瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析

秦紅霞+盧靖榮

[摘要]目的探討瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析。方法選取2014年1月～2016年12月我院收治瘢痕子宮足月妊娠孕婦290例，其中122例陰道試產成功納入A組，168例再次剖宮產納入B組；另選取同期非瘢痕子宮足月妊娠孕婦308例，其中140例陰道試產成功納入C組，168例初次行剖宮產納入D組。比較A組與C組、B組與D組的分娩結果。結果A組與C組產時出血量、新生兒Apgar評分、第一產程、第二產程及第三產程比較，差異無統計學意義（P>0.05），B組與D組新生兒Apgar評分、相鄰臟器損傷及切口乙級愈合比較，差異無統計學意義（P>0.05），B組手術時間、術中出血量、24h出血量、腹腔粘連及宮縮乏力顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論遵從陰道試產適應癥給予瘢痕子宮陰道試產安全可行，對提高產科質量，減少母嬰并發癥具有重要意義。

[關鍵詞]瘢痕子宮；妊娠；分娩；適應癥

[中圖分類號]R714.4 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-80-04

剖宮產術是處理高危妊娠和異常分娩、挽救孕產婦和圍產兒生命的有效手段，并非具有陰道試產條件妊娠產婦最佳的分娩方式，如造成不必要的醫療資源浪費，可能并發羊水栓塞、晚期產后出血及輸尿管損傷等并發癥。然而，各地醫院剖宮產率普遍較高，部分醫院以此方式終止足月妊娠甚至超過半數，世界衛生組織對九個國家的前瞻性調查顯示，中國剖宮產率高達46.2%。自前年底二胎政策的全面放開，我們面臨的瘢痕子宮再次足月妊娠的也越來越多。然而瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的不合理選擇普遍存在。因此，我院為減少不必要的醫療資源浪費、改善母嬰妊娠性結局，開展瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年12月我院收治瘢痕子宮足月妊娠孕婦290例，自愿選擇陰道試產孕婦168例，其中122例陰道試產成功納入A組，再次剖宮產168例納入B組；另選取同期非瘢痕子宮足月妊娠孕婦308例，適合陰道分娩168例，其中140例陰道試產成功納入C組，首次行剖宮產168例納入D組。A組年齡21～34歲，平均（26.1±2.1）歲，孕周37⁺³～41.4周，平均（38.16±0.31）周；B組年齡21～34歲，平均（26.4±2.2）歲，孕周37⁺⁴～41⁺¹周，平均（38.66±0.28）周；C組年齡21～33歲，平均（26.5±2.2）歲，孕周37⁺¹～41⁺¹周，平均（38.7±0.3）周；D組年齡20～34歲，平均（26.1±2.3）歲，孕周37⁺¹～41⁺⁶周，平均（38.21±0.30）周。

1.2研究方法

收集所有研究對象一般資料，并行體格檢查、B超子宮下段瘢痕厚度檢查、凝血四項檢查。對于具備瘢痕子宮陰道試產適應癥足月孕婦，取得其或其家屬的知情同意后給予陰道試產；對于不具備瘢痕子宮陰道試產適應癥足月孕婦，取得其或其家屬的知情同意后行剖宮產；對于具備一般陰道試產適應癥非瘢痕子宮足月妊娠孕婦，取得其或其家屬的知情同意后給予陰道試產；對于不具備一般陰道試產適應癥非瘢痕子宮足月妊娠孕婦，取得其或其家屬的知情同意后行剖宮產。另注我院為具備緊急剖宮產條件的二級甲等醫院。所有陰道試產產婦試產過程中若出現胎心音異常、產程進展異常、可疑先兆子宮破裂，均立即急診轉剖宮產。

1.3瘢痕子宮陰道試產適應癥

（1）孕婦及其家屬具有陰道分娩意愿；（2）既往有1次子宮下段橫切口剖宮產史，且前次剖宮產手術順利，切口無延裂，如期恢復，無晚期產后出血、產后感染，除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕；（3）胎兒為頭位；（4）不存在前次剖宮產指征，也未出現新的剖宮產指征；（5）兩次分娩間隔≥18個月；（6）B超檢查子宮下段前壁肌層≥3mm；（7）估計胎兒體重<4000g。（7）不具有內外科合并癥或產科并發癥。

1.4統計學處理

所有數據均采用SPSS20.00統計學軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1分娩情況

本組研究對象中，瘢痕子宮足月妊娠產婦290例，168例給予陰道試產，其中5例雙球囊促宮頸成熟后引產失敗，8例繼發宮縮乏力，12例胎兒宮內窘迫，7例活躍期停滯，14例試產過程中強烈要求放棄試產而轉剖宮產，122例陰道試產成功，陰道試產成功率72.62%。試產病例均無子宮破裂發生。168例再次行剖宮產，18例前置胎盤，17例子癇前期，14例合并妊娠肝內膽汁淤積綜合征，29例頭盆不稱，3例曾行巨大肌瘤剔除并穿透黏膜層，2例合并胎盤早剝，8例骨盆狹窄，12例巨大胎兒，20例臀位，6例剖宮產兩次，7例子宮下段前壁肌層<3mm，不愿陰道試產或要求同時行絕育手術32例。非瘢痕子宮足月妊娠孕婦308例，168例適合陰道分娩孕婦給予陰道試產，140例陰道試產成功，陰道試產成功率為83.33%。168例非瘢痕子宮足月妊娠孕婦選擇剖宮產，包括存在絕對剖宮產指征及不愿陰道試產或要求同時行絕育術。

2.2 A組與C組的相關指標比較

A組與C組產時出血量、新生兒Apgar評分、第一產程、第二產程及第三產程基本相同，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 B組與D組的相關指標比較

B組與D組新生兒Apgar評分、相鄰臟器損傷及切口乙級愈合基本相同，差異無統計學意義（P>0.05），B組手術時間、術中出血量、24h出血量、腹腔粘連及宮縮乏力顯著高于對照組D組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。endprint

3討論

瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產，其重點在于瘢痕子宮陰道分娩承受的宮腔壓力是否會導致子宮破裂。隨著現代影像學、病理學及監護手段的不斷提高，Graigin于1916年所提出“一次剖宮產，永遠剖宮產”的理念以不再適用于臨床婦產科。本研究病例中，瘢痕子宮足月妊娠孕婦，陰道試產成功率為72.62%，較過往研究基本相同㈣；非瘢痕子宮足月妊娠產婦，陰道試產成功率為83.33%，較過往研究亦基本相同。本研究采用對照試驗，探討了瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的適應癥及可行性。

本研究結果顯示，A組與C組產時出血量、新生兒Apgar評分、第一產程、第二產程及第三產程比較，差異無統計學意義（P>0.05），B組與D組手術時間、術中出血量、24h出血量、腹腔粘連、宮縮乏力等指標比較差異均有統計學意義（P<0.05）；新生兒Apgar評分、相鄰臟器損傷及切口乙級愈合基本相同，差異無統計學意義（P>0.05）。由此可見遵從瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產適應癥給予瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產與非瘢痕子宮足月妊娠產婦陰道試產并無差異，同時降低了再次剖宮產率，減少再次開腹手術給患者帶來的各種風險及并發癥。本研究將瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析總結如下：（1）既往研究表明，剖宮產術后6個月內，子宮瘢痕基質細胞主要由纖維結締組織及平滑肌纖維變性組織構成，少數病例顯示為瘢痕肌肉化；剖宮產術后12個月內，子宮瘢痕基質細胞主要由嫩肉芽組織、變形量更大的纖維組織及結締組織構成，此時解剖結構韌性不足，容易發生子宮破裂。宮產術后2～3年，子宮瘢痕基質細胞主要由結締組織、肌肉細胞組成，此時子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態，發生子宮破裂的可能性較小。本研究病例中，12例再次剖宮產孕婦，是考慮到兩次分娩間隔時間不足2年。（2）既往研究顯示，子宮瘢痕厚度<3mm為子宮破裂的危險因素。本組病例中，7例再次剖宮產孕婦，是考慮到子宮瘢痕厚度<3mm，而所有再次剖宮產孕婦中，共有15例術中證實孕婦子宮下段菲薄，局部肌層卻無，僅存漿膜層，面積大小不一，最大10cm×3cm。（3）再次剖宮產組20例出現子宮收縮乏力，多表現子宮下段收縮乏力，1例行B-Lynch縫合、其余經予縮宮素或米索前列醇片2片納肛或肌注卡前列素氨丁三醇促宮縮后好轉；（4）產后出血10例，出血量800～3200mL，均有合并癥，胎盤早剝2例，前置胎盤5例，其中兩例合并胎盤植入，重度子癇前期3例。其中1例因胎盤早剝、子宮胎盤卒中；1例因中央型前置胎盤合并胎盤植入，2例均行子宮次全切除術，手術歷時分別為4時10分和4時40分。術后產婦均痊愈出院。（5）41例再次剖宮產術中發現較嚴重的腹膜、網膜、子宮壁、膀胱及附件的粘連。2例膀胱上提并與子宮體致密粘連，其中1例分離時損傷膀胱，術后留置尿管一周，術后恢復好。（6）本研究組中共有52例孕婦不愿陰道試產，要求剖宮產。這與目前醫療環境、醫患關系微妙、患者對醫療缺乏理解及承受能力有限等諸多因素有關。

綜上所述，嚴格控制首次剖宮產指征，降低剖宮產率；遵從瘢痕子宮陰道試產適應癥給予瘢痕子宮陰道試產安全可行，對提高產科質量，減少母嬰并發癥具有重要意義。endprint