從調(diào)暢氣機(jī)論治功能性便秘

張 曉牛學(xué)恩

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2 河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 鄭州 450002）

功能性便秘 (functional Constipation， FC)是由非器質(zhì)性病變引起的以持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要表現(xiàn)，并與腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)不符的腸道功能性疾病[1]。長期便秘可引起結(jié)腸憩室、肛周疾病、結(jié)腸黑變病和瀉劑結(jié)腸等，且為心腦血管疾病的常見誘因之一。嚴(yán)重便秘患者還可伴有失眠、煩躁、抑郁、易怒、強(qiáng)迫觀念及行為等心理障礙[2]。目前西醫(yī)治療大多數(shù)是對癥處理，遠(yuǎn)期療效欠佳，病情易反復(fù)，中醫(yī)藥注重治病求本，發(fā)揮其整體觀念優(yōu)勢，筆者從調(diào)暢氣機(jī)著手治療本病療效顯著。

1 病因病機(jī)

功能性便秘屬中醫(yī)“便秘”“大便難”“腸結(jié)”等范疇，其中最早的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“大便難”“不便”等。便秘的病因主要有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、感受外邪等。飲食入于胃，經(jīng)脾胃運(yùn)化，水谷精微為身體所受用，而其剩下之糟粕由大腸傳導(dǎo)而出，經(jīng)魄門排解出體外，其中糟粕即為大便。如脾胃運(yùn)化功能康健，大腸傳導(dǎo)如常，則大便自然通暢，其中大腸傳導(dǎo)功能是排便正常的關(guān)鍵，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中所言：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”飲食不節(jié)、情志失調(diào)或者體弱勞病致臟腑功能失調(diào)，則易致脾胃運(yùn)化失司，大腸傳導(dǎo)功能失常，糟粕滯于腸道，積聚過久，則便質(zhì)堅(jiān)硬干澀，難出于魄門，發(fā)為便秘。古代醫(yī)家對便秘病因病機(jī)的論述頗豐，如《諸病源候論·大便難候》曰:“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也”，認(rèn)為便秘由臟腑不調(diào)，三焦不和，冷熱并結(jié)所致；《素問·舉痛論篇》:“熱氣流于小腸，腸中痛，癢熱焦渴，則

堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”，認(rèn)為熱邪內(nèi)犯可以導(dǎo)致便秘；《景岳全書·秘結(jié)》：“秘結(jié)者，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者。蓋此非氣血之虧，即津液之耗”，認(rèn)為便秘可由氣血陰陽虧虛所致。綜合而言，便秘的基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常，氣機(jī)不暢，糟粕內(nèi)停，同時與肝、肺、脾、胃、腎等臟腑的功能失調(diào)密切有關(guān)[3]。筆者認(rèn)為大腸傳導(dǎo)失常，責(zé)其根本為周身氣機(jī)不暢，氣虛或氣滯均可致通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行。氣機(jī)調(diào)暢與臟腑功能正常密切相關(guān)，脾氣主升，胃氣主降，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，肝氣左升，肺氣右降，左升右降，中氣斡旋，一氣周流，故氣機(jī)升降有序與脾胃、肝、肺甚為密切，治療本病應(yīng)注重調(diào)整脾胃、肝、肺之機(jī)能。

2 治則治法

2.1 脾升胃降 中氣斡旋 正如《慎齋遺書》曰：“諸病不已必尋到脾胃之中，方無一失。萬物從土而生，亦從土而歸。”脾屬陰土，喜燥惡濕，主運(yùn)化水谷，其氣以升為健，胃屬陽土，喜潤惡燥，主收納、腐熟水谷，以通降為順。胃氣降，則濁氣下降，下排糟粕。脾與胃同居中焦，為“倉廩之官”，是后天之本，氣血生化之源。脾胃為人體氣機(jī)上下升降之樞軸，故斡旋中氣，即升脾降胃、生清降濁之法，實(shí)為調(diào)暢全身氣機(jī)之關(guān)鍵，無論是樞軸不轉(zhuǎn)，還是輪周不轉(zhuǎn)，皆當(dāng)以斡旋中氣為要，正所謂“握中央而馭四旁，復(fù)升降而交水火。”脾宜升則健，胃宜降則和，脾升胃降協(xié)調(diào)，則達(dá)以營養(yǎng)濡潤全身、下傳糟粕。《素問·五藏別論》云，“六腑者，傳化物而不藏，故滿而不能實(shí)”，胃的主要生理特性是主通降，胃氣向下通降運(yùn)動以下傳糟粕。故治療本病時應(yīng)重視調(diào)和脾胃，即調(diào)和升降，在用藥時可用甘草、茯苓之類藥物以健脾，半夏之類藥物降胃氣。

2.2 肝升肺降 陰陽平衡 肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，并具有調(diào)暢情志的機(jī)能，大腸的降濁功能有賴于肝疏泄功能的輔助。亦如《金匱要略》云:“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難。”故肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職，則出現(xiàn)大便秘結(jié)及煩躁抑郁，胸脅痞滿、噯氣頻作等癥狀。并且功能性便秘患者常伴有不同程度的心理障礙，條暢肝氣，不僅能改善大便秘結(jié)的癥狀，還能調(diào)暢情志，患者身心癥狀兼能有所減輕。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺，手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。”又曰:“大腸手陽明之脈……絡(luò)肺，下隔屬大腸。”肺與大腸通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬，肺氣肅降，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，有利于糟粕排出。又如唐容川《血證論·便閉》云：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)。”又曰:“大腸司燥金，喜潤而惡燥，與肺相表里，故病多治肺之法治之。”且肺居上焦為華蓋之臟，主持諸氣，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺家之所播散，肺有通調(diào)全身氣機(jī)的作用。《素問》曰：“左右者，陰陽之道路也”，平調(diào)陰陽，必重調(diào)節(jié)一氣升降之道路“肝肺”，肝氣左升為陽，肺氣右降為陰，升降有序則氣機(jī)周流。又如《醫(yī)碥·五臟生克論》云：“氣有降則有升，無降則無升”，氣升發(fā)因于肺氣之肅降，肺氣肅降，有利于肝氣的升發(fā)，肝氣條達(dá)，有利于肺氣的肅降，故治療本病時調(diào)和肝氣左升、肺氣右降，亦是調(diào)和陰陽，氣機(jī)升降有序，則亦能陰平陽秘。故在用藥時可運(yùn)用生麥芽、薄荷之類藥物疏肝，運(yùn)用杏仁之類藥物以降肺氣。

3 醫(yī)案舉隅

案 患者李某，女，50歲。便秘10年余，加重1周。患者10余年前出現(xiàn)便秘，大便2～3天一行，時有服用番瀉葉方能排便，平素心煩易怒，胸悶氣短，口舌糜爛，身倦乏力，近1周腹脹痛不適，服用番瀉葉后仍未排便，伴有煩躁不安，胸脅脹滿，乏力，納眠欠佳，小便正常。舌紅，苔薄膩，脈弦。查體：腹部壓痛（＋）、反跳痛（-）。行電子結(jié)腸腸鏡、肛門指診、婦科彩超等相關(guān)檢查均未見明顯異常，排除器質(zhì)性疾病，診斷為功能性便秘。辨證：氣秘。治法：順氣導(dǎo)滯。方藥：法半夏12 g，茯苓15 g，甘草6 g，生麥芽30 g，薄荷9 g，杏仁10 g，橘皮15 g，生白芍12 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚各溫服1次。2周后復(fù)診，患者訴大便2～3日一行，排便諸癥較前均改善，守上方繼續(xù)服用2月余，患者大便1～2日一行，排便通暢，余癥消失。

按：患者為中年女性，年過中旬，便秘日久，納食欠佳，脾胃漸虛，且服用苦寒瀉下之類藥物損傷脾胃，且患者平素情志不暢，急躁易怒，胸脅脹滿，肝氣郁結(jié)，木旺乘土，氣郁化火，木火刑金，致使肝氣不升，肺氣不降，脾胃升降失職，則大腸傳導(dǎo)功能失司，故治療本病時應(yīng)注重調(diào)暢氣機(jī)，脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐，肝氣左升，肺氣右降，調(diào)和脾胃、肝肺是治療本病的關(guān)鍵，本方源于黃元御之下氣湯，并結(jié)合名老中醫(yī)麻瑞亭的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)疾病的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，對黃元御的下氣湯進(jìn)行加味而組成加味下氣湯，方中茯苓健脾滲濕，治在脾而助其升，法半夏和胃降逆，治在胃而助其降，二味藥調(diào)理脾胃氣機(jī)，使升降有序；生麥芽疏調(diào)肝氣，開郁散結(jié)，誠如張錫純所說：“生麥芽雖為脾胃之藥，而實(shí)善舒肝氣，散郁結(jié)。”薄荷輕清以疏肝，助乙木之左升而解木之郁熱；橘皮、杏仁入氣分，清理肺氣，降逆；生白芍養(yǎng)陰柔肝，使不傷肝陰；甘草調(diào)和諸藥，且為培補(bǔ)中氣的代表藥，備沖和之正味，秉淳厚之良資，入金木兩家之界，歸水火二氣之間，培植中州，養(yǎng)育四旁，交媾精神之妙藥，調(diào)濟(jì)氣血之靈丹。故有 “脾胃者，精神氣血之中皇，凡調(diào)劑氣血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不能”[4]。全方其中茯苓與法半夏共為君藥以達(dá)脾升胃降，生麥芽疏肝達(dá)木，橘皮、薄荷健脾燥濕、升達(dá)肝木為臣藥以助君藥調(diào)暢氣機(jī)；杏仁宣發(fā)肺氣，使無郁滯為佐藥；佐以生白芍養(yǎng)陰柔肝；甘草補(bǔ)益中焦、調(diào)和諸藥為使藥，全方共奏中焦升降有序、肝氣左升、肺氣右降，則恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能。現(xiàn)代藥理研究表明，陳皮、茯苓、清半夏能促進(jìn)胃腸蠕動；生麥芽對胃酸和胃蛋白酶有促進(jìn)作用，提高機(jī)體的免疫力；杏仁有擴(kuò)張支氣管平滑肌作用。全方調(diào)暢氣機(jī)，復(fù)其左升右降之常，充分體現(xiàn)了促進(jìn)氣機(jī)升降歸常，達(dá)胃善納而脾善磨，肝不郁而肺不滯，升降平衡，則諸癥自愈。

4 結(jié)論

中醫(yī)治療本病，擅于發(fā)揮其整體觀念的優(yōu)勢，而不是一味的瀉下通便，瀉下通便只是治標(biāo)之策，筆者以中醫(yī)的整體觀念及辨證論治為理論指導(dǎo)，功能性便秘在探析本病時認(rèn)為脾胃、肝、肺與氣機(jī)的關(guān)系最為密切，通過調(diào)和脾胃、肝、肺之臟腑之氣，達(dá)到左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有誓芤粴庵芰鳎静t愈。

[1]楊洋，程遙，史海霞，等.功能性便秘合慮抑郁狀態(tài)中醫(yī)診療思路[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017，44（3）:492-493.

[2]李延青，于巖波.功能性性便秘的診斷與治療[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31(2):158-160.

[3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:250.

[4]黃元御.黃元御藥解[M].孫洽熙.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:6-10.