房顫患者如何選擇抗凝藥

胡榮

對于房顫患者來說，需要終身服用抗凝藥來預防中風。然而有些患者卻不知道要吃抗凝藥，或是吃錯了藥，從而造成中風悲劇的發生。

對于動脈粥樣硬化導致的中風，阿司匹林具有明確的預防復發的作用。但是有一種特殊的中風類型，阿司匹林卻無能為力，這種特殊類型的中風叫腦栓塞。腦栓塞是由來自心臟的血栓脫落后，隨動脈血流栓在腦血管，導致偏癱、偏盲、失語等一系列致殘癥狀，而阿司匹林對這種特殊類型的腦栓塞毫無預防作用。

大部分心臟血栓由房顫引起

首先，簡單說一下心臟里為什么會有栓子。先天性心臟病、心力衰竭、心肌梗死都會使心臟出現血栓，但是最常見的心臟血栓來源還是心房顫動（簡稱房顫）導致的。

正常時心臟的心房每分鐘有規律地跳50次～100次，并負責把血液擠到心室，左心室再把血液泵到動脈，“灌溉”身體的各個器官。房顫時心房快速而無規律地亂跳，可以達到200次～300次/分。心房失去有規律的強力收縮能力，變成顫動或蠕動，心房的血液不能快速有效地擠到心室，而是在心房內形成渦流湍流。正所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，失去有效流動性的血液就容易在心房形成血栓，尤其是左心房的心耳部是房顫患者最容易長血栓的部位。

而且，隨著年齡等危險因素的增加，血栓形成的風險也加大了，并有可能隨動脈的血液流動栓在身體的各個器官，其中最常見（70%）的部位就是腦血管栓塞，簡稱腦栓塞。在缺血性中風中，很大比例的類型就是上述房顫血栓脫落形成的腦栓塞。

阿司匹林預防不了房顫血栓

先要了解一下兩種不同的血栓類型：冠心病和心絞痛的血栓以血小板聚集為主，這時就需要阿司匹林抑制血小板的聚集；房顫的血栓形成源自凝血異常造成，此時需要服用針對凝血因子的藥物，如華法林和新型口服抗凝藥。

有些房顫患者選擇阿司匹林作為預防房顫血栓藥物，但是，已經有非常多的臨床試驗顯示，阿司匹林對房顫血栓的預防是無效的。研究顯示，用華法林進行抗凝能使非瓣膜病房顫腦卒中率減少約70%，死亡率減少26%。而新型口服抗凝劑預防血栓的效果和華法林相當或更好，更主要的益處是減少了華法林的出血風險，避免了華法林血液監測的不便。

所有房顫患者都需要吃抗凝藥嗎

臨床上，醫生會根據患者栓塞發生的風險進行評分，高危患者需要服用華法林。這些危險因素包括：既往栓塞病史、短暫腦缺血發作、年齡≥75歲（以上3項，每項積2分）；心力衰竭（左室射血分數≤40%）、高血壓、糖尿病、女性、年齡65歲～74歲、血管疾病等（每項積1分）。危險因素越多，風險越大。積分2分及2分以上均需要華法林或新型口服抗凝藥物抗凝預防血栓。

華法林治療和預防血栓的作用是通過降低依賴維生素K的凝血因子的合成。

因為許多食品和藥物都會對華法林的抗凝作用有影響，服用的劑量隨遺傳因素、用藥原因和飲食因素而不同，所以需要頻繁監測血液指標并調整劑量以達到合適的水平（這個指標叫國際標準化比值或INR）。如果沒有達到目標水平，患者血栓的風險增加；而超過目標水平，出血風險增加。通常在開始服用華法林時需1周左右復查一次，INR值穩定后仍要每個月復查一次保持血液INR值在2.0～3.0，才能有效預防血栓，并把出血風險降到最低。

需要提醒患者的是，開始服用華法林時一定要在醫生的監督下調整劑量，因為華法林在不同人之間甚至同一個人不同狀態下都會有抗凝強度的波動，一定要遵照醫囑調整和服用華法林，減少栓塞和出血的風險。由于許多食品和藥物都會對華法林的抗凝作用有影響，建議飲食上每天吃的要相對固定，新增藥物要及時復查血液INR值。

新型口服抗凝藥（比如達比加群和利伐沙班）通過作用于特定的凝血因子或凝血酶直接發揮作用。它們應用時效果可預測，所以不需要監測血液指標，也不需要調整劑量。應用更方便，出血風險小于或等于華法林，目前已被歐美指南作為一類推薦預防房顫血栓。

如何選擇抗凝藥

所有的抗凝藥物都會增加出血風險，華法林導致出血風險增加時，可以應用維生素K或血制品來補充凝血因子。而新型口服抗凝藥目前沒有特異解救藥物。

華法林的作用可以持續幾天，如果漏服一次華法林，抗凝作用不受明顯影響。新型口服抗凝藥的作用時間比華法林短。而漏服一次新型口服抗凝藥，抗凝作用會迅速下降。應用華法林的患者如果需要手術或有創操作，需要停用華法林好幾天，在停用的時候，可能需要應用皮下注射抗凝藥或住院靜脈點滴抗凝藥來防止血栓（稱為橋接）。新型口服抗凝藥物因為作用時間短，很少需要橋接，術前停用1到兩天即可。

華法林可以應用于所有房顫需要抗凝的患者；新型口服抗凝藥對于房顫卒中預防和深靜脈血栓及肺栓塞的治療和預防作用已經得到證實，但不應該用于機械心臟瓣膜合并患者，中重度二尖瓣狹窄合并房顫的患者也不推薦。endprint