受理點工作人員就聯系評估老師上門評估,實地評估結果為重度2級，可以享受每月1437元的待遇。從申請到評估、領取待遇，這個過程很規范，速度也很快。” 王斌說。

異地就醫天塹通途

彭小朋，今年32歲，成都簡陽市城鄉居民醫療保險參保人員。他6歲罹患血友病，10歲雙腿殘疾，長期與疾病抗爭。

2018年2月24日，每到住院便要為預付金發愁的彭小朋終于舒展開眉頭。這一天，來自簡陽的他只憑一張醫保卡，就順利住進了山東省千佛山醫院。2018年2月24日至4月13日，彭小朋發生住院總費用23.23萬元。因此次住院之前，他的醫療費用已經超出城鄉居民基本醫療保險本年度的封頂線，這次費用便全部由城鄉居民大病保險報銷，報銷金額為21.9萬元。

“我患的血友病，只要有一點點皮膚破損，就會血流不止。在我的印象中，從小到大都一直在不停地住院、出院、再入院。2009年以前，我們全家參加的還是新型農村合作醫療，那時候報銷比例并不高。2009年以后，我們的保險就跟城市居民一樣了，報銷比例提高了一些，但對我這種疾病患者來說還是遠遠不夠。真正感覺報銷比例大幅提高，是2016年又參加了大病保險后。” 彭小朋告訴記者。

“那從2016年開始，您的就醫壓力開始輕松了？”記者問。

“的確是減輕了很大的經濟負擔。之前因為股骨頭壞死，又容易大出血，成都沒有醫院敢給我做手術，病友便介紹我到山東千佛山醫院治療。到外省看病，需要辦理轉診轉院手續，因此每次出省治療，都必須先在省內醫院看個病，才能辦理轉診轉院手續。并且出去之后，還要自己墊付醫療費用，出院了再把單據拿回來報銷。報銷的周期也長，大概1到3個月，可我墊付的醫藥費全是借的，由于長時間借錢，感覺親戚朋友都有點躲著我。2017年我再次拿著轉診轉院單據去找醫保報銷，工作人員就告訴我可以辦理跨省異地就醫備案了。現在備案之后再到山東看病，我就真的輕松多了，不像以前那樣不管病得再嚴重，墊付的錢沒到位就出不去。雖然相對于農村家庭的收入，我的治療費依然是一筆巨款，但我相信，藥品還會降價、國家的政策還能更好。” 說這話時，彭小朋的語氣里透著欣慰與希冀。

記者了解到，人社部印發《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》后，2016年12月22日，人社部召開全國各省異地就醫工作開展視頻會，要求2017年8月底前城鎮職工、城鄉居民全部實現跨省異地就醫直接結算，存量備案人員信息全部上傳至國家異地就醫結算系統，90%以上地市接入國家異地就醫結算系統，承擔異地就醫任務重的醫療機構80%以上接入國家異地就醫結算系統。

千淘萬漉雖辛苦，吹盡黃沙始到金。截至2018年9月25日，全國跨省異地就醫結算系統已全面聯通所有統籌地區，全國88%的三級定點醫院已聯接入網。其中，成都有101家定點醫療機構接入國家異地就醫結算系統。■