我國醫療糾紛技術鑒定制度發展和新挑戰

何頌躍

（北京法源司法科學證據鑒定中心，北京100062）

自20世紀20年代以來，我國民事訴訟中的醫療糾紛鑒定制度先后經歷了醫療界和司法界共同認可及指定的法醫學鑒定制度（民國時期），衛生行政主管部門指導下的醫療事故技術鑒定制度（新中國成立之后至改革開放初期），醫療界與司法界分別舉薦的醫療事故技術鑒定和醫療過錯司法鑒定（法醫學為主導）的二元化鑒定制度（人民法院恢復司法鑒定職能及司法鑒定體制改革以后），后者期間多受各方抱怨和指責。隨著《侵權責任法》的頒布實施，確立了醫療損害司法鑒定的宏觀原則，但在具體鑒定制度方面仍存在不少實務問題未得到明確；尤其是新修改頒布的民事訴訟法以及最高法院新近頒布的醫療損害司法解釋，對于醫療損害侵權責任糾紛案件的審理提出了一些新的要求，但鑒定相關的爭議仍未得到解決。

目前我國醫療過錯鑒定的體制，歸根到底就是實行以法醫+臨床醫師為主體組建的由司法鑒定人主導的司法鑒定體制，還是以臨床醫學專家為主體組建的醫療事故鑒定體制（目前也稱醫療損害鑒定體制）之爭。由于前者具有相當數量的法醫在發揮鑒定作用，頗受醫學界的詬病。按照目前衛生主管部門和臨床醫學的觀點，雖然法醫學屬于醫學范疇，但執業醫師制度并未將法醫納入，且將法醫學專家排斥于醫學專家之外。對此，本文擬對我國今后醫療損害司法鑒定制度的改革方向進行探討。

1 醫療糾紛技術鑒定制度的背景性資料

1.1 我國法醫的興起和醫療糾紛技術鑒定的發展歷程

1.1.1 我國古代法醫學和近代法醫學的興起和特點

法醫學作為一門專門學科最早產生于我國宋代，宋慈的《洗冤集錄》是世界上最早的法醫學著作，創建和奠定了法醫學作為一門專業學科的學術和實踐應用地位。可以發現，古代法醫學主要是一些從事行政管理的士大夫研究、總結而興起的一門社會學科,其學科理論并不是建立在傳統中醫理論和實踐基礎上，而是基于對人體體表解剖學的有限認識，結合刑事辦案實踐中所觀察、探索和經驗總結所匯成。其后，有興趣從事法醫學專業研究和實踐的士大夫日漸稀少，且在刑事案件中承擔尸體初步檢驗和記錄的人員，多由社會地位低下、負責殮尸殯葬的“仵作”擔任，并逐步演變成為古代法醫的代名詞。

清末民初時期，一些西方教會設立的醫學院校在傳授西方醫學課程的同時，也教授西方近代法醫學知識，隨之我國部分醫學校院也將法醫學課程列為選修課。至1945年原民國政府教育部要求全國各醫學院校開設法醫學課程，法醫學成為很多醫學院校的必修課[1]。可以說，隨著東西方文化的交流日益加強，以人體解剖學和病理學為基礎的西方醫學強勢進入我國，對我國的醫療事業起到革命性作用，也促使我國近代法醫學發生了根本性改變。

我國現代法醫的培養始于民國時期1935年原民國司法行政部在上海設立的法醫研究所（司法部司法鑒定科學技術研究所、現司法鑒定科學研究院的前身）。當時從學習西方醫學的臨床醫學專業畢業生中招收有志之士接受法醫學專門教育，經考核合格頒發法醫師證書，從事法醫學檢驗、研究和教育工作。

民國時期培養的現代法醫，基礎專業身份仍然是醫師，在從事尸體檢驗等鑒定工作以及醫療糾紛專業鑒定方面，獲得社會的一致認同[2]。1947年民國司法行政部發文全國法院及所屬司法機關，處理醫療糾紛案件必須以法醫鑒定結論為根據；民國時期中華醫學會多次呼吁并致函司法行政部要求醫療糾紛案件應經法醫檢驗、鑒定。因此，當時大部分醫療糾紛均由法醫實施鑒定[3-4]。

1.1.2 新中國成立之后我國早期現代法醫學人才培養

新中國成立初期，仍然從醫學院校畢業的醫師之中招收有志之士學習和培養法醫人才。最為著名的是1951年中央大學（現南京大學）林幾教授和1955年沈陽醫學院陳東啟教授分別主持舉辦的第一、二屆全國法醫師資培訓班，培養了一批法醫學大師級專家。這些學員畢業后被分配到全國各高等醫學院校開設法醫學課程，傳授法醫學理論知識，培養法醫學專門人才，成為新中國法醫學教育、研究和實務鑒定的先驅。在此階段的法醫學人才，仍然是以各高等醫學院校為基地，各自招收醫學院校畢業的醫師為主體，經過法醫學進修培訓之后經考試合格方成為法醫，且法醫學培訓教育證書即為從事法醫工作的專業資格證書。

十年“文革”期間，我國法醫學教育和人才培養中斷，至1978年重新恢復完整的公、檢、法、司等司法機關，呈現法醫學專門人才大量缺乏的局面。鑒于此，山西醫學院于1980年與省公安廳合作首先在醫學院校中設置法醫學專業，直接啟動法醫學本科教育，畢業后分配到司法機關工作。這種速成培養法醫學本科畢業生的模式引起當時教育部、衛生部的關注。

1983年教育部聯合公、檢、法、司、衛等部門在太原晉祠召開“全國高等法醫學專業教育座談會”，對山西醫學院合作辦學并培養本科法醫學專業人才的模式給予了肯定，形成了《關于加強我國高等法醫學教育的初步意見》，確定在中山、華西、西安、上海、沈陽、同濟六所部屬醫學院設立法醫學專業，招收法醫學專業本科學生。至此，我國醫學院校在世界上首創法醫學本科專業的新模式。

1.1.3 我國現代醫療糾紛司法鑒定的發展

新中國成立之后，因刑事訴訟和民事訴訟法律的缺失以及我國醫療福利制度的建立，加之“文革”時期司法機關日常工作和職能受到沖擊，1978年之前人民法院基本上不受理醫療糾紛的民事案件，而是通過行政方式處理，專門設立醫療事故處理辦公室，組成醫療事故鑒定委員會，以查明是否構成醫療事故作為處理案件的前提條件。因此當時基本不存在人民法院為審判需要委托的醫療過錯司法鑒定。正是這段特殊的歷史過程，直接形成我國衛生行政在醫療糾紛案件的鑒定和處理方面長期處于強勢介入的態勢。

“文革”結束之后，經過我國醫學院校40多年的法醫速成教育和培養，大量法醫學人才走向司法機關和醫學院校的不同崗位，對發展和強化我國以法醫學和刑事技術為主的司法鑒定體系起到關鍵作用，也成為我國司法鑒定體制改革最重要的基礎力量。而且40多年間，隨著我國法律建設的不斷發展和完善，法院訴訟理念逐漸興起，既往以行政處理為主導的模式，逐步轉變為以司法權為主、強化人民法院審判職權和權威，輔以行政處理和人民調解的多元化模式。

隨著人民法院受理醫療糾紛案件的逐年增加，以往依賴衛生行政主管的醫療事故技術鑒定的模式在公正性、科學性方面越來越受到公眾的質疑。人民法院也在自身司法鑒定機構和人員數量、素質和鑒定能力不斷提高的同時，開始組織醫療糾紛的司法鑒定工作，法醫學在醫療糾紛鑒定領域的地位和作用得到重新認識和歷史回歸。2005年隨著我國司法鑒定體制改革的啟動，越來越多的臨床醫學專家和法醫學人才加入司法鑒定人隊伍，醫療糾紛司法鑒定不再是單純的法醫鑒定。而且，司法鑒定在法院審判中，特別是在一系列社會廣泛關注的醫療糾紛案件中發揮了醫療事故技術鑒定無法替代的重要作用，成為司法審判中符合訴訟法律要求的關鍵技術支撐。

不可回避的是，《侵權責任法》實施以來我國醫療糾紛鑒定體制之爭愈演愈烈，對于醫療糾紛司法鑒定的指責也逐漸喧囂起來。其中最為理直氣壯的理由是法醫不懂醫學，尤其是不懂臨床醫學，法醫鑒定不是同行鑒定。這種觀念不但在醫學界不斷擴大，在代理醫療機構訴訟的律師以及部分法學或社會學者，甚至衛生行政和司法行政管理者中間也開始出現。因此，是否以衛生行政主管下的技術鑒定體制全面替代醫療損害司法鑒定體制，引發了我們再次對我國法醫學專業設置和法醫學人才培養制度的反思。

1.1.4 關于我國法醫在醫學中屬性爭議的思考

回顧我國現代醫學校院培養法醫學人才的歷程，可以說雖然在醫學院校增設法醫學專業、迅速培養法醫學本科人才，在當時及一定時期內為滿足司法機關的人才需求、為當時的法醫學事業發展方面曾起到積極的作用，但在宏觀上卻使法醫學專業在醫學體系中的地位留下了一些隱患。

由于一段時期以來法醫入門的門檻設立較低以及工作對象的特點，醫學界甚至出現法醫學專業不屬于醫學專業的觀點，以致目前明文規定不允許法醫學專業畢業生參加國家醫師資格考試；在社會層面及立法層面上，從臨床醫學和法學角度鄙視法醫學專業的現象也越趨明顯，以致1997年刑事訴訟法的修改出現人身傷害疑難案件的重新鑒定“應由省人民政府指定醫院實施”的規定。法醫學已被視為可以被臨床醫學所取代的低級醫學專業，法醫學專業被視為僅研究人體死亡、損傷的法律醫學專業，失去對于臨床醫學的評價話語權。在此背景下，對于法醫學專業人員能否參與、承擔醫療過錯司法鑒定提出了越來越多的質疑，也直接對醫療糾紛司法鑒定的民事訴訟法立法、司法解釋以及行政立法產生巨大的影響。

我們有必要檢討我國現代法醫學人才培養模式。客觀地說，在醫學院校本科中開設法醫學專業速成培養法醫學本科人才，是特殊時期的特殊培養途徑，但不宜成為永久性模式。眾所周知，國外法醫學人才從事法醫學工作的同時，參與醫療糾紛司法鑒定工作，并沒有遇到類似我國醫學界的質疑和法學界的疑慮。這是因為他們對法醫學人才的培養定位高于臨床醫學，必須經過更為嚴格的臨床醫學基礎教育、臨床內科、外科的基礎訓練和經歷，具備病理學足夠數量的解剖病例和經驗，通過專業考核者方可獲取法醫病理學者資格（即法醫）。因此，對于臨床醫學而言，獲得臨床醫學資格較工科專業難，獲得臨床病理學資格較臨床醫師難，獲得法醫病理學資格則較臨床病理學更難。

為了提升我國法醫學在醫學專業和法律專業中的應有地位，改變一些人仍然從“仵作”的視角認識現代法醫的現狀，筆者力主從醫學院校畢業生中招收有志之士加以培養。建議：一方面可以由第二學位或碩士研究生學位教育，高起點培養高水準法醫學人才；另一方面可開設法醫學培訓班，招收具有臨床經驗的醫師，經過一年的法醫學專業培訓，成為能夠開展法醫學日常檢驗工作的法醫（例如國外的警察醫制度）。隨著我國法醫自身培養目標和要求的提高，在醫學界、法律界的地位改善，目前在醫療糾紛司法鑒定領域中出現的“法醫鑒定”還是“醫師鑒定”之爭應可休矣！

1.2 目前國外醫療糾紛處理和技術鑒定模式

1.2.1 德國醫療糾紛的處理模式[5-6]

德國一般要求醫院和醫師都必須加入醫療責任保險。一旦發生醫療糾紛，存在著四種技術鑒定途徑。

第一，醫療調解委員會。該機構是各州醫學會或單獨或聯合組建的機構，主要由法律人士和醫學專家包括法醫病理學專家組成組成，接受醫患雙方的申請，啟動鑒定程序對糾紛的原因進行調查并確定是否符合賠償條件。鑒定文書包括確認的事實關系、是否存在醫療過錯、鑒定結果等，法律人士就醫療注意義務等方面的法律問題進行研究分析。

第二，醫療糾紛鑒定委員會。一般為醫療鑒定機構，僅對醫師的診療行為是否存在過錯進行鑒定，回答有關治療的錯誤問題，不處理責任問題，也不考慮案情的事實爭議問題。

第三，醫療糾紛調解委員會。具有以上兩種模式的共同特點。從調解民事案件的立場處理醫療糾紛，判斷執業醫師的醫療行為是否存在過失以及責任大小。

以上三種模式由于鑒定和辦公費用都由保險公司支出，當事人無需交納任何費用，并由保險公司負責理賠，屬調解模式。故涉案醫師一般能都通過調解減輕責任和對名聲的影響。但以上機構日常工作和鑒定所需費用均由醫師協會、責任保險公司、健康保險公司和衛生行政部門協商確定，各方利益所掌握的資源和立場存在差異，故鑒定意見也常難以體現公正性。

第四，法院訴訟鑒定和審判。如果案件在以上調解模式不能得到處理，患者可以向法院提起訴訟。但德國民事法律體系之中，還沒有專門的醫療糾紛法律規定，均按照民法典的服務合同和雇主責任的法律關系確定法律適用和判斷醫師的醫療過失。根據德國的民事訴訟法規定，鑒定人由法院指定，法院通常根據涉及的專業問題選擇相關的鑒定人，法醫病理學者也是法院經常指定的鑒定人。在德國，凡屬于醫學范疇的訴訟鑒定事項，司法機關均不設鑒定機構，主要是由大學的法醫鑒定機構完成。法院建有各專業的鑒定人名冊，且醫療糾紛涉及的案件審判基本上由專屬法庭審理。法官長期從事醫療損害案件審判，自身在醫療行為過錯的判斷及因果關系判斷方面積累了豐富的知識和經驗，有能力對鑒定意見進行必要的審查，而非單純依賴鑒定人的意見。

1.2.2 法國醫療糾紛的處理模式[7-8]

法國有公立和私立兩類醫療體系。長期以來，公立醫療機構對患者所造成的醫療損害，由行政法院管轄；而私立醫院造成的醫療損害，由民事法院管轄和受理訴訟。2004年法國國會通過《患者權利及醫療系統質量法》，建立了司法體系之外的醫療糾紛賠償機構，將公立醫院和私立醫院的醫療糾紛解決機制進行整合，建立了以調解為首選、國家補償為補充的醫療糾紛解決體系和制度。

在司法體系之外的醫療糾紛賠償機制上，法國成立了國家醫療事故賠償辦公室和地方醫療事故調解與賠償委員會。前者是在衛生部的監督下設立的國家補償機構，僅納入嚴重的醫療事故（人身傷害程度達到不能工作六個月以上），防止大量程度較輕的事故通過這一途徑解決。該委員會臨床醫學專家評估的工作重點在于判定受理案件是否符合國家補償的條件。后者只是提供專家對事件的評估意見，讓患方和保險公司根據專家評估意見進行談判，從而達成庭外調解。如調解不成，患方可訴至法院。

進入訴訟以后，醫療糾紛案件的鑒定按照《法國民事訴訟法》之規定執行。法院指定包括法醫病理學者在內的相關醫學專家進行鑒定，但醫學專家不是證人，也不是案件判決的決定者，僅僅進行專業檢測或者對事實進行評估、說明。法院根據醫學專家的意見綜合其他證據做出判決。

1.2.3 美國醫療糾紛的處理模式[9-10]

美國具有濃厚的“訴訟文化”背景，法律訴訟為醫療糾紛的傳統方式和法定途徑。特別是自20世紀60、70年代開始，在美國將醫療衛生健康行業產業化的思維影響下，醫療商業化的氛圍越來越濃厚，醫患關系演變成一種商業關系。而在“訴訟文化”及律師行業商業化和媒體新聞效應的共同影響下，“天價醫療賠償”使人感到醫療糾紛訴訟如同買彩票，對醫療糾紛訴訟的增加起到了催化劑的作用。同時迄今仍有近15%的美國人沒有任何醫療保險，他們只有在病重時才會到醫院急診室就診，這更易引發糾紛。

美國的醫生和醫療機構都購買了醫療責任保險用于應對醫療訴訟賠償，開業醫生和私立醫院的醫療過失責任與賠償主要由當事醫生承擔。而在公立醫院，醫生作為雇員，其醫療過失責任與賠償主要由醫院承擔。法院判決的醫療過失賠償均由保險公司支付。對此，美國的保險公司本身擁有專家對于醫療訴訟案件進行評估和鑒定；而患方的律師也會鼓動患者聘請專家出庭對抗保險公司的專家。所以，在法庭上沒有法院委托醫療過錯鑒定的制度和程序，完全依賴醫患雙方當事人聘請的各種醫學專家包括法醫病理學專家在法庭出庭作證，提供專家證言或專家意見。

美國醫學專家之間的學術性辯論具有爭論性對抗的特點。醫患雙方聘請的醫學專家展開辯論、評價內容并不是各自對本例案件的臨床醫學經驗，而是醫師在診療過程中是否按照相關醫學專業協會組織制定的臨床診治指南和醫學文獻。臨床醫學文獻更多的作用在于支持大多數專家對類似爭議技術問題的觀點。美國沒有全國統編的醫學教科書，而醫學參考書的結論一般僅代表編者的個人觀點，且知識更新過慢，所以基本上很難作為有力的支持依據。

在美國，醫療糾紛民事案件獲得勝訴的一個關鍵因素是律師能力以及陪審團的態度。陪審團成員大多沒有醫學專業背景，但他們對醫患雙方所聘請的專家證人發表的觀點具有投票支持或反對的決定權。可以說，陪審團是技術鑒定的審查者和裁判者，如何贏得陪審團的支持是勝訴的關鍵。法庭上專家證人之間的學術辯論并非重點，重點是專家證人和律師的陳述是否更具表演技能，以對陪審團成員產生明顯的引導和暗示作用。而沒有醫學背景的陪審團在情感上更容易支持患方的主張，因此法庭審判較易出現“天價賠償”的結果。

美國各州的醫學會一般不對醫療糾紛開展技術鑒定活動。但目前美國也正在推行非訴訟處理醫療糾紛的模式，一些州通過為患者律師代理費設定限額、規定患者提出賠償費用的上額限度、成立訴前審查委員會、設立醫療仲裁機構、建立無過錯責任賠償機制、提出“可快速賠償醫療事件”和“指定性可賠償醫療事件”法律概念，倡導患者方自購保險和增加無過錯醫療保險等綜合措施，醫療糾紛的處理重點不再集中于專業問題上，而是事件的綜合合理處理的方面。

1.2.4 澳大利亞醫療糾紛的處理模式

在醫療糾紛的處理上，澳大利亞政府對醫鬧或傷醫事件的態度是非常明確的，澳大利亞聯邦政府的宣傳廣告如是說：“If you think it's okay to assault a nurse,doctor or ambulance officer,we'll give you up to 14 years to think again.”（如果你認為攻擊醫生、護士或救護人員是可以的，那我們將給你14年的時間在監獄重新思考這一問題。）因此，澳大利亞的醫療糾紛主要是通過投訴和訴訟進行解決，而醫鬧則將付出沉重的代價。

澳洲醫療糾紛投訴的渠道很多——官方的專業投訴機構、行業和消費者投訴機構等。通常處理醫療糾紛的機構是醫院的相關專門委員會，如醫院內的倫理委員會。而一些較大醫院的倫理委員會還同時擔負醫學研究中倫理審查的職能。當發生醫療糾紛之后，先由倫理委員會與患者或家屬進行溝通，然后進行調查，最終實現和解。

如患方投訴無效，可向法院提起訴訟。澳大利亞的法院專門聘用一些具有醫學知識和法律知識的律師來擔任衛生顧問，借助這些衛生顧問對醫療糾紛做出技術評估，法院會作出最終的審判結果。如果患方勝訴，可以要求醫院和醫生進行賠償。由于澳大利亞醫生都購買了巨額的醫療事故保險，萬一在法庭上敗訴，保險公司會負責賠償。所以，醫療糾紛的訴訟實質上是患方與保險公司的官司。

此外，澳大利亞政府在醫療糾紛案件的賠償中建立了國家補償制度。若醫療糾紛導致法院判決賠償金額超過100萬澳幣的時候，超出部分持由政府承擔。正因為有了職業保險和政府的超額賠償機制，澳大利亞出現的醫療糾紛，往往都較為的溫和，極少出現劍拔弩張的局面。

1.2.5 日本醫療糾紛的處理模式[11-12]

日本在亞洲國家之中也是醫療糾紛案件高發國之一，且在醫學、法醫學和法學領域對醫療糾紛的預防、鑒定和處理進行了大量的實務型研究，其成果也對我國的醫療糾紛處理給予了寶貴的借鑒。在醫生的種類上，日本分為開業醫師和雇傭醫師。開業醫師是指醫院、門診部或診所的創立人或管理者，他們本身也是專科執業醫師，雇傭醫師是指被醫院、門診部或診所聘用的執業醫師。

日本的醫療糾紛案件可以大致劃分為死亡案件和非死亡案件兩大類。由于日本在第二次世界大戰之后引進了美國的尸體剖驗制度并制定了行政性規定，要求所有死亡案件均需法醫實施行政解剖（日本的解剖制度分為病理解剖、行政解剖和司法解剖三大類），并根據行政解剖出具的鑒定書辦理相應手續，如注銷戶口、獲取生命保險等。由于行政解剖需對死因以及對死亡產生的相關影響因素包括醫療相應問題做出說明和判斷，可以說法醫（實際上即為法醫病理學家）在死亡的醫療糾紛中，是毫無疑問的法定鑒定人。需要指出的是，成為日本法醫（法醫病理學者）的前提條件必須是獲得臨床醫師資格的醫師，且這些臨床醫師大多在具有臨床經驗后改行從事法醫學工作，有些在從事法醫學工作的同時，仍然在醫院擔任兼職醫師。

日本是最早使用“醫療事故”概念的國家，“醫療事故”通常是新聞媒體和衛生行政使用的語言，法院訴訟中并不使用，而是稱為醫療過失或醫療疏忽等詞語。在非死亡的醫療糾紛案件中，醫療行為是否存在過錯的判斷存在非訴訟和訴訟兩大類型的鑒定體制。

對于非訴訟的醫療糾紛案件，以日本醫學會和日本保險機構雙重不公開內部評估、鑒定的體制為主。日本除了全國性的醫師會之外，各都道府縣（日本行政區劃，相當于我國的省級）均設立地方醫師會組織，所在轄區的日本醫生都參加醫師會組織接受相應指導、學習和培訓等。醫師會組織內均設置“醫事糾紛處理委員會”，該委員會接受會員醫師的申請，對涉及的醫療事故爭議協助開展相應的調查和評價工作，并幫助斡旋調解。

日本執業醫生和醫院還可以通過醫療保險制度進行非訴訟化解。

非訴訟的醫療糾紛技術鑒定與醫師會組織、保險賠償機制具有密切的關系。具體程序為：（1）事件報告和受理。執業醫師在遭遇醫療投訴或醫療索賠糾紛時，首先應向當地或日本醫師會進行書面報告，由醫師會的“醫事糾紛處理委員會”負責受理審查；未及時報告的，醫師會將拒絕對其提供保險。（2）地方醫師會的審查和處理。醫師會“醫事糾紛處理委員會”將采取不公開的方式組織和召集相關人員包括醫學專家、法醫學專家、律師或代理人聽取相關醫師證詞，對索賠的責任和損害情況進行討論和評估。若經內部鑒定和評估判斷賠償費用不超出100萬日元范圍，則由地方醫師會組織醫患雙方進行調解處理，賠償費用由醫療責任保險支付。若經內部鑒定和評估超出100萬日元以上，則由地方醫師會一方面向日本醫師會提交報告書，委托日本醫師會按照與保險公司簽訂的保險合同要求申請賠償；另一方面選任律師與患方繼續進行相關處理和賠償的交涉。（3）醫師會和保險公司聯合實施的事實調查。日本醫師會接到地方醫師會的報告后，會與保險公司共同組織“事件調查委員會”（通常人員組成為：醫師會方面提交17名醫師和3名律師人選，保險公司方面提交3名代表和3名律師人選），省級地方醫師會協助收集相關評價和鑒定材料，調查委員會在此基礎上采取不公開的形式對提交的糾紛事件，從醫學立場進行調查核實，主要是判斷有無醫療過失，并將調查結論提交保險人召集組成的賠償責任審查委員會進行審查。（4）保險公司主持下的賠償責任審查確定。保險人召集組成的賠償責任委員會遵循非公開的程序進行內部審議，一般由10名經驗豐富的審查員組成（醫學系畢業的學者或專家6人、法律專家4人），審議的內容包括：是否應該承擔賠償責任；應當負擔的賠償數額；為公正、妥當處理醫療糾紛而應采取的其他措施。審議結果按照“超過半數”的原則決定，并以書面形式回復事件調查委員會，調查委員會根據該份審查結果做出處理決定，并將決定告知日本醫師會，日本醫師會再將此決定轉告省級地方醫學會。（5）患者交涉階段。地方醫師會將日本醫師會的決定意見告知患方以后，若患方接受則達成調解，若患方不接受，則可向法院提起訴訟。醫師會和保險公司最終按照法院判決支付相應賠償金。需要指出的是，無論是日本的“醫事糾紛處理委員會”還是理賠的“調查委員會”，都是醫生的組織，而且調查過程和報告并不公開，能否真正保持中立和客觀也多受質疑，不能完全有效避免訴訟。

醫療糾紛訴訟案件則建立了以法院鑒定人名冊制度為基礎的法院委托或指定鑒定人體制。法院可以依據職權決定是否啟動司法鑒定，并且法院預先制定鑒定人名冊供選擇或直接指定鑒定人。在同一案件的專業評價中，法院可以委托多位鑒定人分別進行評價，而法醫學專家和臨床醫學專家是常被選擇的鑒定人。由于這種制度的要求，需要鑒定人公開、客觀地評價醫療行為，很多臨床專家并不樂意擔任鑒定人或公開自己的信息，故一些案件也時常需要委托法醫病理學家提供意見，同樣，在法庭上法醫學專家的鑒定意見也會面臨一些臨床方面的指責，以至于法醫學專家也常不愿作為鑒定人參與訴訟活動。因此，日本法院審理醫療糾紛案件經常處于鑒定時間長、審理時間長的尷尬局面。

2 我國訴訟法及司法解釋之“鑒定人”概念的發展

2.1 鑒定人概念和兩大法系技術鑒定體制特點

在訴訟活動的領域中，鑒定人的概念與司法鑒定活動具有密切關系，一般認為訴訟活動中的鑒定人通常特指司法鑒定人。我國立法概念之中，司法鑒定的鑒定人被定義為在訴訟中接受委托并提供專業意見的具有專門知識的人，而不論接受誰的委托。而在較多的法學文獻之中，鑒定人概念被泛化至大陸法系和英美法系之中為當事人提供專家意見的自然人。這種認識上的區別，至少給我國司法鑒定體制改革和建立一種新型的鑒定人制度方面帶來一定的誤區。

嚴格地說，鑒定人概念緣于大陸法系國家的訴訟法，專指依據自身專業知識和經驗，接受法院委托并為法庭解決專門性爭議問題并提供專業判斷意見的自然人。故鑒定人在大陸法系的訴訟活動中具有典型的中立性，系法官審理專門問題的科學輔助者；由于接受法院的委托，擁有一些與鑒定活動相關的訴訟權利。例如現場勘驗、取證，聽取當事人陳述，對鑒定檢材進行必要的檢驗或處分（包括檢材的破壞及滅失）等。同時，也負有相應的鑒定義務和法律責任。因此，其訴訟地位高于當事人一方所聘請的技術專家。法院選定的鑒定人，應當在堅持客觀、科學、公正原則的基礎上，向法庭全面闡述自己的專業觀點。

大陸法系的訴訟法中對接受當事人單方面委托提供專家意見的技術專家稱之為技術顧問。《德國刑法典》《法國刑法典》和《意大利刑法典》對此均有明確規定。刑事案件中，訴訟的偵查階段當事人即可向法庭提出聘請技術顧問的申請，在獲得法官同意之后可以作為觀察員介入警察的偵查工作，其目的在于就技術鑒定的程序、檢驗方法、標準和實施、檢驗結果向警察機構委托的鑒定人提出相應建議，但不能干擾鑒定人的工作。這種在偵查階段即允許技術顧問介入的機制，有助于減少警察機關的技術鑒定出現爭議，防范技術判斷錯誤。但遺憾的是，盡管我國目前已經有多起偵查階段技術鑒定出現嚴重的程序或結果判斷錯誤，但在偵查階段引入技術顧問的制度還有較為漫長的道路。

而在英美法系國家，鑒定人幾乎專指在警察局從事刑事技術的專業人員，例如物證鑒定人員、毒物分析專家、指紋專家、文件檢驗專家、彈道學專家等；以及在法醫檢驗局（Medical Examination Centre or Office）的法醫學專家，例如：法醫病理學專家、法醫人類學專家等。這些鑒定人在刑事案件中接受警察局委托或指派，對涉及的法醫學和刑事技術領域相關問題進行檢驗、分析研究和判斷，提供專業鑒定意見以確定死亡性質、作案工具和犯罪過程等。英美法系國家的刑事訴訟法律之中沒有大陸法系的技術顧問制度，當事人聘請的專家只有在法院審理階段才有機會對警察機關提交的技術鑒定意見提出質疑，其目的在于否定或引導陪審團對鑒定意見的不予采納。

英美法系國家的民事訴訟案件之中，基本上均會由雙方當事人各自聘請相關專家在法庭上展開專業性辯論，這些聘請的專家也就是所謂的專家證人，向法庭提供專家意見。專家意見能否成為專家證據，需要經過陪審團的裁定。對專家證人的專業資格審查實行法庭審查制度，主要通過交叉詢問在法庭上對專家能否勝任本案的專業問題進行判斷，以便法庭決定當事人聘請的專家能否在法庭上提供其專家意見供法庭參考。專家證人在法庭上的目的主要是為當事人的主張提供滿意的專家服務。

2.2 我國訴訟法中司法鑒定人制度的立法變化

我國在法律體系上基本符合大陸法系的特點，清末民初在現代法律體系建立之初即引進了德國和日本的法律思想及結構，起草了刑法、刑事訴訟法以及民法、民事訴訟法，并確定了“鑒定人”的法學概念。新中國成立之后，我國于1979年制定了第一部《刑事訴訟法》、1982年制定了第一部《民事訴訟法（試行）》。以后《刑事訴訟法》和《民事訴訟法》進行了數次修改，其中鑒定內容也是修改的重要章節，體現了我國立法參與者和決策者對鑒定制度認識的反復。同時也反映出我國刑事訴訟法和民事訴訟法對于鑒定人制度的要求具有明顯的差異。

2.2.1 我國刑事訴訟法立法中鑒定人制度的特點

我國1979年頒布的《刑事訴訟法》第八十八條規定：為了查明案情，需要解決案件中某些專門性問題的時候，應當指派、聘請有專門知識的人進行鑒定。第八十九條規定：鑒定人進行鑒定后，應當寫出鑒定結論，并簽名。該《刑事訴訟法》對鑒定委托的規定內容，首先確定了鑒定自然人制度，不要求鑒定自然人所在部門進行審核和簽發蓋章。這種獨立的鑒定自然人制度屬于《刑事訴訟法》立法的最基本觀點。只有1997年修改的《刑事訴訟法》屬于例外情形。該版《刑事訴訟法》是我國訴訟立法乃至世界訴訟法的立法史上首次授權政府部門對承擔爭議性案件鑒定的機構行使審查和許可的權利。在此后的司法實踐中，不但被法學專家、司法鑒定專家提出質疑，且在實踐中省政府指定醫院也難以甚至無法實行該規定。最終于2012年再次修改《刑事訴訟法》時該規定被取消。

2.2.2 我國民事訴訟法立法中鑒定人制度的特點

與刑事訴訟法的立法要求，民事訴訟法對鑒定人的認識具有波動性變化，具體體現在“鑒定人”界定方面具有一定的差異。總結起來，民事領域中對鑒定人的認識與要求經歷了不同的階段。

第一，以鑒定機構法人為前提的指派鑒定人制度，核心為鑒定自然人制度。1982年我國頒布的第一部《民事訴訟法（試行）》第六十三條規定：人民法院需要解決專門性問題時，有關部門有義務按照人民法院的通知，指派有專業知識的人進行鑒定。鑒定人應當提出書面鑒定結論，在鑒定書上簽名或者蓋章，并由鑒定人所在單位加蓋公章，證明鑒定人身份。該規定的實質是人民法院以“有關部門”為委托對象，由“有關部門”指派鑒定人。這種鑒定人確定制度，可以說已經成為我國民事訴訟中確定鑒定人的基本模式，迄今為止的司法實踐也證明其具有可行性。

第二，以鑒定機構法人和鑒定自然人相結合的鑒定制度，鑒定機構為主要鑒定人模式。1991年我國對《民事訴訟法（試行）》進行修改之后，頒布了正式的《民事訴訟法》，其中對鑒定人進一步明確以鑒定機構為主體。例如《民事訴訟法》第七十二條修改為“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定。鑒定部門和鑒定人應當提出書面鑒定結論，在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，應當由鑒定人所在單位加蓋印章，證明鑒定人身份”。2007年頒布的《民事訴訟法》對此進一步予以肯定和保留。

1991年和2007年民事訴訟法確定的以鑒定機構法人為主體的鑒定制度，對鑒定機構之中進一步做出分類：法定機構和指定機構。但對于鑒定人并無明確的固定資格要求。這在鑒定制度上體現的是嚴格的鑒定機構要求和寬松的鑒定人要求。該鑒定制度并不強調鑒定人必須在某一鑒定機構執業，也不要求其必須獲得行政許可的鑒定人執業證書。具有專門知識和/或經驗的人，以其專業能力和資格為前提要素，可以接受國家其他任何公立性鑒定機構的聘請作為該機構的鑒定人參加鑒定活動，鑒定機構對本機構或邀請的鑒定人的專業資格、能力和品行予以審查和保證。

司法實踐表明，這種無固定法定資格的自由型鑒定自然人+固定型公立性鑒定機構法人制度，能極大地滿足法院對鑒定工作的要求。并且也是解決反復爭議性案件的最佳專業評價途徑，尤其是在解決全國性疑難復雜案件的鑒定方面，這種鑒定制度起到了重大的作用。認真反思現有鑒定制度，可以發現無固定法定資格的自由型鑒定自然人+固定型公立性鑒定機構法人制度辦理的眾多疑難復雜案件，特別是長期上訪鬧訴案件，取得了止紛息訴的法律效果，在社會上得到廣泛認可。

第三，確定鑒定機構法人和鑒定自然人為“鑒定人”的概念。無論是刑事訴訟法和民事訴訟法，對于鑒定人的概念并不包括鑒定機構或鑒定人所在機構，基本限于自然人的范疇。從鑒定法學的立場，鑒定機構法人或鑒定組織能否成為鑒定人，在我國還存在一定的爭議。一種觀點認為鑒定人應當是自然人，法人或鑒定組織不能成為鑒定人。另一種觀點則認為，鑒定人也包含以組織形式開展鑒定活動的法人。尤其是目前我國在很多領域中客觀上存在需要以檢驗、檢測機構名義對外接受委托、出具鑒定意見的法人或鑒定組織。該鑒定機構或鑒定組織在鑒定人的選擇確定、鑒定活動的組織和質量控制、鑒定意見的署名和蓋章，乃至鑒定意見引發的相應行政和民事問責方面，均具有相應的義務、權利和責任。因此，鑒定機構或鑒定組織也應當屬于鑒定人，并在鑒定人出庭時，可以派出機構相應負責人以及本案的技術鑒定專家共同出庭，機構負責人就法庭涉及的鑒定程序問題予以回答，技術鑒定專家則就技術標準、方法和技術操作、鑒定結果等專門技術性問題予以回答。

將鑒定機構或鑒定組織作為“鑒定人”表述，在大陸法系國家訴訟法典中已有明確規定。《法國新民事法典》第二百三十三條規定：法官得委派其挑選的任何人，通過驗證、咨詢或鑒定，以查明應有技術人員協助才能查明的某個事實問題。第二百三十三條規定：法官依據技術人員的資格授予其權力，享有此種授權的技術人員，必須親自完成交付的任務。如受指定的技術人員是法人，其法定代表應將在該法人內以其名義執行審前預備措施的一自然人或諸自然人的姓名提經法官認可。《法國刑事訴訟法典》第一百五十六條、一百五十七條、一百五十八條規定，在案件出現技術方面問題時，預審法官可以從最高法院辦公廳制作的全國專家名冊中所列的自然人和法人中選取。如果指定的專家是法人，其法定代表人應在取得該主管法院的同意后，從其所轄人員中，選定一名或一名以上自然人，以該法人的名義進行鑒定。

在“鑒定人”的概念或定義上，2002年最高人民法院頒布的司法解釋性文件《人民法院對外委托司法鑒定暫行規定》做出了進一步說明。該暫行規定參照大陸法系對鑒定機構和鑒定人委托的基本管理辦法，在我國首次確定由最高法院建立鑒定人名冊，其中第三條規定將鑒定機構和鑒定人簡稱為鑒定人，并在名冊中登記以鑒定機構為形式開展鑒定工作的法人單位，和以個人名義的鑒定專家。

第四，再次確定“鑒定人”為鑒定自然人制度，且對鑒定自然人的要求從“具有專業知識的人”轉變為“具備資格的鑒定人”。2017年修改頒布的《民事訴訟法》對鑒定人的概念再次進行修正，去除了鑒定機構的相應規定而對鑒定人提出“資格”的新要求。第七十六條規定，當事人可以就查明事實的專門性問題向人民法院申請鑒定。當事人申請鑒定的，由雙方當事人協商確定具備資格的鑒定人；協商不成的，由人民法院指定。當事人未申請鑒定，人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當委托具備資格的鑒定人進行鑒定。第七十七條規定，鑒定人應當提出書面鑒定意見，在鑒定書上簽名或者蓋章。

該《民事訴訟法》首次明確要求鑒定人需要具備資格，但對于“資格”要件沒有具體的說明。就民事訴訟法的修改背景而言，由于司法鑒定體制的改革，鑒定人資格審查和行政準入已經成為我國訴訟活動中的重要特點。實際上，進入九十年代隨著高科技和知識信息的快速更新、發展，專業學科分類更為細微。人民法院民事審判案件不斷出現涉及各種不同類型專業或交叉學科，案件爭議事實出現專業化、綜合化的特點。對此，涉及專業技術爭議問題上的判斷，越來越需要具有專門知識與能力（經驗和技能）的人進行判斷，以輔助法庭查明和解決爭議的專業問題。故法庭上對鑒定人是否具備相應專業知識背景、專業經歷、鑒定經驗和相應專業能力認可的證明材料等“資格”問題的審查和要求也越來越常規化、嚴格化。在這種背景下，民訴法提出“具備資格的鑒定人”的理念，也符合民事審判工作發展的要求。

但在該時期，隨著司法鑒定制度行政化改革模式的推進，司法行政對特定的四大領域（法醫類、物證類、聲像類以及環境類）中，開展司法鑒定的機構和人員實行行政審查和登記管理制度，即行業準入的行政許可制度。鑒定機構逐步向法定化機構轉變，鑒定人實行固定化要求；也即法定化固定型鑒定機構+固定型鑒定人制度。這種制度使相同行業的著名專家，只能在各自注冊登記的鑒定機構執業，不得以個人（即使所在單位許可下）接受法院或其他鑒定機構的邀請，在某一疑難復雜案件中參與組織起來的共同鑒定工作。

2.3 我國鑒定人司法行政登記管理體制與訴訟法要求的沖突

2000年起最高人民法院對全國法院的司法鑒定工作開展規范化管理，由法院技術鑒定部門統一歸口管理對外委托司法鑒定工作，建立鑒定人名冊。人民法院管理司法鑒定工作的時期，實行的是自由性鑒定人和固定型鑒定機構相互結合的制度；對于法醫學等刑事技術領域的鑒定自然人，并不要求必須具有專門行政許可的執業資格證書，但要求具有專門行業職稱和從業經驗。人民法院的專門鑒定機構可以組織不同單位的專家組成鑒定小組開展鑒定工作，包括綜合鑒定工作；對于具有行業專門法律法規規定的技術鑒定領域，如會計師事務所、資產評估事務所、價格評估中心、工程造價和建筑工程質量鑒定所、質量檢驗檢測中心等，人民法院專門鑒定機構則以對外委托的形式委托這些專業機構實施鑒定。

人民法院在司法鑒定規范化管理的經驗，對我國司法行政部門力推司法鑒定體制改革具有極大的影響作用。2000年以來，司法部組織不同學者專家討論我國的司法鑒定體制和改革思路，提出偵查、審判和鑒定相分離，在訴訟程序上保證審判公平、正義的理念，積極主張司法行政部門統一管理司法鑒定工作，對鑒定人和鑒定機構的建立進行國家行政許可與準入制度，并由國家司法行政部門建立、公布鑒定人名冊供審判使用。2005年2月28日全國人大常委會討論并通過《關于司法鑒定管理問題的決定》，明確規定人民法院及司法行政不得設立鑒定機構開展鑒定工作。在世界各國的立法史上，首次以國家立法形式對涉及人身損害和刑事技術等鑒定領域，就鑒定機構和鑒定人的設立和執業準入實行國家司法行政審查、登記管理制度。省級人民政府司法行政部門負責鑒定人和鑒定機構名冊的編制和公告。同時明確規定鑒定人必須在一個鑒定機構內執業，鑒定人從事司法鑒定業務，由所在的鑒定機構統一接受委托。由此在世界上首次創立了固定型鑒定機構+固定型鑒定人的國家行政準入登記制度。

《關于司法鑒定管理問題的決定》對我國的司法鑒定工作產生了極大的影響，以致我國無論是涉及人身損害還是財產損失的技術鑒定，全面實行鑒定機構為主體、鑒定自然人為附屬的鑒定體制。鑒定人不能個人接受鑒定委托開展鑒定工作，司法部頒布的《司法鑒定人等級管理辦法》第二十九條第（三）項進一步規定鑒定人私自接受司法鑒定委托的，將受到行政處罰。

因此，我國現行的民事訴訟法、刑事訴訟法與國家司法鑒定專門法令、行政規章存在實質性差異。民事訴訟法規定實行“鑒定人”個人制度，法院委托司法鑒定業務時，可由當事人協商確定鑒定人和法院指定鑒定人。但國家司法鑒定管理法令規定，鑒定人不得私自接受司法鑒定委托，訴訟中委托司法鑒定業務，由鑒定人所在的鑒定機構統一接受委托。這種差異對現實中地方人民法院的司法鑒定委托工作造成極大的困惑。鑒于我國現有國情和社會各界的共識性觀點，專職鑒定人若缺乏鑒定機構的管理、監督以及法律責任連帶，自由選擇鑒定人制度將無可避免地陷入無序、無法律約束的狀態。可以相信，在相當長的一段時期內，我國法律上的“鑒定人”概念，在現實的司法實踐中仍然是以“鑒定機構法人+鑒定自然人”相結合的“鑒定人制度”。

2.4 訴訟法和司法解釋之中的專家輔助人制度

我國訴訟中引入專家輔助人制度，參考了大陸法系的技術顧問和英美法系的專家證人制度。

2000年全國法院開展民事訴訟審判方式的改革，拋棄“糾問式”審判方式，積極推動采用“辯論式”審判方式，進一步強化訴訟程序的正當性和規范性。在此背景下，最高人民法院在制定相關民事司法解釋的過程中，重視國外兩大法系有關技術顧問和專家證人的相關規定，積極探討了在民事訴訟領域中引入專家輔助人的制度，推動法庭“辯論式”審判方式的科技含量。2002年頒布的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》司法解釋之中，在我國審判工作中明確引入“具有專門知識的人”（即我國司法界定義的專家輔助人）制度，規定當事人可以向人民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門性問題進行說明。審判人員和當事人可以對出庭的具有專門知識的人員進行詢問。經人民法院準許，可以由當事人各自申請的具有專門知識的人員就有案件中的問題進行對質。具有專門知識的人員可以對鑒定人進行詢問。因此，在我國審判實踐中技術評價和鑒定出現了兩種不同的專家意見制度。

第一種是經國家司法行政審批登記管理的職業司法鑒定人制度。這些技術專家須經司法行政機關審查，才能獲取司法行政機關頒發的司法鑒定人執業證，并在規定的執業范圍，按照司法行政制定的《司法鑒定程序通則》規定，且只能在一個鑒定機構開展鑒定執業活動。這些司法鑒定人在鑒定活動中，受到鑒定材料、鑒定程序、鑒定標準和方法的極大限制，許多案件不能受理出具鑒定意見。實際上，從技術評定的角度法院所委托的鑒定案例基本應都可受理并可根據具體情況出具鑒定意見，如肯定性意見、可能性意見、否定性意見、和不能得出明確意見。從專業技術判斷上看待，在對送檢的鑒定材料分析基礎上，出具不能得出明確判斷意見的鑒定文書，也是一種明確的鑒定意見。

第二種是當事人申請經法庭批準的專家輔助人制度。這些技術專家并不需要司法行政機關審查，也不受司法鑒定人執業證的限制。能否成為專門知識的人由法庭審查認可。在提出專家意見時，這些技術專家并不受鑒定材料、程序以及技術標準的限制，在法庭對專門性問題說明的內容主要包括：（1）專門性問題涉及的基礎知識，以幫助正確、全面認識對專門性問題的爭議。（2）在缺乏統一技術標準的情形下，對待檢材料做出技術性評價。（3）就法庭待鑒材料的基本狀況，對涉及的專門性問題提出專家意見，不受鑒定材料充分性、完整性的限制，也不受一方當事人對材料真實性質疑的限制。（4）對法庭委托的形成司法鑒定意見書，提出其存在相應問題或欠缺的評價意見，并在法庭上向鑒定人進行詢問，或與另一方當事人聘請的專家輔助人進行法庭辯論。

比較我國的現有司法鑒定人制度和專家輔助人制度，可以發現：（1）在專家的技術活動開展方面，專家輔助人制度具有相當的便利性和發揮性。（2）法庭證據的程序方面，專家輔助人制度具有相當的簡便性，不受人數、雙方當事人是否參與評議工作或告知等限制。（3）法庭出庭的說明內容方面，專家輔助人具有相當的機會性和主動性。相比較鑒定人出庭時的被動接受詢問的模式，專家輔助人可以作為當事人的科學辯護者進行充分陳述觀點，對法庭委托的司法鑒定意見存在的瑕疵和欠缺進行評論，與對方當事人聘請的專家輔助人進行具有辯論式的對質，對鑒定人的鑒定活動、鑒定技術方法、標準、鑒定評價觀點及意見進行詢問，充分體現和發揮了專家在法庭上的作用。自然，國外不少專家輔助人具有豐富的法庭經驗，巧言善辯，善于法庭表演來展示自己的能力和觀點。相反，不少鑒定人出庭因被動模式的限制，僅能在鑒定文書的框架內回答提問，難以主動發揮和全面陳述，更無法在法庭上對專家輔助人發表的觀點或意見進行駁斥或辯論。因此，鑒定人出庭常常因法庭地位的差異而深感憋屈。

3 最高法院醫療損害司法解釋中醫療損害及其鑒定的概念和類型

3.1 醫療損害和醫療損害鑒定概念的起源

應該說，醫療損害一詞是源自我國《侵權責任法》之中的“醫療損害責任”規定，且醫療損害以及醫療損害鑒定也是在民事審判之中針對醫療糾紛案件所發展出的特有、新型民事法律概念。對此，衛生行政對于不構成醫療事故的醫療糾紛案件處理過程中，為與今后可能提起的民事訴訟案件處理相銜接，參照醫療損害責任的審判處理模式和思維，開展相應的人民調解工作以及進行“醫療損害鑒定”。但行政規章或文件之中的“醫療損害鑒定”，與醫療糾紛司法解釋之中的“醫療損害鑒定”，在外延和內涵之中均具有明顯區別。

根據最高人民法院《關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，醫療損害責任是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中因過錯造成患者損害，所應當依法承擔的損害賠償責任。而醫療損害鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用專門知識對醫療損害賠償案件中涉及專門性問題做出專業分析判斷的活動，屬于司法鑒定的一種。

既往我國民事訴訟法之中，對醫療糾紛案件缺乏明確的法律概念，基本應用行政法規之中的“醫療事故”概念。1996年我國修正的《刑法》之中，首次在世界上設立專門罪名“醫療事故罪”，且最高人民法院的司法解釋之中屢次運用“醫療事故”概念。因此，“醫療事故”概念在我國訴訟中占據了壟斷性地位。但由于“醫療事故”概念具有的新聞、行政和刑事屬性，更多體現了國家公權對嚴重醫療不幸或不良事件的責任追究，故民事訴訟領域中運用“醫療事故”概念及查明醫療事故的技術程序和責任追究（包括行政責任處罰和行政性賠償或補償），越來越受到社會學和法學上的爭議，醫療界對此卻持有不同觀點。主張“醫療事故”概念繼續在司法審判中運用的主要原因之一，在于通過衛生行政部門和醫學行業協會組織長期在“醫療事故”技術鑒定之中發揮的主導作用，以期對司法審判效果產生決定性影響，以致在審判實踐中出現法院委托進行司法鑒定和醫療事故技術鑒定的“二元化”模式，民事賠償責任上也出現民法賠償體系和醫療事故賠償體系，越來越引起社會及患者方的不滿和指責，也未能體現法治統一化的原則要求。為在司法審判上促進建立統一的技術評定體制，近年來，最高人民法院聯合司法部、衛生部多次就醫療損害鑒定的機制問題進行了聯合調研和研討。

經過研討，各方一致認為《侵權責任法》實施后，人民法院審理的醫療損害賠償民事案件應統一實施醫療損害鑒定，其本質也屬于司法鑒定。各方也明確醫療損害鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用專門知識對醫療損害賠償案件中涉及專門性問題做出專業分析判斷的活動。最近國務院討論通過的《醫療糾紛預防和處理條例》，對醫療損害鑒定提出了規范性要求。筆者認為，國家行政法規《醫療糾紛和處理條例》所提及的醫療損害鑒定，應限于行政管理、監督和處理醫療機構、執業醫師的行政權力范圍，以及開展行政部門主導下的人民調解工作范圍，并不能替代民事訴訟法律中相關概念。

3.2 醫療損害鑒定的類型

醫療損害鑒定是《侵權責任法》頒布后提出的新概念，與目前的醫療過錯司法鑒定的內涵基本一致，但醫療損害鑒定概念的外延較醫療過錯司法鑒定更大。醫療過錯司法鑒定通常是指醫院在對患者實施的診療、護理等醫療行為中是否存在過錯，該過錯是否與患方所述損害后果之間存在因果關系，以及因果關系的大小程度。但根據《侵權責任法》以及《最高法院關于醫療損害司法解釋》的規定，醫療損害鑒定實際包含除上述以外的更多內容。

需要進一步說明的是，醫療事故技術鑒定不屬于醫療損害鑒定的范疇。“醫療事故”是衛生行政管理的概念，是對嚴重不負責任造成患者死亡或嚴重損害健康的不良醫療行為做出行政認定的概念。被技術鑒定確定為“醫療事故”的醫療糾紛案件，首先將面臨衛生行政的處罰；其次，存在公安機關或檢察機關可能以“醫療事故罪”起訴的刑事審判風險。這種鑒定活動的性質和特點，屬于行政鑒定的范疇，不屬于司法鑒定的執業范疇。也就是說，司法鑒定機構不能替代醫學會組織的醫療事故技術鑒定小組，接受當事人或其他組織開展“醫療事故技術鑒定”。是否構成“醫療事故”，應當根據《醫療事故處理條例》規定，由衛生行政部門及醫學會開展監督和組織鑒定活動。

因此，對于醫療糾紛案件，衛生行政管理上可以根據患者方要求或依據行政職權，查明是否構成“醫療事故”。若構成“醫療事故”，則進一步明確屬于行政處罰的范疇或是屬于刑事犯罪的范疇。若不構成“醫療事故”，則在協商調解的程序中，可以引用民事法律之中的醫療損害概念和處理模式進行調解。

4 最高法院醫療損害司法解釋對鑒定的規范要求

4.1 醫療損害案件舉證責任涉及的鑒定要求和影響

最高法院醫療損害司法解釋之中，涉及申請或委托醫療損害鑒定的內容主要見于第四條和第八條。其中第四條規定：患者無法提交醫療機構及其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據，依法提出醫療損害鑒定申請的，人民法院應予以準許。該條款的規定無疑明確了患方當事人在訴訟中需要加強以鑒定為主要方式的舉證責任，因此在立案環節的醫療損害鑒定案件可能明顯增加。

人民法院的民事審判工作主要有三個環節：舉證、質證和認證。既往民事訴訟法和最高法院司法解釋之中，鮮有在舉證環節中對舉證義務和舉證的充分性做出明確的規定。審判案件多數在質證環節之中，強調庭審對于醫患雙方當事人爭議的專門性問題，可以通過委托鑒定予以查明以協助法庭審理，但誰負有舉證義務提出鑒定并無明確規定。以致在審判實踐中，有些案件醫患雙方均不提出鑒定申請，增加法庭審理的難度。對此，2002年實施的最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》中強調：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。該規定一度被社會輿論和一些法律界人士認為是“舉證責任倒置”的原則，即患方只需提出主張就診的醫學證據，其主張醫療過錯的證據和因果關系均需由醫方舉證。這種“舉證責任倒置”的觀點極大地混淆了法學上“舉證責任轉移”的概念，甚至導致民事訴訟法庭審判舉證責任的混亂。

本次最高法院醫療損害司法解釋之中該條文具有四重含義：（1）在提起醫療損害侵權責任糾紛民事訴訟案件時，應遵循“誰主張、誰舉證”的基本原則，即患方必須向法院提交其主張醫療機構及其醫務人員的診療行為具有過錯，且該過錯醫療行為與損害后果之間存在因果關系的證據。（2）患方在舉證環節無法提交前述證據，人民法院則需進行訴訟指引，讓其了解到通過提起醫療損害鑒定可以完成該舉證要求。若患方不提出鑒定的申請，則將承擔舉證不力的法律后果，其主張將得不到法院的支持。（3）提出鑒定申請時，人民法院一般應予準許。（4）以偽造、篡改病歷的主張要求法庭確定醫院具有過錯的，同樣需要進行舉證（包括提出鑒定申請，例如筆跡鑒定、痕跡鑒定、電子硬盤文件修改鑒定、病歷書寫規范瑕疵鑒定、病歷修改、瑕疵對病歷內容判斷有無實質性影響的鑒定等）。沒有提交相關證據，能否依據患方的主張予以確定，必須經過法庭當事人雙方的舉證和質證，最終由法庭審理確定。可以明確的是，若無相應的物證或專業判斷意見（包括專家輔助人意見），患方的主張通常難以獲得法庭的認可。

上述條款對于患者無論是在立案環節或法庭審理環節，均提出了明確的權利性規定，并對受理法院也有一定的強制性要求。由于患方對醫療行為是否存在過錯、醫療行為的過錯與所主張的損害結果之間是否存在因果關系，往往提供不了明確的醫學證據，故提起司法鑒定申請，依賴鑒定完成法定舉證責任將不可避免成為患方的最佳選擇。然而由于第八條的規定，相對而言為完成醫療過錯、因果關系舉證責任的司法鑒定，面臨的鑒定壓力和期望可能較小。

最高法院醫療損害司法解釋第八條規定：當事人依法申請對醫療損害責任糾紛中的專門性問題進行鑒定的，人民法院應予以準許。當事人未申請鑒定，人民法院對前款規定的專門性問題認為需要鑒定的，應當依職權委托鑒定。該條款的規定，結合第四條患者方舉證責任的鑒定要求，體現在法庭質證環節中對專門性問題發生爭議時，需通過鑒定加以明確的法庭要求。嚴格地說，第八條是對人民法院依據職權委托鑒定做出明確的規定。

對于第八條所提及的“專門性問題”，最高法院醫療損害司法解釋的理解與說明之中，并沒有做出更具體的規定。但第四條中，對醫方主張不承擔醫療侵權責任的，強制規定其應當承擔舉證證明責任；而對患方在主張醫療機構的診療行為存在醫療過錯且其與損害后果之間存在因果關系的舉證責任上，并沒有做出強制性規定，而僅為權利性規定，即無法提交相應證據而依法提出鑒定申請的，法院應予以準許。

結合《侵權責任法》的相關要求與審判實踐需要，筆者認為，第八條所提及的“專門性問題”可以理解為以下情形。

（1）與患方主張醫療過錯舉證責任相關的專門性問題：①患方在第四條中未能提交的相應舉證問題，如診療行為是否存在醫療過錯，以及該過錯因果關系和原因力的判斷；②對是否存在患方主張的損害結果及其嚴重程度的判斷；③協助法庭確定或甄別與本案醫療過錯行為相關的患方損害結果類型。

（2）與臨床診療行為相關的專門性問題：①診療行為是否存在過度檢查的評價；②臨床用藥合理性評價；③醫療行為對損傷性病情治療后果影響性的評價。

（3）與病歷爭議相關的專門性問題：①對病歷爭議而進行的病歷書寫規范性評價；②對病歷書寫瑕疵與患方所主張醫療過錯有無影響性的評價；③不完整或有限病歷材料能否對診療行為是否存在過錯做出判斷的評價。

（4）與臨床醫學告知相關的專門性問題：①對臨床實驗性醫療行為的規范性評價；②對參加藥物效果臨床實驗的規范性評價；③對診療行為涉及的相應醫學告知規范性評價。

（5）與醫院診療行為免予責任的專門性問題：①患方不配合臨床規范性診療行為是否與患者出現損害后果存在關聯性的評價；②醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下是否已經盡到合理診療義務的評價；③臨床實施的診療行為是否存在限于當時的醫療水平難以診療情形的評價。

（6）與死亡原因相關的專門性問題：①未能實施尸體剖驗，依據現有病歷材料能否做出臨床死因判斷的評價；②實施臨床病理解剖但未能給出明確死因結論，需要結合臨床治療綜合判斷死因的評價；③多份死因判斷且結論不一的重新評價。

（7）與預防接種出現不良后果的專門性問題：①預防接種行為有無過錯的評價；②預防接種行為規范性評價；③患者所主張的損害后果與預防接種是否具有因果關系評價。

（8）與患者損害后果賠償內容的專門性問題：①患者營養期、誤工期、護理期的評價；②對患者殘疾程度的評價；③對患者護理依賴和依賴程度的評價；④對患者特殊醫療依賴、后續醫療項目的評價等。

4.2 鑒定活動中鑒定人的選擇及其鑒定能力的判斷

4.2.1 關于鑒定人選擇的思考

最高法院醫療損害司法解釋第九條規定，當事人申請醫療損害鑒定的，由雙方當事人協商確定鑒定人。當事人就鑒定人選擇無法達成一致意見的，根據人民法院提出的方法或指定的方法確定鑒定人。鑒定人應當從具備相應鑒定能力、符合鑒定要求的專家中確定。雖然該條款的內容沿襲了2017年修改的民事訴訟法以確定鑒定自然人的立法呼吁，但此種思維顯然受到英美法系當事人確定專家證人制度和大陸法系法院委托專家個人的司法鑒定制度影響。

由于我國司法制度的特色，與其他大陸法系國家在司法鑒定制度上具有明顯的差異。我國司法鑒定的相關法律法規中明確規定，鑒定人不得以個人名義接受委托開展鑒定工作，應由司法鑒定機構接受委托開展鑒定工作。且在我國至今為止的司法鑒定實務工作中，也從未有法院委托專家個人開展司法鑒定、或以個人名義接受法院委托開展司法鑒定工作的現象。即從現實國情上，我國并不許可個人執業接受法院委托、開展技術鑒定活動。因此，該條規定有關鑒定人的選擇和要求，對我國司法鑒定提出了頗具爭議性的問題。

筆者認為，就此問題有必要在“鑒定人”的概念上進一步予以闡述。本次司法解釋上的“鑒定人”概念的理解常易認為就是指“鑒定自然人”。如前所述，民事訴訟法中有關鑒定人的法律認識，經歷過從鑒定機構逐漸到鑒定自然人轉變的四個階段。這也體現出在司法鑒定立法和民事訴訟法立法方面，兩者在對我國鑒定制度設立的認識和思考具有明顯的差異，該差異也給鑒定實務帶來困惑。

從最高法院的司法解釋的頒布歷程觀察，2002年最高法院關于對外委托司法鑒定的司法解釋已經明確“鑒定人”特指鑒定機構法人和鑒定自然人，這種對“鑒定人”的概念界定符合大陸法系訴訟法的基本法律觀點。因此，對于本次醫療損害司法解釋中所指“鑒定人”，結合前述最高法院司法解釋可以認為系指鑒定機構和鑒定人。這種符合法律基本原則的“鑒定人”概念，可以更好地將醫療糾紛司法解釋與司法鑒定實務良好銜接。對于將“鑒定人”理解為鑒定自然人所帶來的實務操作困惑，最高法院在司法解釋頒布后出版的相關理解和適用的專著中也特別強調，本解釋規定當事人協商確定鑒定人的規則，完全符合立法修改的原意和立法精神。采取先確定鑒定機構、再以此為平臺確定鑒定專家，最終目的是選擇合格的鑒定人，這是實踐中的做法。只要鑒定人是雙方當事人自愿選擇的，至于中間采取什么方法，只要不違反法律的強制性規定即可。4.2.2關于鑒定人鑒定能力和鑒定要求相關評價的觀點

本次醫療損害司法解釋中對于選擇鑒定人提出了三個條件：（1）具備相應的鑒定能力；（2）符合鑒定要求；（3）專家。但最高法院醫療損害司法解釋中，并沒有對如何確定鑒定人的能力、鑒定要求以及專家條件做出進一步詳細說明。正因為如此，以致目前出現是否取消司法鑒定并由醫學會組織的鑒定全面取代的爭議和擔憂。

醫療糾紛司法解釋頒布之后，最高法院組織參與起草該司法解釋的人員編寫的指導性專著《最高人民法院醫療損害責任司法解釋理解與適用》中已明確指出：司法鑒定機構依據其職責，可以開展醫療事故鑒定之外的醫療過錯責任司法鑒定工作，為受害患者提供醫療過錯責任鑒定，為法院在訴訟雙方之間責任的分配和承擔提供專業支持，必要時司法鑒定機構可以為法院就具體醫療損害案件中既有的醫療事故鑒定意見進行核查鑒定。在鑒定人的能力要求上，《最高人民法院醫療損害責任司法解釋理解與適用》進一步指出，對于具體案件確定的醫療損害鑒定內容，鑒定人必須對其中所涉及的醫療專業問題具備足夠深度和廣度的專業認識、鑒定、甄別能力，符合具體案件的專業需求。

因此可以基本明確最高人民法院司法解釋的理念，司法鑒定機構開展醫療過錯鑒定很有必要，且在必要的案件之中還承擔對醫療事故技術鑒定意見的核查鑒定工作。對鑒定人的鑒定能力要求著重其能對所涉及的醫療專業問題具備足夠深度和廣度的專業認識、鑒定、甄別能力，符合具體案件的專業需求。

就能力判斷而言，能力通常是指完成一項目標或任務所體現出來的綜合素質。而能力的培養和提高與完成該項任務、目標所積累的實踐經驗密切關系。據此，鑒定能力應指在從事與該類型或性質相同或類似的鑒定業務工作中，對相關專業所積累的知識、經驗的深度、廣度以及分析判斷能力。對于司法鑒定人的鑒定能力判斷或審查方面，原則上可分為：（1）鑒定機構的鑒定能力要求；（2）鑒定人的專業鑒定能力要求；（3）鑒定人的法庭鑒定能力評價。

鑒定機構的能力條件可以從這幾個方面考察：（1）執業范圍。涉及醫療損害鑒定的內容，鑒定機構應具有包括法醫臨床、法醫病理專業范圍的執業資格。（2）鑒定專家。應具有高年資中級職稱以上臨床醫學專家和法醫學專家不少于五人，每次鑒定活動能夠組織不少于三人的專家開展鑒定工作。（3）鑒定評價。具有接受和組織醫療損害鑒定工作的經歷，機構出具鑒定意見的專業性、公正性和時效性在年度評價時受到委托人例如法院或醫調委的肯定。

鑒定人的專業評價能力條件可以從這幾個方面考察：（1）專業背景。具有從醫學院校本科以上學歷畢業的醫學教育背景。（2）專業職稱。具有醫學和法醫學高級職稱，或具有5年以上中級職稱的高年資醫學或法醫學專業人員。（3）專業經歷。接受過醫療損害或醫療過錯鑒定的教育培訓經歷，從事醫療過錯鑒定工作經歷五年以上，參與鑒定案例達到當地專業行業評定要求的相當數量。（4）專業水平。熟知和掌握鑒定委托事項所涉及臨床醫學相關法律、法規和規范性管理文件，以及相關專業的臨床醫學理論和實際操作要求，能夠正確引用相應臨床指南、共識和教科書開展鑒定評價，對鑒定意見所提出的質疑，能夠公開出庭予以客觀、專業的解答，并獲得法庭質證認可。（5）鑒定品質。鑒定文書在司法行政或法庭組織的同行評審中獲得肯定，符合客觀、公正、專業的要求，無違反回避要求，無鑒定交易的不良記錄，鑒定工作無司法行政有效投訴處罰和法院的否定性評價。因此，今后法院建立起對鑒定人鑒定文書爭議及質量的專家審查制度，對鑒定能力評價具有重要的意義。

4.2.3 鑒定人法庭鑒定能力評價

鑒定人的法庭鑒定能力，是從法庭審判的要求，對鑒定人在所涉及的醫療專業問題上除了具備足夠深度和廣度的專業認識、鑒定經驗和甄別能力之外，還能夠直接面對同行，按照臨床醫學相關法律法規和臨床技術標準、規范，客觀、專業地評價涉及的專業爭議問題，勇于履行出庭義務。目前流行一種觀點，即只有具有高級職稱的該專業領域的專家，才能承擔醫療過錯的司法鑒定工作，即同行評議觀點。那么，同行評議能否等同于法庭鑒定能力呢？

同行評議又稱為同行評審、同行評價，是一種歷史悠久的科研成果評價機制，廣泛運用于成果評價、職稱評審、項目資助、論文發表、機構評估等領域，在遴選優秀成果、優化資源配置、把握科研方向等方面取得顯著效果。但隨著這種制度的開展，該制度本身存在的缺陷越來越突出，評議結果和質量也遭到學術界的質疑。且同行評議之中存在的主觀因素、知識結構、研究模式、馬太效應、人際關系和利益關系，已經成為影響同行評議聲譽的最重要因素。同行評議在程序上最重要的特點之一，是不公開性評價；評議者具有居高臨下、決定被評定者命運的關鍵影響能力或權利。其評價的內容是先進性、創新性、實用性和學科代表性；評價工作缺乏具體的標準，而在于評議人員自身的學術地位、學術水準和學術理解。在選擇評議人員的方面，同行評價具有狹隘的排他性特征；即首先排除非同行人員介入評議，其次排除未到達“頂級”學術地位的同行；最后，排除未被納入“圈內”的頂級學術專家。

法庭鑒定能力的評價，與同行評議的觀點具有相應的區別。在專業上，除醫學各專科專家之外，目前國外對醫療過錯的評價人員并不局限于同專業的醫學人員，律師、法官以及長期從事該領域的保險專業人員等均可成為鑒定人員。在鑒定內容上，醫療過錯鑒定并非評價該醫療行為的科技領先性、探索價值性和實務應用性；而是對該醫療行為是否符合醫學法律規定、臨床診療指南、規范進行合格性評價，鑒定實踐中更多和更為重要的是對診療行為最基本的基礎知識、基本操作和基本治療進行評價。對鑒定評價的依據上，法庭鑒定能力需要能夠依據現有的臨床指定教科書、臨床醫學各專業委員會指定的指南、專家共識或建議等技術規范、標準，依據衛生行政部門所指定的規章制度進行評價；而鑒定專家因所處不同醫療層面、醫療機構以及學術觀點、個人操作編好等因素影響，鑒定專家的經驗不能作為用于法庭的司法鑒定標準或依據。客觀地說，專家的臨床經歷和積累的經驗，在對評價醫療行為是否按照臨床技術標準實施的準確性、規范性方面可起到更具說服力的作用。法庭鑒定能力最重要的一點，是要求評議專家具有勇氣公開、客觀地評價醫療行為，指出評議病例之中存在的顯性過錯（并非只有同行才能指出的過錯）和隱形過錯（唯有同行才能指出的過錯）。即使專家具有高超的技術和豐富的經驗，但對委托案件中存在的專業上隱形醫療過錯視而不見，而對專業顯性醫療過錯進行淡化性描述，顯然無法滿足審判的需要。最后，鑒定專家需要具有勇氣、直接面對同行履行鑒定人出庭義務，并在法庭上公開出庭回答相應的質詢意見。而在醫療糾紛民事案件的法庭審理過程中，采用“隱蔽出庭”不但缺乏相應的法律依據，而且也不符合民事案件庭審的法律要求。

4.3 鑒定意見中“原因力規則”學說運用的規定

最高法院醫療損害司法解釋之中對鑒定意見因果關系的表達采用了“原因力規則”學說，這對于司法鑒定意見的規范性表述具有深刻的意義。在現有的司法審判和鑒定實務之中，不少鑒定人深受醫療事故技術鑒定評價責任程度的影響，采用“過錯責任程度規則”學說進行表達，例如：醫院診療行為存在的過錯具有（或承擔）主要（或同等、次要、輕微）責任等。這種“過錯責任程度”學說在最近國務院頒布的《醫療糾紛預防和處理條例》之中，仍予以保留使用。但在新近的討論之中，已對這種“過錯責任程度規則”學說的運用已經提出了明確的異議。

這種過錯責任程度的表述，在法院審判之中所帶來的不利影響有：（1）易發生“以鑒代審”情形。有些法官認為醫療糾紛技術評價太過專業而無法了解或不想進一步查明爭議的專業性問題，只有基于該鑒定意見的表述不再對醫療過錯涉及的相應法律責任問題綜合審理，簡單按照該類型的鑒定意見轉為案件的民事賠償責任。但也有一些法官認為，這種表述替代法官的法律事實審判和法律因果關系判斷，對此而提出質疑。（2）易被當事人形成自身具有過錯責任誤區。由于采用過錯責任表述，患方對醫院未能承擔全部責任的病例，從另一個角度理解為未確定醫院過錯程度的剩余部分，是否含義為患方應承擔的過錯責任。例如醫院承擔同等責任的鑒定意見之中，是否患者方也存在過錯，且過錯責任程度也為同等責任。也正是這種誤區理解，出現當事人對審判或鑒定的反復投訴和申訴。

我國“原因力規則學說”最早見于2001年最高法院頒布的司法解釋《關于審理觸電人身損害賠償案件若干問題的解釋》。該司法解釋第二條規定：因高壓電引起的人身損害是由多個原因造成的，按照致害人的行為與損害結果之間的原因力確定各自的責任。致害人的行為是損害后果發生的主要原因，應當承擔主要責任；致害人的行為是損害后果發生的非主要原因，則承擔相應的責任。2003年最高法院頒布的司法解釋《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》之中，再次提及原因力概念，從此原因力概念逐漸被學理界和司法實務界所接受并廣泛運用。

所謂原因力，是指導致受害人同一損害后果的數個原因中，各個原因對于該損害后果的發生或擴大所發揮的作用力。從因果關系層面上，原因力是在事實因果關系中純粹從事實角度觀察和判斷行為人的行為在最終損害后果出現的發展過程的客觀聯系、作用程度，其本身并不包含法律價值的判斷。因此，原因力比較與過錯比較存在區別。由于醫療損害責任糾紛案件之中，患者最終出現死亡或殘疾等損害后果，常為多因一果的情形，因此，筆者提出在鑒定評價之中從兩個方面對因果關系進行說明，并提請法庭進行綜合審理確定醫院的民事過錯責任程度和賠償比例的觀點，供參考。

第一，在專業技術評價層面上（或醫療事實因果關系層面上），對于醫院的醫療過錯行為在因果關系原因力方面進行評價。需要在專業技術上考量的因素有：（1）患者自身在本次診治中所罹患疾病的特點和醫學上診治的困難性、復雜性；（2）患者自身原有基礎疾病、年齡等因素對于本次所罹患疾病的診治影響；（3）患者在收入被告醫院之前的臨床診治經歷對其病情發展的影響；（4）患者的依從性，如拒絕配合必要的檢查和用藥等；（5）臨床診治或檢查的局限性、探索性；（6）醫院過錯診治行為的影響性；（7）臨床醫學規范性書面告知和醫患雙方共擔診治風險的共識；（8）醫療機構當時、當地的診療技術水準。

第二，在法律事實評價的層面上（或醫療法律因果關系層面上），對于醫療過錯評價需要法庭查明的客觀事實有：（1）對病歷記載相關內容客觀性爭議的評價；（2）對知情告知客觀事實爭議的評價；（3）未告知尸體剖驗醫學和法律意義爭議法律責任的確定；（4）未及時現場封存輸液等相關醫療器械對查明爭議事實法律責任的確定；（5）門診就醫不規范診治客觀事實對查明診療行為不利影響的評價；（6）本案相關錄音錄像資料涉及相關客觀事實的法庭審查，例如急救行為、及時性、相關設備故障等爭議綜合審查。

綜上，建議醫療損害鑒定工作中鑒定意見的規范表述應為：鑒定人在技術層面上考量上述諸因素，就醫療過錯行為與患者損害后果之間因果關系原因力建議評價為主要（同等、次要或輕微等）。并建議法院結合本案涉及相關爭議事實的法庭審理情況，在技術層面鑒定意見的基礎上綜合確定被告醫院的民事過錯責任程度和賠償程度。

4.4 當事人自行委托鑒定和鑒定意見的法庭審理特點

4.4.1 關于當事人自行委托鑒定的影響

最高法院醫療損害司法解釋中最突出的亮點之一，在于對患方當事人就醫療過錯的舉證責任能力做了相當地規定，這些規定基本上均涉及技術鑒定的要求。即通過強化患方當事人在科學鑒定方面的舉證能力，指導患方在醫療損害侵權責任糾紛案件中正確行使訴訟權利。例如除第四條規定當事人在提起訴訟時可以向人民法院申請司法鑒定；第八條規定當事人在法庭審理階段可以向法庭就專門性問題提起司法鑒定申請；第十四條規定當事人可以申請通知具有專門知識的人（專家輔助人）出庭幫助進行對鑒定意見的質證之外，第十五條規定明確當事人自行委托醫療過錯鑒定的權利和法庭審查要求。

當事人自行委托的專門性技術鑒定是技術鑒定類型之一。根據我國訴訟和非訴訟審理或處理爭議性事件的科學技術特點以及鑒定權的法學特點，可以將科學鑒定分為當事人自行委托技術鑒定、刑事技術鑒定、行政組織委托鑒定以及法院委托的司法鑒定[13]。

訴訟活動中，當事人自行委托鑒定系當事人依據民事訴訟法、刑事訴訟法等法律規定的權利，就訴訟中涉及的專門性技術問題自行委托相關專門鑒定機構或具有專門知識的人，就其提供的鑒定材料基礎上所獲取的專門性鑒定意見書。當事人自行鑒定在其他大陸法系國家之中早已存在，相對于法院委托的司法鑒定而言，大陸法系國家將當事人自行委托鑒定稱為“私人鑒定”。而在英美法系國家，所謂專家證人和專家證言均屬于當事人自行委托鑒定的法學范疇。在證據屬性上，當事人自行委托鑒定所獲鑒定意見書屬于當事人向法庭提交的一種特殊書證，并不能直接成為法庭意義上的證據之一 （鑒定意見）。該特殊書證在訴訟中通常作為立案、提起重審、申請再審以及重新鑒定的證據或理由之一。但是否能夠作為鑒定意見，或何種形式、何種程序上可以轉化為鑒定意見，既往的司法解釋之中并無明確規定。且在以往的法學理論和司法實踐中，我國鮮有對鑒定類型包括當事人自行委托鑒定的法學特點進行研究，學術界或法庭對于當事人委托自行鑒定的形式和證據作用，常持否定態度或不予認可的態度。

本次最高法院的司法解釋之中，首次在司法理論和實踐上對當事人自行委托鑒定的活動給予了肯定，但并沒有對接受當事人自行委托鑒定的機構和人員做出要求。因此，從技術鑒定的屬性分析，不但獲得司法行政登記許可的司法鑒定機構、司法鑒定人可以接受當事人自行委托，醫學會組織、專業學術咨詢組織以及相應的專業技術人員均可接受當事人委托開展鑒定活動。對于其鑒定意見的證據效力和證明力，強調了兩種不同類型的當事人自行委托鑒定的認定要求：（1）一方當事人自行委托鑒定人做出醫療損害鑒定意見，其他當事人認可的，可予采信；（2）當事人共同委托鑒定人做出的醫療損害鑒定意見，一方當事人不認可的，應當提出明確的異議內容和理由，經審查，有證據足以證明異議成立的，對鑒定意見不予采信，異議不成立的，應予采信。

既往司法審判實踐中，法庭多不采信一方當事人自行委托的鑒定意見，主要原因在于法庭審理對于當事人自行委托鑒定的鑒定客觀性、公正性和專業性具有明顯的質疑，現實中也確實存在自行委托的鑒定意見往往對委托人（當事人）更有利，影響鑒定意見的公信力。但本次最高法院司法解釋中對自行委托鑒定的規定，提示最高法院對于自行鑒定在訴前解決糾紛、促進案件繁簡分流、減輕當事人負擔以及加快審判周期方面的作用，還是持較為肯定的作用。故法庭質證中，若一方當事人僅以系當事人自行委托而非法院委托為由而提出異議即否定該自行委托鑒定意見的證明力，可能得不到法庭的支持。因此，在不認可一方當事人自行委托鑒定的案例之中，除對鑒定材料質疑、鑒定人和鑒定機構的專業水準及法定資格質疑、鑒定依據標準和解讀質疑之外，質疑方當事人也可以委托自行鑒定，在出現兩種不同意見的情形下，從而要求法院啟動司法鑒定活動。所以，對當事人自行委托鑒定的司法解釋規定，必將深刻影響現有的法醫臨床學和臨床醫學鑒定活動。可以預計當事人委托的自行鑒定案例將不可避免地增加。

同時，鑒定機構和鑒定人需要清醒地認識到，當事人自行委托鑒定存在巨大的民事法律風險。根據民事法律的規定，鑒定機構和鑒定人接受當事人委托提供專業意見，屬于提供技術服務的合同行為，需要承擔民事上的專家契約責任，而非鑒定人的法律責任。

4.5 關于鑒定人出庭的規定

鑒定人出庭是目前刑事訴訟和民事訴訟之中最熱門的話題之一，其中一個具有“普遍認識的觀點”是我國鑒定人出庭率低下，嚴重影響了法庭審理的質量和效率。以致2012年新修改的《民事訴訟法》在立法規定上，忽視了鑒定人無法出庭的法律例外情形規定（而普通證人無法出庭的例外情形得到保護），在第七十八條罕見地做出出庭的硬性規定以及具有懲罰性質的規定：當事人對鑒定意見有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應當出庭作證。經人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認定事實的根據；支付鑒定費用的當事人可以要求返還鑒定費用。

實際上鑒定人出庭率低的問題有必要區別對待。就目前我國司法行政管理下的司法鑒定制度，“鑒定人出庭率低”的論點還有待商榷。出庭率應以法院通知鑒定人出庭案例作為基數進行統計評價，而非以整個訴訟審理案件數作為基數進行統計評價。與2012年新修改的《民事訴訟法》第七十八條比較，最高法院醫療損害司法解釋在鑒定人出庭的規定上，參考了2012年新修改《民事訴訟法》第七十三條對證人出庭的規定，提出了更為理性和符合司法審判的要求。具體體現在于：

（1）出庭方式上的規定。最高法院醫療損害司法解釋之中，除按照《民事訴訟法》規定鑒定人需要親自到庭接受質詢方式之外，還規定在法庭主持下若雙方當事人同意，可以準許采取以下方式：①書面說明方式；②視聽傳輸技術；③視聽資料；④其他方式。

書面說明方式上，司法實踐中有時可遇見當事人對于書面說明內容提出質疑，出現針對書面說明反復提出質詢、反復多次書信來往答疑的情形，且這種書面說明方式似乎陷入了“文字性內容爭議”的漩渦之中，越來越偏離或超越了鑒定文書中的分析說明內容。實踐之中，出現二次書面說明之后，當事人仍不罷休反復對書面說明內容字字質疑時，建議及時中止再次書面解答質疑內容，可以提出以鑒定人出庭方式進行解答。

視聽傳輸技術系利用網絡技術的基礎上，達到現場“可視”和“可聽”同步傳送的圖像效果。視聽傳輸技術在法庭中鑒定人的運用，需要在同一屏幕之中可同時顯示法庭審判人員、當事人雙方的圖像，以達到法庭直接言詞原則的要求。

而視聽資料是指以錄音磁帶、錄像帶、電影膠片或電子計算機相關設備存儲的作為證明案件事實的音響、活動影像和圖形等。在技術層面上，可以將視聽資料分為三種類型：①視覺資料，即無聲影像資料，包括圖片、攝影膠卷、幻燈片、投影片、無聲錄像帶、無聲影片、無聲機讀件等；②聽覺資料，即錄音資料，包括唱片、錄音帶等；③音像資料，包括電影片、電視片、錄音錄像片、聲像光盤等視聽資料。因此，視聽資料并不一定能達到現場“可視”和“可聽”同步傳送的圖像效果，可以在法庭質證之后通過電子介質而轉送法院。因此，在證據屬性上容易引起爭議，也不易達到法庭直接言詞原則的要求。甚至還出現需要對視聽資料進行質證和鑒定的例外情形。

其他方式在目前醫療損害技術鑒定的司法實踐中，出現鑒定人“隱蔽出庭”的地方法院規定。具體內容為當事人有下列情形的，經鑒定人申請，人民法院可以對鑒定人采用隔離音頻質證：①當事人曾到鑒定組成員工作單位、鑒定機構進行哄鬧、沖擊的；②當事人曾對鑒定機構工作人員、鑒定專家、對方當事人侮辱、誹謗、誣陷、毆打或者打擊報復的；③其他保護鑒定人員人身安全必要的情形。就目前全國醫療損害技術鑒定的鑒定人出庭情形觀察，委托司法鑒定機構進行司法鑒定的案例還未有遭遇需要鑒定人“隱蔽出庭”的情形，而委托醫學會進行技術鑒定的案例則遭遇鑒定人需要“隱蔽出庭”的情形。對此，鑒定體制上的問題也需要反思。進一步分析，鑒定人“隱蔽出庭”源于刑事案件之中某些特殊性質的案例對鑒定人、證人的保護作用機制。且鑒定人“隱蔽出庭”的前提需要在“隱蔽鑒定機構和鑒定人”的前提下方具有實質性保護作用。但民事案件之中的“隱蔽鑒定”和“隱蔽出庭”是否具有相應的法理基礎和符合民事案件公正、公開審判需要，確實是一個值得深思的問題。

從《民事訴訟法》和最高法院醫療損害司法解釋的立法精神和法律原則上，民事案件的鑒定人以公開方式出庭回答當事人的質詢意見，仍應是主流方向。

（2）鑒定人不能出庭的正當理由。最高法院醫療損害司法解釋最大特點之一，在于對2012年《民事訴訟法》鑒定人出庭的規定內容進行了法律彌補。2012年《民事訴訟法》第七十八條僅規定了鑒定人出庭的具體要求和相應的法律后果。但對于鑒定人不能出庭的正當理由并無明確規定；而普通證人出庭內容之中具有不能出庭的幾種情形規定。

此次最高法院醫療損害司法解釋參考了2012年《民事訴訟法》第七十三條普通證人不能出庭的正當理由，對鑒定人不能出庭的正當理由做出了彌補性規定：①因健康原因不能出庭的；②因自然災害等不可抗力不能出庭的；③其他有正當理由不能出庭的。

實際上，“其他有正當理由不能出庭”的情形，依據最高法院起草小組的說明系鑒定人不能正當出庭的兜底條款，以保持條文的開放性，以應對審判實踐中的復雜情況，增強適用上的靈活性。但對于“其他正當理由”的情形并沒有具體說明。

（3）當事人無正當理由拒不繳納出庭必要的交通等費用。出庭接受質詢作為鑒定人必須履行的法定義務，但也需要切實保障鑒定人按時出庭的經濟權利。如何合法、有理有據地保護好鑒定人自身出庭經濟權利，是鑒定機構和鑒定人需要思考的現實問題。建議在案件受理過程中，鑒定機構在《案件受理說明函》之中首先向法院說明清楚案件受理的相關事宜，其中包括切實保障將來鑒定人出庭所需要發生的具體相關費用數額（商議方式提出），若未能按時交納鑒定人出庭相關費用以致鑒定人不能按時出庭履行義務的相應法律責任豁免等問題；并要求法庭向雙方當事人進行說明做好法庭記錄留存；在鑒定陳述會工作時，向雙方當事人出示的《鑒定陳述會告知說明》材料中，除告知本案鑒定人、鑒定材料以及委托事項、法律回避等內容之外，須再次將鑒定人出庭相關費用大致數額內容和未繳納出庭相關費用致鑒定人不能按時出庭的法律責任豁免問題進行說明，并在雙方當事人表示同意的基礎上予以簽字確認留檔。

（4）鑒定人出庭時存在法庭外遭受人身攻擊面臨不法傷害或危險情形。由于醫療損害司法鑒定的鑒定意見往往被法庭作為判決依據，當事人對于鑒定意見的期望度過高或單方要求過高。在鑒定意見未滿足其愿望時，有時少數當事人對鑒定人可能出現過激的威脅性言詞或傷害行為，鑒定人出庭時在法庭外的人身安全得不到有效保障。對此，若具有明確的當事人威脅或傷害鑒定人的證據 （例如錄像、錄音），鑒定人可以向法院提交上述證據并說明不能出庭的理由。此種情形下，可以向法庭申請采用書面解答質詢意見的方式。

4.6 鑒定人出庭和專家輔助人法庭對抗制度

最高法院在2002年頒布的《民事訴訟證據的若干規定》司法解釋之中，首次規定了我國的專家輔助人（具有專門知識的人員）制度。該制度在司法實踐中逐步得到全面認可，并在新修改的《民事訴訟法》和《刑事訴訟法》之中以明確的法條體現。

可以說專家輔助人的制度設計，目的在于幫助當事人提高和增強在法庭上對鑒定意見的質證能力、專家對抗能力，對鑒定人出庭提出了更為嚴峻地挑戰。鑒定人難以在法庭上簡單地重復鑒定文書內容進行解答，需要對鑒定涉及的專業理論和實踐要有更為深刻認識和知識準備。從現有的司法解釋和訴訟法規定分析，專家輔助人出庭較鑒定人享有更大、更多的法庭權利和便利。例如：

（1）在專家輔助人的資格判斷上缺乏明確的標準。最高法院醫療損害司法解釋第十四條規定，當事人可以申請1～2名具有醫學專門知識的人出庭。但如何確定“醫學專門知識的人”沒有具有判斷標準。最高法院起草人員的解釋說明中也提出，審判實務中對此也不宜做出統一明確的界定，在具體案件中可以按照醫療衛生有關職稱評價規則或者行業標準進行判斷。但鑒定人具有嚴格的執業資質和執業范圍審查、評價標準。即專家輔助人可以允許多學科之間的“跨界”評價，但鑒定人不允許多學科之間的“跨界”評價。

（2）專家輔助人提出意見范圍方面更為廣泛。根據醫療損害司法解釋的規定，專家輔助人發表意見的范圍包括但不限于鑒定意見，還可以就鑒定文書中涉及的某些專業問題提出專家意見，例如有關診療過錯鑒定的理論體系與標準，事實和法律因果關系的判斷、臨床指南、專家共識或建議以及教科書中所存在不同學術性爭議等疑難問題；還可以針對鑒定文書中未涉及的其他專業問題發表意見進行評價，形成超越鑒定人對案件專門性意見做出更為全面、更深層次評價的法庭質證效果。而鑒定人僅能在鑒定文書的基礎上對鑒定意見進行解答。

（3）專家輔助人在法庭上具有特殊的詢問權。法庭上鑒定人出庭具有相當的被動性，即屬于被動接受當事人所提出的質詢意見，并常需在當事人提問所設定的范圍內進行回答。最高法院2002年頒布的《民事訴訟證據的若干規定》之中明確規定：具有專門知識的人員可以對鑒定人進行詢問；但至今為止的司法解釋和訴訟法之中，均未有規定鑒定人可以對專家輔助人進行詢問。這意味著對于專家輔助人發表的專業意見或詢問，鑒定人無法予以主動性提問或予以觀點性說明包括指出專家輔助人的概念性、專業性錯誤。因此，無法真正體現出專家之間的法庭對抗性。

（4）專家輔助人在法庭上享有更為寬松的審查制度。由于在證據定位上，專家輔助人出庭所做出的陳述和提出的專業意見，屬于當事人一方的陳述，其目的在于幫助當事人一方進行庭審活動。因此，專家輔助人與鑒定人的要求不同，法庭并不強制要求專家輔助人適用有關鑒定人的資質要求、程序規范以及回避制度。法庭出庭的實踐中，也經常出現被告醫院并非邀請其他醫院的醫學專家作為專家輔助人出庭，而是向法庭申請該醫院的其他醫學專家作為專家輔助人的情形。在法庭質詢過程中，鑒定人可能面對被告醫院更為尖銳的對立情緒。

5 醫療損害鑒定制度對司法鑒定的影響

2018年8月31 日國務院頒布的 《醫療糾紛預防與處理條例》，結合最高法院頒布的醫療糾紛司法解釋，可以明確對我國醫療糾紛案件非訴訟階段和訴訟階段的技術鑒定制度和鑒定活動的開展將產生巨大的影響。

5.1 確立訴前以協商和調解為主要形式的處理模式

《醫療糾紛預防與處理條例》頒布的最大特色之一，是在保留《醫療事故處理條例》的基礎上，專門制定出防范醫療糾紛的行政法規。該條例明確發生醫療糾紛醫患雙方可以通過以下途徑予以解決：（一）雙方自愿協商；（二）申請人民調解；（三）申請行政調解；（四）向人民法院提起訴訟。醫療事故的責任追究不再是衛生行政部門處理醫患糾紛的主題。

在過去《醫療事故處理條例》制定過程中，當時重點關注的是賠償問題而非技術鑒定問題，并且也提出《醫療事故處理條例》出臺之后，應當成為人民法院審理醫療糾紛民事案件的特別法范疇，統一按照該條例的賠償標準進行醫療損害民事賠償審判的觀點。為此，也有一些法學家提出《醫療事故處理條例》屬于人民法院審理醫療侵權責任糾紛案件的特別法的觀點，但最終最高人民法院沒有采納此觀點，也沒有按照預定的設想為《醫療事故處理條例》出臺司法解釋性文件。人民法院仍然采用統一的民事損害賠償標準進行各類不同性質和類型案件的審理工作，沒有建立起特殊的醫療損害民事賠償標準。

本次衛生行政部門在制定《醫療糾紛預防和處理條例》的過程之中，充分認識到統一的民事損害賠償已成為不可更改的法律事實，在結合國內外處理醫療糾紛的訴前解決機制和經驗的基礎上，重點著眼于糾紛的調解機制上，并引入司法鑒定機參與糾紛中技術鑒定工作中，以期增強訴前調解工作的公信力和成功率。

5.2 建立醫療損害鑒定制度，明確二元化鑒定制度的共存和逐步融合

本次衛生行政部門在制定《醫療糾紛預防和處理條例》的過程之中，立法關注的重點放在“調解”和“鑒定委托和鑒定機構”兩大方面。明顯弱化醫療事故技術鑒定的行政色彩，引用《侵權責任法》的“醫療損害”概念，強化在訴前開展醫療損害鑒定的新制度，以期望能對醫療過錯的技術鑒定體系在訴前的行政化處理階段，逐步融合和統一，最終建立起我國的一元化鑒定體制。

與《醫療事故處理條例》之中規定“醫療事故”的概念以及確定“醫療事故技術鑒定”應當由醫學會組織的醫療事故技術鑒定小組實施的鑒定制度要求不同，《醫療糾紛預防和處理條例》之中明確引用民事訴訟法律概念“醫療損害鑒定”參與訴前的人民調解工作環節之中；特別是在行政法規上明確，醫療損害鑒定機構為醫學會或司法鑒定機構。在立法上首次明確我國醫療糾紛技術鑒定二元化制度的合法性和合理性，終結了醫療糾紛技術鑒定究竟委托誰的爭議。可以明確，《醫療糾紛預防和處理條例》對司法鑒定機構參與衛生行政主持下的訴前醫療損害鑒定工作的規定，無疑對民事訴訟活動中委托司法鑒定機構開展醫療過錯鑒定起到了積極肯定的作用。

但也要指出，司法鑒定機構在參與訴前衛生行政主持下的人民調解工作活動中，應當遵循行政法規和相關行政規章制度、司法鑒定程序和技術要求。例如應當由鑒定事項所涉專業的臨床醫學、法醫學等專業人員進行鑒定；醫學會或者司法鑒定機構沒有相關專業人員的，應當從該條例第三十五條規定的專家庫中抽取相關專業專家進行鑒定等。這些技術鑒定程序對于司法鑒定機構而言，存在鑒定活動的操作局限性或困難性。對此，今后如何與醫學會組織共同合作，幫助協調專家庫專家的抽取和參與鑒定工作是面臨的重要問題。

需要注意的是，衛生行政主持下的訴前醫療損害鑒定與訴訟中法院委托的司法鑒定，在鑒定人制度上存在明顯的差別。從鑒定活動的技術屬性上，鑒定機構組織相應專家開展鑒定工作沒有任何爭議。而在程序上，組織專家開展鑒定活動屬于醫療事故技術鑒定一貫的工作特點，也是行政鑒定工作的特點；同樣訴前適用于調解程序的醫療損害鑒定也具有這種特點。但對于法院審判和司法鑒定而言，不是鑒定機構組織相應專家開展鑒定工作，而是選擇和確定鑒定機構的鑒定人開展鑒定工作。也即，法院審判中的司法鑒定采取的是“法定執業鑒定人資格制度”，而衛生行政處理事件中的技術鑒定采取的是“臨時組織專家非固定執業制度”。這種鑒定人制度上的差異，也是導致二元化鑒定制度的根本原因之一。

5.3 司法鑒定機構和鑒定人參與醫療損害鑒定工作需要規范性評價體系

《醫療糾紛預防和處理條例》第三十四條規定醫療損害鑒定的具體管理辦法由國務院衛生、司法行政部門共同制定，這意味著司法鑒定機構參與訴前醫療損害鑒定工作并非是隨意化委托狀態，同樣存在對司法鑒定機構的鑒定能力存在評價和建立委托名冊管理的機制。由于缺乏設立行政審查和許可制度的上位法依據，除醫患雙方協商一致同意共同委托的司法鑒定機構之外，依靠自愿申請、行業或協會推薦的模式，將符合條件的司法鑒定機構納入醫療損害鑒定備選名冊之中，將是可行的方法。這種方法也是訴訟中人民法院對外委托司法鑒定時，遴選鑒定機構的常規方法。

在鑒定人的能力和資質的確定上，并非具備高級職稱的人員才能從事或才有法定鑒定資格。可以說，無論是臨床醫學領域還是司法鑒定領域，高年資的中級職稱人員，均是無可非議的專家。他們非常熟知現有法律法規、技術規范和標準，一直在技術工作的第一線，接觸、從事和解決大量的技術問題。尤其是具有我國特色業已建立起的司法鑒定領域，高年資中級職稱的司法鑒定人，不但是司法行政培養出的重要技術隊伍和力量，也是豐富經驗和知識的專家隊伍。因此，在專家的界定上不能限于副高職稱以上，還應包括高年資中級職稱的臨床醫師和司法鑒定人。

對于鑒定人在專業上的能力評價，最恰當的應該是法院、行業協會的評價體系而非行政部門組織的專家資格評審委員會。我們應該建立起法院評價體系，對每年向法院提供醫療損害鑒定意見的機構和專家進行評議；對鑒定意見爭議大、醫患雙方對鑒定能力而非專家能力提出質疑的案件進行專門評審。并根據評議結果向司法行政或衛生行政發出司法建議函，建立起將不能客觀、專業提供鑒定意見的“高級專家”和/或“鑒定人”剔除司法鑒定人的隊伍，或進行重新培訓考核合格后上崗的制度。

6 結語

我國醫療糾紛技術鑒定的制度經歷過法醫學為主體醫療過失鑒定制度、醫學會為主體的醫療事故技術鑒定制度、醫學會和司法鑒定機構二元共存的技術鑒定制度。在這種鑒定制度的發展和演變深受我國政治環境、法律環境以及法醫學教育和人才培養方式改變的影響，也引起各界學者和人士的爭議和討論；但最終我國新近相繼頒布的最高法院醫療損害司法解釋和國務院頒布的行政法規《醫療糾紛預防和處理條例》，對于現有的二元化體制予以了法律上的認可，肯定了司法鑒定機構在醫療損害鑒定中的地位和作用。今后在衛生行政主導的訴前調解環節、訴訟中人民法院審判環節中，司法鑒定機構和司法鑒定人將越來越多地承擔法律責任，但也面臨越來越嚴峻的法律和專業方面的挑戰以及社會矛盾的風險。我們也應清醒地認識到，雖然以法醫學人才為主體的司法鑒定制度在醫療過錯鑒定中逐漸被社會、審判以及立法認可，但如何以根本上改變社會各界對法醫學專業的歧視性認識，提高法醫學人才在醫學專業之中包括臨床醫學專業的認可和地位，需要我們對現有法醫學人才的教育和培養模式、制度進行深刻的反思。