疑似“訴訟妄想”的“被精神病”司法鑒定1例

陳曉冰，蔡偉雄

（1.華東政法大學司法鑒定中心，上海200042；2.司法鑒定科學研究院 上海市法醫學重點實驗室上海市司法鑒定專業技術服務平臺，上海200063）

1 案例

1.1 簡要案情

2011年1月31 日，被鑒定人易某（女性，31歲，離異）與兩個哥哥發生沖突，被送入某縣精神病專科醫院住院治療57天，診斷為偏執性精神病。被鑒定人出院后以醫院存在診治差錯為由向人民法院提起醫療損害賠償訴訟。

1.2 送檢材料摘要

1.2.1 家屬反映

據易某母親筆錄反映：易某自2010年12月起要求將戶口遷入其母名下，遭到母親及兄長拒絕（因其“負債累累”，怕遭連累），此后即天天來吵鬧，后發展到路邊攔車、打人，甚至揚言要殺死其兄及侄子。2011年1月7日兩次來家中鬧事，并有撞墻自殺威脅其兄的行為，在沖突過程中將其母踢倒在地。

1.2.2 社會調查

被鑒定人原居住小區物業職員殷某、村委會干部李某、易某、村民易某均反映在與被鑒定人的接觸中未發現其存在異常表現。

1.2.3 相關病史資料

據某縣精神病醫院病史資料反映：被鑒定人因“敵對親兄弟，興奮沖動，揚言殺人1個月”于2011年1月31日20時入院。現病史記載“入院前1月因金錢與其兄糾纏不休，具體不詳，兄弟介紹其實沒有這事。多次到兄弟家要錢，言‘自己借了幾十萬給兄弟，現在他們不認賬，兄弟打她’。幾乎天天到兄弟家鬧，圍堵謾罵并揚言殺其家人。曾多次因高利貸上門討錢報警，一直揪著此事不放，越鬧越兇。今再次放言死前要拉她哥的孩子墊背，兄弟難以管理，在派出所協助下將其捆送我院”。病史摘要與癥狀學診斷中均稱“敵對情緒，無明顯妄想內容。對兄弟欠她錢的事追著不放，反復報警，鬧事等觀念”。住院病歷中入院診斷與出院診斷均為“（1）偏執性精神病，（2）待除反應性精神障礙。”病程記錄中僅在入院時出現過一次如下描述：“診斷論據：（1）以訴訟妄想為主。（2）妄想內容具有現實性，相對系統，固定”，其余均為“對兄弟欠她錢的事追著不放，反復報警，鬧事等觀念”。精神檢查為“意識清楚，注意力集中，情感反應協調，敵對情緒，定向力正常，無明顯妄想內容，對兄弟欠她錢的事追著不放，反復報警、鬧事等觀念，智能正常，無自知力”。被鑒定人2011年2月1日至3月26日期間“對兄弟欠她錢的事追著不放，反復報警、鬧事等觀念未動搖”，3月28日“對兄弟欠她錢的事及報警、鬧事等觀念已動搖，治療配合”。2011年3月28日出院小結中診斷均為“偏執性精神病。”

摘抄自某市精神病醫院疾病證明書（2011.11.28）：“未發現明顯精神病性癥狀”。

1.3 鑒定調查

據被鑒定人前夫李某反映：與易某自幼相識，十年前左右相戀2年后結婚，婚后相處尚可，人際關系較好，未見其有異常表現。2005年離婚，目的是為落實所領養女兒的戶口，實際上仍一起生活。易某曾向鄰居借錢給她大哥（具體金額不詳），鄰居討債時她找大哥索要錢款，但大哥以沒有借據為由拒絕，為此數次產生沖突，大哥可能因此認為她有精神問題，便將她送入精神病院。她出院后曾到某市精神病專科醫院檢查，結果無異常。易某目前仍與前夫、孩子一起生活，此次訴訟是她本人提出的，前夫對此表示支持。易某幾年前曾與她大哥的親戚共同買六合彩，一萬塊錢輸掉后對方沒有還她錢，最終由前夫處理。

據被鑒定人兩個哥哥反映：易某自幼性格內向，脾氣暴躁，結婚近10年，離婚時未索取任何財產，離婚后欲將戶口遷至兄長家，但人仍與前夫生活在一起，不知其離婚的真實原因，問其也不回答。易某有賭六合彩的行為，前夫也反對其賭博，離婚前曾因賭六合彩而欠債8、9萬，最終由前夫代還。2006年之前曾誣賴過堂兄一萬余元，現在又聲稱為給大哥做生意用借債17萬，但實際情況是大哥并未做過生意。本次將其送入精神病院是因她無理吵鬧、恐嚇，拿刀砍大嫂和二哥的孩子，一天之內兩次推倒摩托車，母親勸她時竟用腳踹母親，警方介入無效。

1.4 檢查所見

1.4.1 精神檢查

被鑒定人自行步入檢查室，意識清晰，衣著整潔，接觸合作，對答切題。自訴性格尚可，想做什么事情就當天做好，有始有終，否則會心里不安，別人不得罪自己也不會把別人怎么樣，不會做過分的事情。否認平素有猜疑、被害及被控制感。稱與丈夫生活近10年，夫妻關系較好，2006年離婚，目的是為第二個孩子上戶口，離婚時未與家人商量，婚后仍與丈夫生活在一起。對其與大哥的經濟糾紛，稱因大哥要做生意，便為他借債17萬，在將近一年的時間內分5、6次將上述錢款給了大哥，“總共借了17萬，利息有的是1分，有的是2分，剛開始的時候大哥是有還利息的，大哥把錢給我，我就還了，沒有證據，沒有當別人的面給他，但借錢時對借錢人講是借錢給大哥用，借回來私下給了大哥……后來一部分利息是我還的，老公對此一概不知，后來利息越來越大，承受不了，就找大哥讓他湊一點還給人家。”否認借錢是用于自己購買六合彩。表示因不想拖累丈夫和孩子，便想將戶口遷回娘家，但遭到大哥的拒絕，此后多次找大哥要求還錢，“起初我沒想把事情鬧大，就打電話給他，年底快到了，可能我頻繁打電話他也煩躁，他一口拒絕……我去的時候都是我一個人，每次都是心平氣和地與他們談，家里人都站在一起，認為我說假話……我拿不出證據，他們（母親及姐姐）認為我是在無理取鬧，二哥講不參與，對我講不想與我站在一邊，兩個兄弟站在一邊，認為我在撒謊……我去過很多次，110也打過好多次，他們打過110，我也打過……他們說我沒欠條在撒謊這種情況起碼10次”。否認在討債過程中有打人行為及威脅要殺死哥哥及侄兒等，反復稱自己遭到了大哥的威脅及毆打。談及住院情況，被鑒定人稱：“1月31日他們把我打暈，就把我送到了醫院，……期間關押57天，住院期間沒給吃藥，沒打針，診斷為偏執性精神病，住院時我與主治醫生說過此事，醫生根本不聽，老公來看我時我就與老公說要反映一下此事，老公在網上給省長發了封郵件，上面很重視，也給了回復。后來有腹痛，醫院打電話給兄長，要他們帶我出去，當時兄長在外地，就委托大姐帶我出來了”。認為自己沒病，出院后曾自行到市精神病醫院復查，檢查結果也無異常。稱近一年來債主一直找她催錢，而大哥一直避著自己，因此非常生氣，認為大哥是逃避債務。整個檢查過程，被鑒定人情感反應協調，思維連貫，堅持自己所稱的債務說法，記憶及智能無異常，意志要求存在。1.4.2 輔助檢查

明尼蘇達多相人格測驗。（1）效度分析：前后回答相矛盾的項目為1對。L量表分數明顯升高（T分56以上）；（2）表明被測驗者缺乏坦誠的態度；K量表分數很高（T分70以上），表明被測驗者可能存在自我防衛表現；F-K指數的下降（原始分F-K＜0），提示被測驗者可能由于某種利益的驅動，存在隱瞞或否認自己存在任何心理問題或障礙，相信可從隱瞞中獲益。（3）臨床量表分析：量表3（癔癥）分數升高（T分60以上），表現為以自我為中心、不成熟和幼稚，常引起別人的注意或想操縱別人，不能進行自我克制，性格傾向于外向，與別人交往感情膚淺、不成熟。（4）編碼模式（2-3/3-2）分析：被測驗者性格特點表現為過分控制、情感表達困難、不成熟、不適應和依賴。

1.5 鑒定意見

綜合現有證據材料與鑒定檢查，按《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）》，對被鑒定人診斷“偏執性精神病（偏執性精神障礙）”依據不足。

1.6 判決結果

法院最終采信該鑒定意見，判決該縣精神病醫院在依據不足情況下做出有精神疾病診斷的過錯，承擔侵權的主要責任；易某的兩位哥哥和母親也承擔未正確對待此事的部分責任。判決后，被告方均未提起上訴。

2 討論

2.1 相關精神疾病診斷

本案例爭論焦點在于被鑒定人是否真正患有“偏執性精神病”，即所謂的“偏執性精神障礙”。按CCMD-3，偏執性精神障礙[1]指一組以系統妄想為主要癥狀，而病因未明的精神障礙，若有幻覺則歷時短暫且不突出。在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。30歲以后起病者較多。其診斷必須滿足以下四項標準：

（1）癥狀標準：以系統妄想為主要癥狀，內容較固定，并有一定的現實性，不經了解，難辨真偽。主要表現為被害、嫉妒、夸大、疑病，或鐘情等內容。（2）嚴重標準：社會功能嚴重受損和自知力障礙。（3）病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續3個月。（4）排除標準：排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。

本案被鑒定人幼年生長發育如常，適齡結婚，婚后夫妻關系尚可，人際交往無異，村委會干部、村民及原居住小區的物業人員均反映在與其接觸中未發現存在明顯異常；盡管可能“自幼性格內向，脾氣暴躁”，離婚時放棄財產要求（表面上有悖常理），但其婚后仍與前夫一起生活，并未見明顯精神異常表現。被送醫的主要原因是為所謂“債務”、落戶口兩件事與娘家人多次發生沖突，存在沖動、過激行為，故其是否存在“訴訟妄想”、滿足診斷的癥狀標準就成為關鍵問題之一。

妄想（delusion）[2]是一種在病理基礎上產生的歪曲的信念、病態的推斷和判斷。它雖然不符合客觀事實與教育水平，但病人對此堅信不疑，無法說服，也不能以親身體驗和經歷加以糾正。妄想的表現形式有多種，訴訟妄想是指存在以遭受人身迫害、權力被侵犯、名譽被玷污等內容為主的被害妄想，為得到所謂公平合理的解決而反復訴訟。本案被鑒定人“對兄弟欠她錢的事追著不放，反復報警，鬧事”，而其兄卻一直否認雙方存在債務一說，認為是其在誣賴，粗看起來確實是其存在 “病態的信念或推斷”。但是，從其兄長、前夫、被鑒定人自述等反映來看，目前雙方對“債務”問題的解釋相差甚遠，難于認定哪一方陳述是案件的真實情況。既然“債務”的真實情況目前尚無從了解，怎么能草率地認為被鑒定人行為就是妄想？即便證實下來是其在瞎講，從精神病學角度而言，這種情況也并不必然構成妄想。更重要的是，從收治醫院病歷記載來看，相關檢查發現多為“有敵對情緒”“對兄弟欠她錢的事追著不放，反復報警，鬧事等觀念”“無明顯妄想內容”，僅一次查房記錄中出現“訴訟妄想”描述，表明該醫院也并不肯定被鑒定人存在“訴訟妄想”。

同樣，從“病程標準”方面考察也發現被鑒定人并不滿足偏執性精神障礙的診斷標準。據其母所述，被鑒定人2010年12月起要求遷戶口受阻，后即天天來吵鬧，發展到路邊攔車、打人，甚至揚言要殺人；2011年1月31日20時入院時病史記載 “敵對親兄弟，興奮沖動，揚言殺人1個月”，整個“行為異常”持續時間也就一個月左右，即便是存在妄想癥狀，癥狀持續時間也遠不足3個月，不能做出“偏執性精神障礙”的診斷。

2.2 精神病人收治程序與救濟途徑

2013年5月1 日，《中華人民共和國精神衛生法》[3]正式施行，診斷與治療實行個人自愿原則的法律設置極大地保障了相關人員的合法權益。其二十七條規定：精神障礙的診斷應當以精神狀況為依據。除法律另有規定外，不得違背本人意志進行確定其是否患有精神障礙的醫學檢查。作為家人眼中的“疑似精神障礙患者”本案被鑒定人，因為“已發生危害他人安全的行為”，且存在“危害他人安全的危險（其揚言殺人）”，已滿足精神衛生法第二十八條條款，屬于緊急情況下的送診，由家人或公安機關送醫院進行診斷完全符合法律規定，是正確的做法。對診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者（偏執性精神障礙即屬此類）并有下列情形之一者，應當對其實施住院治療：（一）已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。如事件發生在精神衛生法頒布之后，基于該法律的第三十條，本案的被鑒定人可以按正常程序收入院接受非自愿住院，但要注意，相關精神障礙診斷依據一定要充分，避免出現本案的“被精神病”情形。

為減少“被精神病”情況，精神衛生法特別設定了某些救濟程序與措施。如其第三十二條規定：“精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，患者或者其監護人對需要住院治療的診斷結論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。依照前款規定要求再次診斷的，應當自收到診斷結論之日起三日內向原醫療機構或者其他具有合法資質的醫療機構提出。承擔再次診斷的醫療機構應當在接到再次診斷要求后指派二名初次診斷醫師以外的精神科執業醫師進行再次診斷，并及時出具再次診斷結論……對再次診斷結論有異議的，可以自主委托依法取得執業資質的鑒定機構進行精神障礙醫學鑒定……”；第三十五條規定：“再次診斷結論或者鑒定報告表明，不能確定就診者為嚴重精神障礙患者，或者患者不需要住院治療的，醫療機構不得對其實施住院治療”。法律明確賦予了當事人或監護人在入院早期即擁有合適的救濟手段。就本案情況而言，被鑒定人在當時即可以要求啟動再次診斷和精神障礙醫學鑒定（由于存在家庭矛盾，其可能的監護人/家屬也不可能對自己有利的非自愿治療去提什么異議或申請），避免長期身陷精神病院。當然，類似情況也可以在事后按精神衛生法的第八十二條“精神障礙患者或者其監護人、近親屬認為行政機關、醫療機構或者其他有關單位和個人違反本法規定侵害患者合法權益的，可以依法提起訴訟”規定，以醫院存在診治差錯為由向法院提起醫療損害賠償訴訟，在司法鑒定的配合下最終完成自我救贖。