心傳導(dǎo)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的困境和對(duì)策
——以杭州醫(yī)學(xué)院為例

婁陽(yáng)云，安國(guó)防，朱祖明，孫鳳俠，季　華，王　征

(杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)是近些年醫(yī)學(xué)院校課程教改后所產(chǎn)生的一門整合課程，其主要內(nèi)容包括人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)與病理學(xué)等。醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的入門課程，其中心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)知識(shí)是學(xué)習(xí)心肌電生理的基礎(chǔ)，對(duì)于掌握心電圖和心律失常等臨床專業(yè)知識(shí)有較大的幫助[1]。但因國(guó)內(nèi)心傳導(dǎo)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料過少，影響到心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的教學(xué)，也影響學(xué)生對(duì)有關(guān)內(nèi)容的理解和掌握。本校作為一所新升格的本科醫(yī)學(xué)院校，學(xué)校各學(xué)科的教學(xué)模式和教學(xué)方法都在快速地發(fā)展和轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)也不例外。如何在本科教學(xué)中改革心傳導(dǎo)系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的課題有待我們?nèi)ド钊胨伎己吞剿鳌１疚幕诒拘５臓顩r并結(jié)合國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀對(duì)當(dāng)前心傳導(dǎo)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的困境及解決方法進(jìn)行研究和探討，并提出初步的對(duì)策。

1　心傳導(dǎo)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的主要困境

1.1　心傳導(dǎo)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)的整體現(xiàn)狀

因心傳導(dǎo)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)的研究結(jié)果不多，教科書的相關(guān)內(nèi)容較少，多以文字描述為主，圖解內(nèi)容少且以模式圖形式呈現(xiàn)，以致它的教學(xué)課時(shí)少和內(nèi)容抽象。以人體解剖學(xué)為例：心傳導(dǎo)系統(tǒng)的內(nèi)容雖然是重點(diǎn)，但它通常作為循環(huán)系統(tǒng)中心臟章節(jié)的輔助內(nèi)容[2]來講解；實(shí)驗(yàn)課主要讓學(xué)生觀察局部暴露傳導(dǎo)束的動(dòng)物標(biāo)本或模型(缺乏充分暴露的人體心臟標(biāo)本或圖譜)，不利于學(xué)生整體并從立體角度掌握人體心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、層次和毗鄰關(guān)系。在微觀實(shí)驗(yàn)上，因只有少量的能觀察普肯野纖維的動(dòng)物組織教學(xué)切片，很少能正常開課，導(dǎo)致微觀實(shí)驗(yàn)教學(xué)出現(xiàn)盲區(qū)。心傳導(dǎo)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料與教學(xué)需求的矛盾帶有普遍性。

1.2　實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料開發(fā)與研究較難，量少

心傳導(dǎo)系統(tǒng)的宏觀標(biāo)本不多，并以動(dòng)物標(biāo)本為主。近來，有學(xué)者通過傳導(dǎo)組織的動(dòng)脈影像三維技術(shù)追蹤人體心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組織[3]，或通過絲線表示傳導(dǎo)束制作人體心臟標(biāo)本或模型化標(biāo)本用于教學(xué)[4]。但這些材料的準(zhǔn)確性(比如，前者的傳導(dǎo)束血供沒有較直觀的動(dòng)脈，應(yīng)該通過毛細(xì)血管供血，循動(dòng)脈追蹤傳導(dǎo)束應(yīng)該較困難)和教學(xué)效果有待考證。因人體心臟傳導(dǎo)組織體積小——房室束直徑約1mm[5]，直接分離暴露的標(biāo)本制作也相對(duì)困難，所以在大部分醫(yī)學(xué)院校中可供學(xué)生觀察的已暴露傳導(dǎo)組織的人體心臟標(biāo)本比較罕見。而偶蹄類動(dòng)物的房室束被膜較厚且相對(duì)完整，所以能見到少量的局部暴露房室束或墨汁灌注普肯野纖維網(wǎng)的此類動(dòng)物心臟標(biāo)本。碘染色法只適用于新鮮心臟的表淺傳導(dǎo)組織，難以在心傳導(dǎo)系統(tǒng)的課堂教學(xué)中廣泛推廣應(yīng)用。

微觀上的教學(xué)切片罕見，基本無(wú)病理學(xué)教學(xué)切片可用。在法醫(yī)學(xué)中，存在幾種可用的組織切片制作法[6]，但因定位模糊，取材范圍較大，分割的組織塊多，連續(xù)切片的工作量很大，導(dǎo)致組織切片制作繁瑣而成功率得不到保證。所以，在醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)器材市場(chǎng)中難以見到心傳導(dǎo)組織的教學(xué)切片。

1.3　實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料的質(zhì)量低

在宏觀教學(xué)材料上，目前可采購(gòu)到的模型和上述的新開發(fā)標(biāo)本及模型化標(biāo)本在教學(xué)品質(zhì)上略顯粗糙，且存在一些形狀、大小、位置、毗鄰結(jié)構(gòu)等形態(tài)學(xué)要素的表達(dá)錯(cuò)誤或缺失，這將會(huì)誤導(dǎo)學(xué)生對(duì)傳導(dǎo)組織的認(rèn)知。我校前期采購(gòu)的心傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖標(biāo)本都用同一顏色的有色絲線表示全系傳導(dǎo)組織，包括一直未見形態(tài)學(xué)證據(jù)的結(jié)間束，但細(xì)究發(fā)現(xiàn)His束和左右束支的位置都不對(duì)。我們通過對(duì)一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大專班學(xué)生的實(shí)驗(yàn)課后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有83.3%的學(xué)生認(rèn)為結(jié)間束是存在的且位置與標(biāo)本所示一致(課前不特別提示教科書上有一句“爭(zhēng)論”描述)。這種誤導(dǎo)，如果不加以糾正，對(duì)學(xué)生今后的學(xué)習(xí)將產(chǎn)生不良的影響。另外，也因直接暴露的傳導(dǎo)組織體積小，與普通心肌色差小而不利于學(xué)生觀察；也因標(biāo)本固定于標(biāo)本缸中而不利于激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

在微觀教學(xué)材料開發(fā)上，因傳統(tǒng)的傳導(dǎo)組織取材(直接切取大面積組織，再分多塊后切片)問題導(dǎo)致有時(shí)候即使制作成切片，也難以找到傳導(dǎo)組織[7]，尋到的傳導(dǎo)組織也是局限化、碎片化，不利于學(xué)生對(duì)結(jié)構(gòu)整體感的把控和不同部位的對(duì)比觀察。組織切面為單維度，少見多維度切面的教學(xué)切片；也缺少體視顯微鏡下立體視圖或其它材料，導(dǎo)致學(xué)生難以構(gòu)建傳導(dǎo)組織整體和局部結(jié)構(gòu)的立體思維。

1.4　部分傳導(dǎo)系統(tǒng)的知識(shí)需要更新

學(xué)科在不斷地發(fā)展，人類對(duì)心傳導(dǎo)系統(tǒng)的認(rèn)知也在不斷地更新。可能有些過去的認(rèn)知是錯(cuò)誤的或者已存在爭(zhēng)論。比如，在一些文章中上還存在 “在心標(biāo)本上肉眼不能找到傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)[1]”的觀點(diǎn)或認(rèn)為實(shí)際存在結(jié)間束及進(jìn)一步在模型上直接標(biāo)示結(jié)間束[4，8]的現(xiàn)象。這些過去的認(rèn)知可能會(huì)影響所制標(biāo)本或模型的信息表達(dá)，導(dǎo)致一些標(biāo)本或模型表達(dá)的信息不符合最新的認(rèn)知。本校前期采購(gòu)的標(biāo)本(絲線表示傳導(dǎo)組織)，在房室傳導(dǎo)軸位置表達(dá)上不夠準(zhǔn)確。這不但使這些資料失去了本有的教學(xué)意義，反而會(huì)起反作用，并可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生對(duì)心傳導(dǎo)系統(tǒng)的錯(cuò)誤認(rèn)知和理解，甚至更進(jìn)一步地影響他們學(xué)習(xí)心電學(xué)和心臟外科手術(shù)學(xué)。

2　改變當(dāng)前困境的對(duì)策及實(shí)踐

2.1　盡快完成教學(xué)人員和教材制作人員的心傳導(dǎo)系統(tǒng)知識(shí)更新

收集關(guān)于心傳導(dǎo)系統(tǒng)最新研究?jī)?nèi)容，以教研室為單位進(jìn)行教研討論，總結(jié)可用于教學(xué)的新知識(shí)。可以將心傳導(dǎo)系統(tǒng)的最新研究成果納入教學(xué)內(nèi)容或自編教學(xué)講義，豐富課堂教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生的參考資料。另外，以交流會(huì)、培訓(xùn)會(huì)等形式組織教學(xué)人員和標(biāo)本、模型制作人員進(jìn)行科研或教研學(xué)術(shù)活動(dòng)，這既可以及時(shí)傳遞正確的最新的心傳導(dǎo)系統(tǒng)知識(shí)，也可以減少相關(guān)人員的認(rèn)知誤差，促進(jìn)心傳導(dǎo)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料的研究和開發(fā)。

在“《拜月亭》《琵琶記》之爭(zhēng)”中，首先是嘉靖后期何良俊自發(fā)對(duì)明人以《琵琶記》為元人南戲最高成就的傳統(tǒng)觀念提出的挑戰(zhàn)，認(rèn)為“《琵琶》專弄學(xué)問，其本色語(yǔ)少”[16](P11)，并云：

2.2　系統(tǒng)性開發(fā)心傳導(dǎo)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料

2.2.1心傳導(dǎo)系統(tǒng)宏觀實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料的開發(fā)利用各種技術(shù)手段，如前述的影像三維技術(shù)[3]和我們建立的體視顯微鏡下解剖技術(shù)[5，9]等，在人體心臟上正確解剖暴露心傳導(dǎo)系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)，制作成實(shí)物標(biāo)本。通過實(shí)物標(biāo)本可讓學(xué)生對(duì)人體心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有一個(gè)準(zhǔn)確的定位和整體的實(shí)體感，從而建立它的定位、形態(tài)、大小、毗鄰結(jié)構(gòu)等形態(tài)學(xué)知識(shí)的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。另外，因人體心臟傳導(dǎo)組織的體積較小，可以將解剖暴露的心傳導(dǎo)系統(tǒng)組織染色標(biāo)示，也可以通過體視顯微鏡攝像技術(shù)形成高清放大的數(shù)字視頻和圖片，并進(jìn)一步構(gòu)建數(shù)字圖片庫(kù)，這樣便于學(xué)生自主觀察學(xué)習(xí)。也可通過數(shù)字虛擬技術(shù)制作心傳導(dǎo)系統(tǒng)的三維結(jié)構(gòu)圖，使學(xué)生對(duì)它的結(jié)構(gòu)有一個(gè)更加直觀的感受。因數(shù)字虛擬的三維結(jié)構(gòu)圖有較好的動(dòng)手操作性，可以培養(yǎng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

2.2.2心傳導(dǎo)系統(tǒng)微觀實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料的開發(fā)通過傳統(tǒng)的心傳導(dǎo)系直接取材的法醫(yī)學(xué)技術(shù)和體視顯微鏡輔助技術(shù)提取心傳導(dǎo)系統(tǒng)組織，制作成教學(xué)切片。我們已經(jīng)通過前期建立的技術(shù)制作出房室傳導(dǎo)系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)整體性較高的組織切片。通過組織切片，學(xué)生可以實(shí)驗(yàn)性學(xué)習(xí)心傳導(dǎo)系統(tǒng)各區(qū)域的微觀結(jié)構(gòu)特征，尤其是，可以直接觀察竇房結(jié)和房室結(jié)結(jié)樣組織內(nèi)部不同區(qū)域的各種細(xì)胞形態(tài)。

另外，試著通過法醫(yī)病理解剖途徑收集病例，結(jié)合體視顯微鏡技術(shù)，制作心傳導(dǎo)系統(tǒng)病理學(xué)或法醫(yī)病理學(xué)的標(biāo)本、切片或視頻用于教學(xué)；也可形成病案庫(kù)和病理形態(tài)圖片庫(kù)，并載入實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室電子設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，為學(xué)生提供自主學(xué)習(xí)的便利途徑。

2.3　教學(xué)實(shí)踐

目前已通過體視顯微鏡技術(shù)獲得部分人體心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖標(biāo)本、組織切片和圖片等資料，一些研究結(jié)果已在相關(guān)刊物上發(fā)表，并利用已有的圖片資源初步建立了圖庫(kù)。遵循以上的對(duì)策思路，我校將自制的心傳導(dǎo)系統(tǒng)的標(biāo)本、圖庫(kù)、圖片展板等新實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料用于人體解剖學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，取得了較好的效果。2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，按照高考成績(jī)平行隨機(jī)分配為2個(gè)班，第1班(61人)使用原教學(xué)材料，第2班(60人)使用新教學(xué)材料。課后對(duì)學(xué)生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)課的滿意率，第2班(77.77%)顯著高于第1班(34.43%)，用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì),χ2=21.840，P<0.001)。第1班使用的原教學(xué)材料只有1個(gè)墨汁灌注右心室普肯野纖維網(wǎng)的羊心實(shí)物標(biāo)本，和若干個(gè)前期采購(gòu)的用有色絲線表示傳導(dǎo)組織的心臟標(biāo)本，因而學(xué)生意見最多的是“可看可學(xué)的東西太少”、“見不到傳導(dǎo)組織實(shí)物”或“不知道傳導(dǎo)組織是什么樣子”。而第2班基本沒有類似意見。

3　小結(jié)

心血管疾病是我國(guó)的常見病和多發(fā)病。無(wú)論在哪里、在哪一級(jí)醫(yī)院工作，都會(huì)遇到與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)相關(guān)的疾病。因此，使醫(yī)學(xué)生切實(shí)掌握心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的形態(tài)與功能，是醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課教學(xué)必須完成的任務(wù)。我們將通過實(shí)驗(yàn)研究心傳導(dǎo)系統(tǒng)新實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料在教學(xué)應(yīng)用中的效果評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善構(gòu)建的圖庫(kù)，努力探索和研究心傳導(dǎo)系統(tǒng)的三維數(shù)字虛擬解剖技術(shù)和教學(xué)資源，努力將該系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)提升到新的高度。