徐佩華主任自擬天麻五白湯論治高血壓性腎病臨床經驗擷萃

阮宜敏+徐佩華+何桂順+尹冬彩+周霜+張日初

【摘要】徐佩華主任中醫師為臺州市椒江區名中醫，在治療慢性腎臟病方面有著豐富的臨床經驗且療效確切，自擬天麻五白湯對高血壓性腎病，尤其是早期腎損傷患者有確切的療效。徐師認為良性高血壓病程久遠，病及腎臟，久病腎絡瘀阻，化瘀貫穿病程始終。平素治療當以漬水調肝，調治肝腎陰陽失調；有急性加重時，當以加強化瘀泄濁，臨床上取得了顯著療效。筆者從師侍診經年，受益良多，現將徐師診治本病經驗介紹如下。

【關鍵詞】高血壓腎病；天麻五白湯；名醫經驗；徐佩華

【中圖分類號】R243 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.31..02

1 高血壓腎病中醫病因病機

古代及現代中醫在本病上，沒有準確的病名及相關認識，目前現代中醫認為：臨床上可根據癥狀及體征，可歸于“眩暈”、“水腫”、“腰痛”、“虛勞”、“癃閉”、“關格”等。其病因大多為飲食的不節制，內傷虛勞，情志方面失調，先天稟賦等等因素作用于機體引起肝腎陰陽失調、氣血逆亂、血行不暢，形成血瘀；肥甘厚味則損傷脾胃，脾為生痰之源，脾虛失運，則聚濕或痰阻血脈，形成血瘀；肝腎陰虛，陰虛則津虧，煎熬營血，而成瘀血。瘀阻脈絡，血行不暢，影響心、腦、腎等臟腑功能，導致嚴重并發癥，比如心腦血管疾病，同時瘀血阻洛，腎失濡養。對本病病機的認識上，還處于探索階段，目前中醫認為本病病機可歸納本虛標實學說、絡病學說及邪毒損害學說[1]。

徐主任認為本病常與情志失調、飲食不節、內傷虛損有等病因有關，人體肝腎陰陽失調，形成上實，繼而頭暈，血壓升高；下虛導致水腫、腰痛、癃閉、關格等病理改變，實有風、瘀、痰、火等，虛乃氣血陰陽虧損。肝腎陰陽失調為基本病機，瘀血貫穿始終，故有肝陽上亢、肝腎陰虛；脾腎虧虛，清陽不升，濁音不降；血瘀痰凝之病機。

2 高血壓性腎病西醫診斷標準

高血壓性腎臟損害的早期診斷實驗室指標[2]，目前臨床上、參照參考書機文獻研究，早期腎損害表現尿微量蛋白升高（MAU），包括N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NA等、尿β2-微球蛋白（β2- MG）、尿a-1微球蛋白等，提示上訴尿中微量蛋白質的檢查為早期高血壓性腎病損傷的診斷敏感指標。尿NAG主要是腎近曲小管溶酶體，觀察發現多不經腎小球濾過，尿中NAG分泌相對處于穩態，為腎小管損害最敏感指標。尿β2- MG作為固有成分存在人體有核細胞，腎小球率過后，99%被腎小管重吸收，聯合檢測尿MAU、β2- MG及NAG對本病早期提供臨床診斷依據。徐主任根據篩查早期高血壓性腎病患者均排查尿五蛋白，以明確腎小管損傷，同時排除其他繼發性性腎小管損傷，如腎間質病、痛風、腎盂腎炎等引起。

3 徐主任診療經驗

徐主任治療高血壓性腎損害，具體主要以調理肝腎陰陽為治本的主要治療原則，健脾益氣補血為本虛外援，化瘀為治療的貫穿始終，活血降濁為急性加重期，即治療標實為原則。

（1）調理肝腎陰陽

肝腎陰陽失調是高血壓性腎損害的犯病基礎。中醫學認為肝主藏血，體陰用陽，腎主藏精血，為陰陽之本。肝之與腎，為子母相生，乙癸同源。肝腎相交，則陰陽升降有序，氣血調和，血壓則歸為正常。若腎水虧虛，水不含木，肝木化風而動，陽亢于上，發為眩暈，頭暈頭痛等證，故而調理肝腎陰陽為治本，當以平肝潛陽，滋水養肝。辯證實治過程中，腎水虧虛，肝陽上亢的病情程度不同，在具體應用上要根據患者血壓的分級及辯證的病情輕重不同，以權衡主次。故而徐主任認為陰虛重過于陽亢者，當以滋陰為主，平肝為輔助，同時調理肝腎以納肝陽，可取療效，方中取生地黃、甘枸杞、墨旱蓮、女貞子、牡丹皮、川牛膝、桑寄生等藥物；反之，陰虛輕者，應以潛陽為主，滋陰為次之，平肝潛陽之藥量可為重，方藥中多以加煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、鉤藤、白菊花、天麻、白芍等，量為多取。

（2）健脾補腎，益氣養血

腎為先天之本，生命之根，脾為后天之本，氣血生化之源泉，高血壓病引起腎臟損害，多久病，導致脾腎兩虛，脾虛則氣血生化無源，腎虛則不能溫脾，脾陽不足，導致氣血虧虛，腦髓失去濡養，則發為眩暈。而現代研究認為，高血壓引起的腎臟損害，貧血較小球損傷為重的患者，貧血較早出現及發病為重。病久則腎絡瘀阻，腎元虧虛，先天之本失養，不能固攝，則精微下泄，出現微量蛋白尿，久之脾得腎元溫煦，開闔失司，氣血無源，致使濕濁內停體內，代謝產物潴留，出現腎衰體象。徐主任認為早期健脾補腎，益氣養血為主，益氣之中藥，當以藥性平和之品，如太子參、西洋參，等，若過于峻烈，可致使氣機壅滯，血壓升高；補腎之藥，慎用溫燥如附子、肉桂之藥，若過多，可能致使傷津耗液，陰虧，不能平衡陰陽，調理氣機。故臨床多以太子參、白茯苓、山藥、黃芪、當歸、白術等。

（3）活血化瘀，化痰降濁

正氣內虛、邪毒內傷導致腎絡郁滯、氣血津液輸布不暢，分清泌濁功能紊亂，某些精微物質不能正常上升，混雜于廢水中隨尿液排出，即形成蛋白尿。其關鍵在于絡郁，病機包括血絡重建，久病入絡、痰瘀互結，晚期合并濕濁瘀阻和正虛毒損、封藏失司。毒邪損傷腎絡則可引起腎臟自身功能失調，影響腎絡的津血輸布、互換的代謝，而致使腎絡的脈絡之組織損傷，最終形成腎體受傷，腎用失職。徐主任認為腎為藏精泄濁之臟器，脾為水谷精微運化之樞紐，脾腎衰敗，精濁相干，水濕痰濁叢生，導致三焦氣機不利，清陽不升，濁陰不降，引起頭痛、眩暈，日久痰郁而化熱，形成痰火，上擾清明之府。久病入絡，瘀血叢生，附于內里，正氣不足，氣虛則無力帥血，進一步加重瘀血阻絡。徐主任常以川芎、桃仁、紅花、丹皮、丹參、澤蘭、郁金等加減，重則可加全蝎、蜂房、僵蠶等祛風通絡。

4 病案舉例

患者王某，女，72歲，2009年10月25日初診，高血壓病20余年，長期不規則口服CCB類降壓藥物，體型稍胖，不規則服藥，長期表現頭暈，納食不佳，近一年腰酸乏力明顯，無畏寒怕冷，無自汗盜汗，面色稍萎黃，大便糊狀，每日一次，尿量可，夜尿3～4次。舌質淡、苔薄黃微膩，脈沉細弱。監測血壓170/100 mmHg，查血常規提示血紅蛋白86 g/L，血肌酐220 ummol/L，尿蛋白trace，雙腎動靜脈B超未見異常、抗核抗體系列、ANCA系列、輕鏈、尿本周蛋白等未見異常，尿五蛋白提示以β2- MG升高為主，尿NAG升高，排除既往急慢性腎盂腎炎等病史，考慮高血壓性腎病。徐主任指出：患者目前以長期表現頭暈，肝腎陰虛為主，氣血不足，兼有濕濁夾瘀。治以平肝益腎，養氣活血化濁。處方：天麻10 g、黃芪15 g、白菊花10 g、白茯苓10 g、白蒺藜10 g、酒白芍10 g、炒白術10 g、澤瀉8 g、丹皮15 g、山藥10 g、丹參10 g、川芎10 g、槐花15 g、茼麻子20 g。每日一劑，早晚分服，并中藥保留灌腸。降壓藥物按時服用。中藥服用7劑后，復查腎功能提示血肌酐180 ummol/L。腰酸乏力癥狀較前好轉，頭暈明顯改善，舌質淡紅，苔薄，脈沉細。方中去黃芪、澤瀉，加太子參15 g、制大黃10 g，服用30劑后復查血肌酐150 ummol/L，后長期隨診，間斷服用中藥，腎功能多維持在較低水平，至2017年5月16日復查血肌酐120 ummol/L。

5 結 語

近年來，隨著人們生活水平提高，壽命延長，高血壓病（原發性）發病率逐年提高，同時國人攝鹽量較多，故而高血壓性腎損害目前在終末期腎臟病基礎疾病排在較前位置 。徐佩華主任在30余年的中醫臨證實踐過程中，認為：目前臨床上國人對高血壓病重視不夠，遑論高血壓性腎病，對于漏診、誤診率亦較高，本病病程緩慢，早期干預有確切療效。徐主任對對于診治慢性腎臟病，尤其在高血壓性腎病積累了大量豐富的臨床經驗，以中醫整體觀念為基礎，根據四診和參，辯證施治，詳辨病因病機，注重肝腎陰陽調和、脾腎氣血補養、化濕泄濁祛痰，加以化裁，以求達到標本兼治。同時在飲食上注意鹽攝入，更需及注重情志、運動方面需注。

參考文獻

[1] 馬 超，牟林茂.高血壓腎損害的中醫研究進展[J].云南中醫中藥雜志，2014，35（11）：72-74.

[2] 楊 黃.原發性高血壓腎損害發病機制及臨床經過.見：黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學（上冊）.北京：人民軍醫出版社，2008.827- 857.

本文編輯：李 豆endprint