一例二尖瓣置換術后+慢性呼吸衰竭的護理

董凱艷

【摘要】缺氧和二氧化碳潴留，都會刺激心臟，從而引起一系列病理生理改變。本文選取我科收治的二尖瓣置換術后合并慢性呼吸衰竭的1例患者作為研究對象，行“體外循環(huán)二尖瓣置換術+冠狀動脈旁路移植術+左心房血栓清除術+左心耳切除術”，術后恢復順利，現將二尖瓣置換術后及慢性呼吸衰竭的護理總結如下。

【關鍵詞】二尖瓣置換術后；呼衰；護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.31..02

1 病例介紹

患者王漢安，男，49歲。于10年前無明顯誘因出現活動后胸悶、氣短不適，無頭痛、頭暈、心慌、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、腹脹等不適，心臟彩超提示二尖瓣狹窄，給予地高辛、螺內酯、呋塞米等改善心功能治療。治療期間患者活動后胸悶、氣短不適有所緩解，但癥狀易反復。3月前胸悶、氣短癥狀明顯加重，且出現端坐呼吸，夜間無法平臥位休息，調整地高辛等藥物后效果欠佳。5天前患者自感胸悶、氣短癥狀明顯加重，且雙下肢明顯水腫。5～14天入院，行以強心、利尿、胸腔引流治療，給予低流量吸氧，頭胸部墊高，血氣分析示：pH7.26，PCO286 mmHg，PO275 mmHg，Na+136 mmol/L，K+3.7 mmol/L，SPO294%，胸腔引流黃色液體左350 ml，右350 ml。5～15，PCO287 mmHg，胸腔引流黃色液體左700 ml，右400 ml。5～16神志清楚，訴胸悶、氣短，行間斷無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后，PCO2降低，PCO273 mmHg，但易反復胸腔引流黃色液體左350 ml，右150 ml。5～18行間斷無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后，PCO2降低，PCO269 mmHg。6～4行“體外循環(huán)二尖瓣置換術+冠狀動脈旁路移植術+左心房血栓清除術+左心耳切除術”，術后行抗感染，多巴胺、硝酸甘油、前列地爾等調整心功能及輸血治療。術后第二天，9∶30生命體征：P130次/分，R24次/分，BP99/64，120/72 mmHg，血氣分析：PCO271 mmHg，PO2105 mmHg，拔除氣管插管，鼻導管吸氧。17∶30，PO260 mmHg，PCO2111 mmHg，P160次/分，R17次/分，BP136/73 mmHg，145/78 mmHg，SPO290%，行鼻塞+面罩吸氧。18∶00，P162次/分，R26次/分，SPO291%，經口氣管插管+機械通氣。泵入合貝爽。21∶00血氣分析：PO263 mmHg，PCO257 mmHg。術后第三天，呼吸內科會診，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，最高體溫38.5℃。神志清楚，電解質等內環(huán)境穩(wěn)定，P：96次/分，BP：121/71 mmHg，SPO2100%，選用泰能抗感染治療，最高體溫38℃。心臟彩超提示風濕性心臟病：心律失常，二尖瓣中度狹窄，左心耳稍高回聲團（考慮：血栓形成），左室收縮舒張功能均減低（考慮左心衰）。

2 診 斷

3 呼衰的護理

通暢氣道、氧療（氣道通暢是糾正缺O(jiān)2和CO2潴留的先決條件）。清除呼吸道分泌物；緩解支氣管痙攣；持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1～2 L/min，濃度在25%～29%，建立人工氣道+機械通氣（必要時），呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林，糾正酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒：交換通氣，排出CO2，代謝性酸中毒：若pH<7.20再給予堿性藥。代謝性堿中毒：積極補充氯化鉀、精氨酸等電解質紊亂：以低鉀、低氯、低鈉最為常見控制感染，更換抗生素呼吸困難時取舒適體位，住院期間取端坐臥位，出院后取舒適體位，不能緩解立即就診。

4 二尖瓣置換術后常見并發(fā)癥

4.1 術后早期心功能不全或低心排綜合征[1]

CVP升高，BP下降，脈壓差降低，心率增快，末梢循環(huán)差，心臟指數CI。止血不徹底，引流不暢，凝血機制異常，心臟指數（心指數 cardiac index）：以單位體表面積（平方米）計算心輸出量，心臟泵出的血容量（升/分鐘）除以體表面積（平方米）。正常3.0～3.5 L/（min·平方米）——每搏量，射血分數。

4.2 術后心律失常

應密切觀察心率（律）變化，換瓣患者常因術前禁食、長期利尿、術后尿多等因素，導致水電解質紊亂[2]。嚴重低鉀血癥者可引起惡性心律失常。血鉀一般維持在4.5～5.0 mmol/L。及時糾正酸堿失衡。

4.3 術后出血

換瓣術后3 h內患者的滲血較多，術后應密切觀察引流液的量和性質，必要時ACT監(jiān)測。若胸液量連續(xù)3 h>200 ml/h，必要時行二次開胸止血

4.4 瓣周漏

患者突然發(fā)生心衰時，應高度警惕瓣周漏，必要時行二次手術治療，給予強心利尿治療。

4.5 溶血

尿常規(guī)檢測，監(jiān)測腎功能變化，并注意尿色和量的動態(tài)變化。

4.6 瓣膜失靈/卡瓣

術后期聽診患者心臟瓣膜，觀察患者的臨床表現，出現癥狀，盡快實施胸外按壓、叩擊或電除顫，盡可能使卡住的瓣葉彈開，恢復循環(huán)。

4.7 凝血酶原

定期檢測凝血酶原時間，遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止栓塞[3]。

5 抗凝觀察

出院后繼續(xù)強心，利尿，補鉀；遵醫(yī)囑服用強心利尿藥，不得隨意更改，不適隨診。嚴防低鉀導致心律失常，定期復查凝血酶原時間，

二尖瓣機械瓣（MVR）替換要求國際標準比值（INR）1.8～2.2；單純主動脈瓣機械瓣替換AVR的要求INR可在MVR的低線或略低標準；三尖瓣機械瓣替換（TVR）的要求INR2.5～3.0；生物瓣替換或帶瓣環(huán)瓣膜成形的要求INR1.5左右。

參考文獻

[1] 徐 潔，林躍躍，徐曉微，等.左房黏液瘤術后低心排綜合征的護理[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2013，8（6）：578-579.

[2] 張雪燕.食道癌術后心律失常危險因素及護理觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（7）：214-215.

[3] 張建橋，王虹丹，等.130例心臟機械瓣膜置換術后患者抗凝治療的護理[J].護理學報，2016，23（5）：67-69.

本文編輯：吳宏艷endprint