醫保改革發展的邏輯方向和戰略目標

文/王東進

2018年，是一個極其特殊、而又極不平凡的年份。諸多重大歷史事件都在此交匯。偉大導師馬克思誕生200周年，籌謀建國大業的“五一口號”發布70周年，中國改革開放40周年，中國全面改革醫療保障制度20周年，全面貫徹落實黨的十九大精神的第一年，深化黨和國家機構改革、組建國家醫療保障局的開局之年，等等?？偠灾?，中國特色社會主義現代化進入了新時代，中國醫療保障（簡稱醫保）改革發展開啟了新征程。

在這樣的大背景下，中國醫保改革如何深化、醫保事業怎樣發展，改革發展的邏輯方向和戰略目標是什么？在新形勢下醫保改革發展工作的切入點、著力點在什么地方？有哪些利好的機遇，存在什么矛盾和挑戰？需要采取什么方略和舉措積極應對，等等。的確是每一個從事和關心醫保事業的同仁十分關注的大事，也是必須面對、必須思考、必須回答并作出正確抉擇的時代命題。常言說得好，理念比決斷更重要，理念是行動的先導。思路決定出路，格局決定結局。只有把理念搞正確，把思路理清晰，把格局定宏闊，才能把黨的十九大擘畫的新時代全面建成社會保障體系的宏圖大略，轉變為實際步驟和現實成就，才能讓人民群眾獲得看得見摸得著的實際利益，增強獲得感、安全感和幸福感，不斷滿足人民日益增長的美好生活與健康福祉需要。在此，擬就醫保改革發展的邏輯方向和戰略目標的一己之管見，權當“拋磚引玉”，以期引起大家對這個命題的關注和討論。

一、全面建成社會保障體系，是黨的十九大確定的新時代社會保障改革發展的戰略目標，也是醫保改革發展的邏輯方向

黨的十九大報告指出，按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。

這段論述，看似簡約，實則言簡意賅、內涵豐富、定位精當。雖然只有47個字，卻擘畫出了新時代社會保障體系改革發展的宏偉藍圖。這段論述，不但明確了新時代社會保障體系建設的方向、目標、任務，而且科學而準確地回答了新時代社保改革如何深化、向哪里發展，要建立一個什么樣的社會保障體系，以及這個體系的基本原則與架構、基本要素與要點是什么，按照什么要求（兜底線、織密網、建機制）建立這個保障體系等。一系列基本的、關鍵的和重大的問題。這，就是新時代整個社保改革發展的總綱和指南，是時代的命題、人民的期盼，是黨和政府向人民作出的莊嚴承諾，也是黨和國家賦予我們的歷史使命和神圣責任。

以基本醫療保險為主體的醫療保障體系，是社會保障體系覆蓋人群最廣、保障周期最長、保障項目最多、保障服務最復雜的一個板塊，也是人民日益增長的美好生活需要的重要內容。因此，在繼續鞏固完善全民醫保制度的基礎上，全面建成更加公平可持續的中國特色的醫療保障體系（簡稱醫保體系），則是全面建成社會保障體系的應有之義、應盡之責，是新時代醫保改革發展的邏輯方向和戰略目標。

二、學懂悟透、全面踐行習近平新時代中國特色社會主義思想，尤其是習近平民生思想和社會保障思想，是新時代醫保改革全面深化、不斷發展、全面建成醫保體系的政治靈魂和理論遵循

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央，審時度勢、繼往開來，在民生和社會保障方面提出了一系列新理念、新思想、新方略、新論述。譬如，在“五位一體”的總體布局和“四個全面”的戰略布局的大架構、總方略下，突出強調：以人民為中心的發展思想；人民對美好生活的向往就是我們的目標；把人民放在我們心中的最高位置；全方位全周期保障人民健康；沒有全民健康，就沒有全面小康；解決民生問題要從人民群眾最關心、最直接、最現實的利益入手；既要盡力而為，又要量力而行；一件事情接著一件事情辦，一年接著一件干；人人參與，人人盡責，人人享有；切實增強人民的獲得感、安全感、幸福感，等等。構成了極具時代特色、旨在為人民謀幸福的習近平新時代的民生思想和社會保障思想。黨的十九大報告中關于民生和社會保障體系建設的論述，是習近平新時代民生思想和社會保障思想的集中體現，是構成習近平新時代中國特色社會主義思想的重要內容，也是習近平新時代治國理政方略的重要組成部分。在我的經歷和體悟中，從黨的十四屆三中全會作出關于經濟體制改革的決定以來，歷次黨的代表大會和專門研究深化改革的中央全會，都對民生和社保作出過論述、提出過要求。而黨的十九大報告對民生和社保體系建設論述的篇幅最大、分量最重、定位最精準、內涵最豐富、目標最明確、路徑最清晰、舉措最給力，為人民謀幸福的特質最突出。當然，要求也更高、任務也更艱巨、責任也更大。只要我們真正把習近平新時代中國特色社會主義思想，尤其是民生思想和社會保障思想學懂悟透、真踐實履，而不是望文生義、淺嘗輒止，更不是旁生枝節、標新立異，全面建成醫保體系的戰略目標就一定能實現。

習近平新時代民生思想和社保思想，內涵豐富、博大精深，既要全面融會貫通、全面踐行，又要把握要津、抓住重點。當前，尤其要在堅持一個中心、把握三個基本點上下真功夫、花大力氣。

堅持一個中心，即堅持以人民為中心的發展思想，改革發展要從人民需要出發，改革發展要依靠人民，發展是為了人民。把握三個基本點：一是堅持從“三最”（即人民群眾最關心、最直接、最現實的利益）問題入手，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干。二是堅持盡力而為、量力而行，穩中求進，保障適度，引導預期（切不可做不切實際的許諾，吊高群眾胃口。要堅決防止和抵制民粹主義和泛福利化傾向）。三是堅持人人盡責，人人享有，權利與義務相對應，公平與效率相統一（這是建設民生國家與所謂福利國家的本質區別所在）。

三、汲取經驗，繼往開來，是全面建成醫保體系的歷史殷鑒和現實基礎

改革發展是具有穩定性、連續性和傳承性的。新時代醫保改革發展，全面建成醫保體系并不是從“零公里”出發，更不是重打鑼鼓另開張，而是一個汲取歷史經驗、鞏固改革成果的繼往開來的邏輯發展和演進過程。

經過20多年的實踐探索、改革創新，我們不僅基本建立起覆蓋全國城鄉13億多人口的全民醫保制度，較好地保障了人民群眾的基本醫療需求，實現了“病有所醫”的千年夢想和歷史性跨越，被國際社會保障協會（ISSA）稱為取得了“舉世無雙的杰出成就”。而且，我們在長期的改革實踐中摸索積累了如何從國情出發破解醫保這個世界難題的做法、智慧和經驗，向世界貢獻了中國方案、中國智慧。

歷史是一本教科書，是一面鏡子，也是開啟未來之門的鑰匙。古人說：“不知有漢，無論魏晉”。如果對20多年篳路藍縷的醫保改革的歷史不甚了了、若明若暗，如果對20多年艱辛探索中積累的寶貴經驗視若等閑、置若罔聞，未來之路就會陡增許多困惑與困難，甚至會“看不清道、找不著竅”，而走入歧路，造成失誤和損失。

中國20多年醫保改革取得的經驗是相當豐富的。有專家稱，在這方面對于世界社保體系建設的貢獻，不亞于中國經濟發展對世界經濟發展的貢獻。毫無疑問，應該堅決鞏固和捍衛歷盡艱辛、以心血和智慧換來的改革成果和寶貴經驗，這是全面建成醫保體系的歷史殷鑒和現實基礎。

在極其豐富而又極具中國智慧的經驗中，撮其大端，我以為其中最基本最重要的是一情、二性、三實、四堅持。一情，就是進行醫保制度改革、建設與發展，一定要堅持從中國社會主義初級階段的基本國情出發，借鑒但不照搬別國的經驗和模式，走自己的路。二性，就是堅持實踐性、尊重創新性。堅持實踐第一，在實踐中探尋路徑、把握規律（俗稱“摸著石頭過河”），在實踐中逐步積累經驗、不斷創新，創新是推動改革發展的第一動力。三實，就是改革要重實際、出實招、求實效。要從現實需要與可能出發，而不是從某個理想模式出發，不求“好看”但求“管用”。四堅持，就是堅持制度模式、保障水平與社會生產力和經濟發展水平相適應，與國家、企業和個人的承受能力相適應，與改革、發展、穩定的要求相適應；堅持基本方針，堅守制度基本原則（即廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，統賬結合的基本制度，公平與效率相結合、權利與義務相對應和基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則），不動搖、不懈怠、不折騰；堅持發揮中央和地方兩個積極性，把制度框架、大政方針的統一性與具體實施路徑、辦法和保障標準的靈活性（因地制宜）結合起來，不搞“一刀切”，使醫保改革發展更“接地氣”、更具活力；堅持健全完善制度與加強管理兩手抓。強調“三分政策七分管理”，推行“三二一”和“兩線一段”的管理范式，并把不斷深化支付制度和方式的改革完善，作為確保醫保制度穩定運行和可持續發展的“牛鼻子”“總杠桿”“總閘門”來抓，不斷健全醫保治理體系，提高醫保治理能力。這是中國醫保20多年改革能不斷推進、醫保制度能穩健運行、醫保事業能迅猛發展、人民的基本醫療需求能得到較好保障的秘笈所在。歷史昭示我們，凡是反映規律性、體現時代性、富有創造性的經驗，都具有無限的生機和活力，無疑對新時代醫保改革發展、全面建成醫保體系有所啟迪與助益。

四、在把握大勢大局中找準方位，在解決主要矛盾中抓住工作重心，是新時代醫保改革發展的基本遵循和基本方略

社會保障（醫保也不例外）既要適應經濟社會發展的要求，又要服務和促進經濟社會的穩定協調持續發展。這是必須遵循的基本原則。也就是我們常說的要圍繞中心、服務大局。當初進行醫保改革、建立全民醫保制度是這樣，如今推進醫保改革全面深化、不斷發展、全面建成醫保體系同樣是這樣。離開大勢、大局談醫保，不但言不及義、說不清、道不明，而且會使醫保成為無本之木、無源之水，成為“上不著天、下不著地的空中樓閣”。這樣的醫保，無論如何是搞不好的，也是不會有生命力的。

在把握大勢大局中找準方位，就是要清醒認識、牢牢把握我國已經進入中國特色社會主義現代化建設的新時代；就是要把醫保體系建設置于黨和國家新時代總體布局、總體戰略、總體要求中去謀劃、實施和檢驗；就是要使醫保改革的全面深化、不斷發展始終服從于、服務于黨和國家“五位一體”的總體布局和“四個全面”的戰略布局，以全面建成醫保體系助力全面建成小康社會和健康中國戰略目標的實現。

在解決主要矛盾中抓住工作重心，就是要清醒地深刻地認識新時代我國社會主要矛盾的轉變，即由人民日益增長的物質文化需要與落后的社會生產的矛盾，轉變為人民日益增長的美好生活需要與不平衡不充分發展的矛盾。同樣，醫療保障發展雖然取得了歷史性巨大成就，但與人民對健康福祉的需要之間，依然存在不平衡、不充分發展的矛盾。因此，在醫保改革全面深化、不斷發展中，就要始終牢牢抓住這個主要矛盾，著力解決這個主要矛盾。這就是醫保改革發展、全面建成醫保體系的著力點和工作重心。一定要持之以恒、一以貫之地抓下去，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干，久久為功。先哲有言，主要矛盾解決了，其他矛盾也就迎刃而解了。換句話說，不平衡不充分發展這個主要矛盾基本解決之日，也就是醫保體系基本建成之時。

當前，我國醫療保障發展不平衡、不充分矛盾主要表現在，不同保障制度之間、不同地區之間、不同人群之間在保障范圍、保障水平、保障質量等方面，依然存在不平衡、不充分的矛盾。醫保改革與醫療衛生、藥品流通供應體制改革之間也還存在不平衡、不充分（甚至不協調、不配套）的矛盾?；踞t保與多層次保障的發展存在不平衡、不充分的矛盾。醫療保險制度在要素、機制建設上同樣存在不平衡、不充分的矛盾。醫保經濟型保障與服務型保障之間存在不平衡、不充分的矛盾。醫保的制度建設和運行發展與醫保治理體系、治理能力之間也存在不平衡、不充分的矛盾，等等。正是這些不平衡、不充分矛盾的存在，使得醫保的公平性與實效性，都受到影響，醫保的可持續性也存在隱憂，還不能滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉的需要。堅持以問題為導向，最要緊的就是要扭住這個主要問題（主要矛盾）不放松，切實把這個主要問題、主要矛盾解決好，才能進一步增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感，全面建成醫保體系的目標才能最終實現。

五、深刻認識、準確把握新時代醫保改革發展的階段性特征，是正確施策、精準發力的基本依據和必要前提

相較于過去20多年的醫保改革，新時代醫保改革發展有著許多特質，或階段性特征。簡要地說，主要體現為四個轉變、八個更加注重：

四個轉變：就是由過去的夯基壘臺、立柱架梁、搭建制度框架，轉變為完善制度要素、健全體制機制；由建立健全基本醫保制度（全民醫保制度），轉變為全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續發展的多層次醫保體系（從“制度”到“體系”）；由外延擴張（擴面、提待）的高速度發展，轉變為內涵挖潛的高質量發展；由主要依靠政府投入和行政推動，轉變為主要依靠法治和體制機制的力量，實現法制引領、機制效用和創新驅動。

八個更加注重：在繼續完善基本醫保制度、把“?；尽弊龊米龅轿坏耐瑫r，更加注重多層次保障方式的建設與發展（既減輕基本醫保的過重負擔，又滿足人民群眾的多元需求）；在全面深化醫保制度本身改革的同時，更加注重醫療衛生、醫藥流通保障等相關領域改革的協同配套推進；在進一步完善政策體系的同時，更加注重標準體系建設和大數據的運用；在繼續做好經濟補償型保障的同時，更加注重統一的社會保障公共服務平臺建設，提高服務型保障的水平和質量（這是社會保障發展的必然趨勢，也是人民對美好生活需要的必然企盼）；在進一步深化醫保經辦機構改革、加強醫保管理隊伍建設的同時，更加注重引入高科技手段，諸如互聯網+醫保、人工智能等，完善醫?，F代治理體系，提高醫保治理能力；在不斷提高決策水平和執行能力的同時，更加注重醫保法制體系建設，實現依法參保、依法施保；在不斷滿足人民日益增長的醫療需求的同時，更加注重正確引導預期，在全社會形成良好的心理預期和醫保生態；在繼續“查漏補缺”、筑牢制度“籬笆”的同時，更加注重全方位、全過程加強醫保風險（制度風險、道德風險、社會風險）防控，確保醫保體系穩健運行和可持續發展。

六、把長遠戰略目標與當前工作重點有機結合起來，是新時代醫保改革開好局、起好步的辯證方法和務實之舉

全面建成醫保體系是一個宏偉的戰略目標，也是一個內涵極其豐富、任務極其艱巨浩繁的社會系統工程，不可能一蹴而就，畢其功于一役，只能按照穩中求進的工作總基調和方法論，把長遠戰略目標與當前工作重點有機結合起來，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干，篤行不怠，久久為功。

全面建成醫保體系，大體應包括八個方面的建設：（1）中國特色醫保理論體系建設（理論是基礎，沒有理論支撐的制度是立不住、行不遠、靠不住的。同時，還應建立中國醫保的話語體系，用西方國家的話語體系說明不了中國醫保，甚至會越說越沒有自信）；（2）制度要素建設（諸如城鄉居民醫保制度的基金籌集、保障水平、待遇調整等基礎性機制就是亟待健全完善的制度要素）；（3）制度體系建設（即遵照“于法周延、于事簡便”原則建立健全諸如基本醫療服務制度、醫藥流通保障制度、分級診療制度、健康守門人制度、醫療保障服務評估制度、全方位全流程監管和風險防控制度等）；（4）多層次醫保體系的政策體系建設（特別是發展商業健康保險和政府購買醫保服務等科學、合理、可行、可靠的政策體系）；（5）醫保標準體系和管理規則規范建設；（6）醫保治理體系和治理能力建設；（7）醫保法律法規體系建設；（8）醫保社會生態和醫保文化建設。

鑒此，找準工作重點和開局切入點，對于實現全面建成醫保體系就有著重要的現實意義和長遠意義。根據黨的十九大報告對社保體系建設提出的要求，當前要著力抓好五件大事要事，也可以說是要打好五個關鍵仗，并爭取初戰告捷，為全面建成醫保體系開好局、奠好基。（1）完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度（這既是一項基礎性工程，又是關乎全局的戰略性任務）；（2）精準擴面（主要是新經濟組織、新業態從業人員），讓全民參保計劃落地生根，做到應保盡保；（3）加快統一的醫療保障公共服務平臺建設，提高公共服務的質量和水平，實現醫保的高質量發展；（4）繼續深化醫保支付改革，重點是由醫療服務的一般性購買轉變為以質量價值為中心的戰略性購買，提高基金使用效率和總體保障績效；（5）按照“跟從醫保”的原則，加快長期照護保險制度建設步伐，這是積極應對老齡化社會風險、全面建成醫保體系，完善中國特色社會保障體系的重要一招，不可或缺、也不可替代。

七、把機構改革的初衷和原則，轉化為新機構職能的優化配置和精良高效的運行機制，是新時代醫保改革發展、全面建成醫保體系的體制機制保障和關鍵環節

歷史經驗告訴我們，改革發展需要有適宜的體制環境和組織保障，否則再好的愿望和設想都難以變為現實。

本輪機構改革在總結歷史經驗和深入調研的基礎上，決定進一步整合醫保管理資源、理順和統一管理體制，組建國家醫療保障局。這是管理體制必須符合醫保制度模式選擇的原則（即第三方管理）的創造性體現，是強化政府醫保管理職能、提高管理質量和效率、更好地保障人民醫療權益的重大舉措，在醫保改革發展歷史上具有劃時代和里程碑的意義。為新時代醫保改革發展、全面建成醫保體系創造了新的體制環境、提供了有力的組織保障。

現在的關鍵，首先是，如何把機構改革的初衷、確定的原則、賦予新機構的職責轉化為職能的優化配置和精良高效的運行機制，轉化為推動醫保改革發展的強大動力和堅強的組織保障。其次是，如何正確而深刻地理解組建醫保局的重大意義，讀懂悟透醫保局的功能定位和運作方式，增強在新體制新機制的條件下推進醫保改革發展的自覺性、主動性、積極性和創造性。

機構改革方案確定的原則和賦予醫保局的職責，全面、科學、合理、可行，這是毋庸置疑的。但是要把這些原則和職責轉化為具體職能配置和運行機制，也就是常說的“把好經念好”、把好事辦好、實事做實，絕非易事，還要下一番“深度加工”和“勵精圖治”的功夫。尤其是如何妥善處理和應對好如下一些重大關系和嚴峻挑戰，則是必須面對、必須正確抉擇的現實問題：一是如何制定一個好的切實可行的“三定方案”，這是將改革初衷、改革原則、職責定位轉變為實際步驟的前提和基礎。二是如何處理政府管理與業務經辦的關系（是“直管”，還是“托管”或“購買服務”？）。三是如何處理醫保與社會保障體系的關系，特別是建立統一的社會保障公共服務平臺，為人民群眾提供高效便捷的“一卡通”“一站式”服務的關系。四是如何處理與“跟從醫保”原則的長護保險的關系。五是如何處理政府主導與發揮市場在資源配置中的決定性作用的關系，其中包括制定招標采購政策并監督實施與政府部門招標采購的關系，通過談判發現價格（市場形成價格）與制定醫保支付標準的關系。六是如何處理醫保局與相關部門（如衛健委、人社部門、發改委、民政部門等）的關系，協調推進相關領域聯動改革，真正形成推進醫保改革發展的合力。七是如何處理新機構、新團隊與專業隊伍、治理能力的關系（如果沒有一支政治可靠、能力較強、深諳醫保之道、肯于勵精圖治、樂于無私奉獻的管理團隊，再新的機構也難開創新的局面，因為把好事做好的關鍵是人、是隊伍。千萬要汲取歷史上經常出現的把新機構作為安置“富余人員”的教訓）。八是如何找準切入點、著力點，開好局、起好步，實現初戰告捷（“頭三腳”是關鍵，“善始”方可“善終”）。

對每一個從事醫?；蜿P心醫保改革發展者來說，首先要正確、深刻理解組建醫保局的目的意義，讀懂醫保局的本質內涵和職能定位，在此基礎上，樹立新理念、確定新思路，自覺適應新體制新機制的要求，千萬不要一知半解，甚至以自己的偏好、偏見誤讀誤解誤導。一段時間以來在一些會議場合和媒體上這樣的論調的確不少，諸如“醫保局是××模式的加強版”，“超級醫保局來了”，“醫保局既管著每年數萬億醫保錢袋子，又管藥品、醫療服務價格，還對醫療機構實行監管”，“醫保局是藥品和醫療服務的超級購買者，而且是絕對的壟斷購買者”，凡此種種，不一而足。這顯然是誤讀、誤解、誤導，如果這些論調“成立”，那么豈不是改革播下的“龍種”，收獲了“跳蚤”嗎？！新機構豈不又成了一個政事、政企不分的“老”機構了嗎？！豈不是又成了集“運動員”“裁判員”于一身，“會計”“出納”于一員了嗎？！如若是，原本是事有所需、人有所盼的今次改革成果的醫保局，很可能將成為下次改革的對象，也未可知！

為了新時代醫保改革發展，全面建成醫保體系能如愿以償、如期實現，不妨借用波特在《什么是戰略》中的一句話，“首先是做正確的事情，然后是把事情做正確”。衷心希望醫保同仁都作如是觀、如是行！