跨省就醫直接結算行穩致遠的思考
——基于北京市的實踐

劉云華 賀 偉 范樣改

（北京市醫療保險事務管理中心 北京 100050）

開展基本醫療保險跨省就醫直接結算，是踐行以人民為中心的執政理念、建立和諧醫保的重大舉措，也是提升社會保險經辦管理能力的一項基礎性工程。

1 北京市的工作成效和做法

北京醫保信息系統于2016年底實現與國家異地就醫結算系統平臺對接，自2017年2月開始在定點醫療機構試點跨省就醫住院費用直接結算，首批試點的人民醫院、陸軍總醫院、朝陽醫院和世紀壇醫院順利上線后，當月啟動第二批試點醫院，包括首都醫科大學附屬北京同仁醫院等15家定點醫療機構。6月19日正式接入國家異地就醫聯網結算系統，7月底，全市有住院床位的670多家定點醫療機構均納入直接結算定點范圍，可為異地來京就醫參保人員提供直接結算服務。截至目前，實現進出雙向跨省就醫住院診療181264人次，實際結算162137筆，結算金額269116.49萬元，其中,本市參保人員赴外省市就醫住院3916人次，外省參保人員赴京就醫住院177348人次，每位患者平均少墊付1.66萬元。

北京市作為全國最早實現雙向結算的城市，目前異地就醫直接結算備案登記51665人，實現城鎮職工醫保、城鄉居民醫保的異地安置退休人員、異地長期居住人員、異地常駐工作人員和異地轉診人員備案登記全覆蓋。參保人員跨省就醫備案取消了就醫地醫療機構蓋章環節。完成備案登記的參保人員，可在全國8833家異地直接結算定點醫療機構直接刷社保卡就醫。

1.1 樹立大局意識，情系事業，敢于擔當

北京作為優質醫療資源和跨省就醫集中地，外地來京就醫人數占全國異地就醫總人數的20%以上。對此，北京市醫保中心高度重視， 站在講大局、講政治的高度，加強組織領導，實行一把手負責制、問責制，不放過一個問題，不忽視一個細節，保證本市的工作進度和質量。同時，積極配合各地開展系統點對點聯調測試，每個點對點聯調均要測試近百個業務類別，為全國此項工作的順利推進作出重要貢獻。

1.2 堅持科學發展理念，縝密組織，科學推進

跨省就醫直接結算是一項龐大復雜的系統工程，涉及全國400多個統籌地區之間的系統對接，涉及政策措施、管理體制、標準規范、運行機制以及信息系統建設等諸多內容，涉及人員流、業務流、基金流、信息流等能否順暢，涉及參保地、就醫地和國家三方面各級經辦機構之間能否及時溝通協調，時間緊，任務重。為確保此項工作快速平穩推進，北京醫保做了系統性的準備和推進工作。首先，加強頂層設計，夯實工作基礎。先期在全市經辦機構和定點醫療機構中下發數百份摸底調查表，對近3年的異地就醫數據進行匯總，制定了12萬余字的業務需求，作為系統改造的依據，制定相應的系統技術對接及系統改造方案。其次，統籌謀劃，系統推進。制定了工作推進的時間表和路線圖。在制定政策的同時，同步確定業務模式、系統開發需求、經辦管理能力配套；在試運行時，同步完善結算系統，開展宣傳培訓，整個系統協調配合整體推進。再次，牽住系統建設這一牛鼻子，為直接結算提供強力支撐。北京市系統建設從一開始就嚴格按照國家接口標準規范要求進行建設和改造，創新建立運行異常情況系統監測處理機制，可對異常情況進行自動處理或按提示進行處理。第四，建立高效溝通協調機制和聯絡員制度。利用信息系統等多種通訊手段，分類建立了幾十個相關工作人員即時通信聯絡群，將國家、異地及本市的經辦、醫院、技術開發人員緊密結合在一起，遇有問題及時溝通反饋，確保突發應急問題能夠得到及時報告和妥善處置，確保了此項工作高質高效推進。

1.3 增強服務意識，把工作做實落細

對本市參保人員印發《知情同意書》和宣傳冊，在備案時告知異地就醫直接結算政策，以避免事后產生不必要的矛盾；同時，優化異地就醫備案流程，提供一站式服務，可直接到北京市醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續，參保人員轉往的異地醫療機構若在國家公布的“全國異地定點醫療機構”名單內，無需再到異地醫療機構和經辦機構蓋章。

對外地來京就醫人員發出《致異地來京就醫參保人員的一封信》，并在醫院重點位置張貼宣傳材料，告知注意事項，正確引導異地就醫需求，爭取群眾理解和支持。

醫保經辦機構和醫療機構制定《應急預案》，對系統運行和就醫秩序出現問題做到快速反應，保證突發事件得到妥善解決。

1.4 落實“就醫地統一管理”原則，切實履行就醫地職責

將異地來京就醫人員納入本地統一管理，嚴格按照北京市定點醫療機構協議管理條款進行入院登記、住院就醫、費用結算和審核拒付等標準規范進行管理。

健全了異地協查機制。將協助異地經辦機構異地就醫費用的監督核查作為定點醫療機構的義務，納入了《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》條款，通過加強協議管理，實現異地經辦機構對其所屬參保人員在北京市定點醫療機構就醫情況的直接監督核查。

加強隊伍建設，提升經辦能力。由市醫保中心牽頭，按計劃統一組織對各區醫保經辦機構和定點醫療機構開展經辦業務和管理服務能力的培訓，不斷提升經辦能力。

2 異地就醫經辦管理值得關注的問題和挑戰

醫療保險跨省就醫住院費用直接結算經過一年多的運行，已得到了廣大參保群眾的高度認可。然而，這一結算方式在提供“省心、省時、省力、省事”等方便的同時，為醫保經辦管理工作也帶來了諸多值得關注的問題和挑戰。

2.1 優質醫療資源集中地面臨醫保經辦和承接能力的考驗

跨省就醫住院費用直接結算實行“就醫地統一管理”原則，異地參保人員就醫費用的審核、結算、監督等管理服務工作由就醫地承擔。在目前醫療資源分布極度不均的現狀下，隨著工作全面推開、跨省就醫直接結算需求的不斷釋放，優質醫療資源集中地的部分經辦機構和定點醫療機構的工作量急劇加大，其經辦管理服務承受能力面臨嚴峻考驗。

一是異地就醫集中的定點醫療機構和經辦機構工作量急速加大。以北京市為例，由于北京市集中了大量優質醫療資源，異地來京就醫人員數量龐大。據統計，2015年，定點醫療機構收治外地來京住院就醫人次為109.78萬，占全國跨省異地就醫人員的1/5以上，外地來京住院醫療總人次與北京市參保人員住院人數體量相當。尤其是海淀、西城、朝陽、東城、豐臺等5個區優質定點醫療機構眾多，承擔異地來京住院人數占全市的92.8%，解放軍301醫院、醫科院腫瘤醫院、協和醫院等大型優質定點醫療機構，接收異地參保人員住院人次達全院住院總人次的50%以上?；踞t療保險跨省就醫直接結算啟動以來，承接異地來京住院參保人數呈快速攀升趨勢，截至目前，已與全國30個省市355個統籌地區發生了直接結算業務，直接結算量約占全國的1/3。

二是定點醫療機構和經辦機構溝通協調解決問題的難度和壓力明顯加大。跨省就醫直接結算經辦主體眾多、層次多，涉及參保的統籌地區、參保的省市、國家，就醫的省市、就醫的統籌地區、就醫定點醫療機構6個層面的信息系統，環環相扣，需要多個方面溝通協調解決相關問題，且對解決問題的時效性要求又高。從北京的實際運行經驗看，通常出現直接結算“卡殼”問題，且解決時間大多超過半天。

三是就醫地維護良好就醫秩序的工作量和壓力明顯加大。由于社會媒體宣傳及大眾理解存在偏差等原因，實際運行中遇有問題時，矛盾仍集中在定點醫療機構爆發，給定點醫療機構的醫患關系、就醫秩序帶來不利影響，定點醫療機構和經辦機構溝通解釋化解醫患矛盾、維護良好就醫秩序的工作量和壓力明顯加大。

2.2 跨省就醫住院費用直接結算存在“待遇差”帶來的問題

跨省就醫住院費用直接結算實行“就醫地目錄、參保地政策”，由于各地待遇政策不同、醫保目錄存在差異，導致參保人在參保地和異地就醫存在待遇差異。醫保待遇政策不同可導致同一診療費用報銷比例不同，目錄間的差異可造成同病不同報銷比例。以北京目錄的人工器官為例，北京有限價，但有的參保地目錄無限價，可以按比例報銷，如果在北京聯網結算，參保人員自付較多，可導致參保人員寧愿選擇回參保地手工報銷而不聯網直接結算。這既可引起參保人的誤解，產生不公平感，也可導致參保人員發生“選擇結算”“退費重結”和“游走就醫”等行為。

2.3 對參保地醫保基金安全和醫療資源的可持續發展帶來挑戰

實行異地就醫直接結算，優質醫療資源相對集中的大中城市，醫保目錄范圍更加寬泛，對需要自付一定比例的乙類項目，自付比例更低，醫?；鹬Ц侗壤?，與原來先墊付后報銷時使用參保地醫保目錄比較，醫?；鹬Ц额~度有所增加，醫保基金安全面臨風險加大。加之異地居住人群也大部分集中在這類城市，目前異地就醫分級診療制度還不夠完善，合理就醫秩序尚未建立，客觀上進一步刺激了異地就醫需求向這類優質資源集中的城市釋放。從長遠看，醫療資源相對薄弱地區的醫保基金流出遠遠大于流入，不利于醫療資源相對薄弱地區醫?；疬\行的安全和醫療資源的可持續性發展，客觀上加重了醫療資源配置的不平衡發展。例如，截至目前，作為就醫地，北京與河北兩地跨省直接結算雙方參保人員住院醫療費用分別為107254.25萬元和1572.16萬元，相差68倍。

2.4 現行跨省就醫住院費用直接結算的資金清算方式亟待改進

目前在跨省就醫基金清算管理上，國家不設周轉金，跨省異地就醫資金使用各省市的“財政專戶”進行劃撥，涉及各省多個部門，劃撥手續多、周期長、審批程序復雜、延遲因素較多，且采取省與省之間點對點的網狀清算方式，每個省市與其他31個省市直接進行預付金撥付、清算費用全額劃撥，冗余環節過多，流程長，重復劃撥，工作量大，清算效率低，清算不及時易造成預付金“赤字”，影響就醫地直接結算的正常運轉。

2.5 控制各種風險發生的壓力加大

從北京市的實際運行工作經驗看，主要存在三個方面的風險：一是實現跨省就醫直接結算的基本前提是參保地、國家結算平臺和就醫地三方信息系統都要滿足相關要求。如果運行中出現問題，嚴重影響參保人員就醫結算，處理不及時，參保人員不理解，矛盾就會集中在醫療機構爆發，給醫患關系帶來不利影響，就醫秩序維護風險加大。二是跨省就醫直接結算實行預付金制度，無周轉金，北京作為全國最大的就醫地之一，異地來京就診人數占比高，如果預付金額度不充足，緊急調增的預付金又不及時到位，對于承擔任務較重的定點醫療機構的資金墊付壓力將會很大，跨省就醫直接結算工作將受到影響，就醫地在資金流轉和墊付上存在較大風險。三是跨省就醫直接結算全面推開后，系統要處理跨地區應用的大規模數據，系統運行安全、承載能力風險相應加大。

2.6 跨省就醫住院費用缺乏監管的內在動力，容易流于形式

跨省就醫住院費用直接結算實行“就醫地統一管理”，但跨省就醫住院費用是由參保地醫?；鹬Ц叮歪t地經辦機構本身缺乏監管的內在動力，在全國各級醫保經辦機構普遍存在人少事多的現狀下，跨省就醫住院費用的監管容易流于形式。截至2018年3月底，北京市跨省就醫直接結算住院費用基金支付占全國總額的33.92%，審核拒付基金卻占了全國拒付總額的86.7%。

2.7 統籌水平整體不高，統籌地區過多，統籌層次參差不齊

一是子系統過多，不利于系統整體高效穩定運行。信息系統建設是異地就醫直接結算能否順利推進的關鍵所在，也是瓶頸所在。目前，全國單就統籌地區醫保結算子系統就多達400個，且各子系統運行模式千差萬別，系統建設規范化、標準化難度大，要把所有的子系統聯結成一個統一的整體并保證高效率穩定運行實屬不易。二是經辦主體和層級過多，協調溝通解決問題的難度大。統籌層次低帶來的另一個問題是經辦主體眾多，涉及全國32個省市，400個統籌區，業務“點多、線長、面廣”，涉及6個層面，經辦主體和層級過多，協調溝通解決問題的難度必然大。三是統籌水平層次參差不齊，不利于縮小“待遇差”以減少參保地和就醫地之間的報銷矛盾，降低醫保待遇不一致引起的不公平感。

3 思考和建議

目前，經辦服務管理是影響參保人員體驗滿意度的主要因素。因此，在加強宣傳政策、申請備案、聯網結算、建立跨統籌區的高效溝通機制等方面，仍需醫保管理人員在實踐中積極探索，下足功夫，讓參保人員快速、準確知曉相關規定和辦理流程；高效率完成異地就醫備案手續；為異地就醫人員提供更多定點醫療機構選擇；實現異地就醫的準確、便捷結算；為異地就醫直接結算和監管工作提供順暢的溝通反饋機制等。短期目標，應建立以問題和需求為導向的流程優化機制，通過信息技術與制度機制創新驅動，著力醫保政策、醫保目錄的規范化與標準化建設，盡可能縮小地區差別，提高待遇公平性；遠期目標，應建立規范統一的異地就醫管理制度，提高統籌管理層級，建立全國統一的藥品、診療、材料編碼專用數據庫，即按照統一的編碼進行傳輸，逐步實現異地就醫執行參保地目錄。

深化相關政策和管理舉措的研究。比如，如何把握好本地就醫與異地就醫的關系，堅持本地就醫為主的原則；如何精準界定跨省就醫的需求者（來京就醫的參保人員中，不需要住院、不在國家規定的跨省就醫對象之列，屢見不鮮），“備案”就是被動應對嗎；如何激發擁有優質資源、異地就醫患者集中的大中城市經辦機構的內生動力，等等，都需要我們進一步深入研究，拿出有效對策，加強頂層設計，完善相關制度，盡可能消除產生問題的根源，確?？缡【歪t直接結算工作能夠行穩致遠。