馮興華治療瘀血痹學術思想

馬桂琴 馮興華何夏秀 劉宏瀟

（中國中醫科學院廣安門醫院風濕病科，北京 100053）

馮興華教授業醫五十載，是我國著名的中醫風濕病學術帶頭人、風濕病大家，筆者試將老師治療瘀血致痹的學術思想及應用心得與同道分享。

風濕病的病因病機較復雜，主要有外感六淫邪氣，營衛氣血失調，臟腑陰陽內傷，痰濁瘀血內生[1]四個方面。瘀血作為病理產物同時又作為致病病因加重了風濕痹病的病情。馮興華教授認為瘀血作為致病因素和病理產物貫穿了以關節病變為主要表現的風濕病，對造成內臟損害的風濕病，瘀血在某些疾病的發展階段也起到很重要的作用。瘀血痹的關節表現為：關節刺痛，固定不移，疼痛夜甚，拒按，關節面色暗，同時伴有目眶色黯黑，面色青灰，口唇紫暗，舌下絡脈迂曲怒張等。瘀血往往同時與痰濁并見謂之痰瘀痹，證見關節畸形，腫脹，屈伸不利，并伴有痰核，硬結，瘀斑等。

1 瘀血致痹與肝氣痹

馮興華教授認為，瘀血痹是基于中醫氣血理論而提出的。瘀血痹是肝氣痹進一步發展的結果。早在《素問·痹論》就指出：“淫氣憂思，痹聚在心”[2]，《中藏經》也說：“氣痹者，愁思喜怒過多，則氣結于上……宜節憂思以養氣，慎喜怒以全真，最為良矣。[3]”明·李梃《醫學入門》：“周身擎痛麻者，謂之周痹，乃肝氣不行也[4]。”馮教授繼承前賢思想，進一步提出痹病非獨由風寒濕諸邪氣而導致[5]，同時發展了葉氏理論認為，瘀血于風濕病而言，無論在經在絡均可導致瘀血痹的產生。

2 辛香行氣法治療瘀血痹

馮興華教授認為，從分析瘀血痹的代表方劑可以充分體會到瘀血痹的治法。王清任身痛逐瘀湯（《醫林改錯》）來源于趁痛散（《丹溪心法》）。處方中有川芎、當歸、桃仁、紅花、五靈脂、沒藥、牛膝、地龍等活血化瘀的藥物，配伍香附、羌活、秦艽。其中香附以行氣見長，《本草正義》[6]謂：“香附，其甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結為病”，本方用香附意在行氣，推動血行。方中用羌活、秦艽過去認為是治療痹病，用以祛風除濕，老師認為羌活、秦艽尚有行氣之功，乃是由于羌活、秦艽兩味藥都是辛味之品，辛味能行能散，在大隊的活血化瘀的藥物中加羌活、秦艽可以增強本方行氣的功能，如果身痛逐瘀湯無羌活和秦艽就不能稱之為身痛逐瘀湯了。

同時馮興華教授認為行氣主要是行肝之氣，以行肝氣法治療氣滯血瘀證，是因為肝主疏泄，主全身的氣機調暢。如身痛逐瘀湯用香附理氣，香附入肝經，行肝氣。再如李東垣之復元活血湯（《醫學發明》） 治療跌墮，惡血結于脅下，方中柴胡用意一是引藥入肝經，二是行氣，因柴胡是肝經第一要藥，疏肝理氣，也是行肝氣；另外王清任之血府逐瘀湯（《醫林改錯》）方中內含四逆散，意在疏理肝氣，調暢氣機。因此可以更加清楚地體會行氣化瘀的行氣是疏肝氣，行肝氣。

3 驗案賞析

案1王某，女，47歲。初診：2010年8月13日初診。主訴：四肢多關節腫痛1年余，加重1個月。現病史：患者1年前勞累、受涼后出現雙手多關節腫痛，服用芬必得后癥狀漸緩解。其后1年間，反復發作全身多關節腫痛，外院診斷為類風濕性關節炎，給予甲氨蝶呤10 mg，口服，每周1次，及雷公藤多苷20 mg，口服，每日3次，服用3個月后出現肝損害，自行停藥。刻下癥：雙腕關節及雙PIP、MCP關節周圍皮溫高，右肘關節腫痛，屈曲不能伸直，晨僵＞2 h，乏力，納呆。舌紅苔黃厚，脈滑數。化驗室檢查：ESR 49 mm/h，H-CRP 45.97 mg/L，RF 362 IU/mL，CCP 2978 IU/L。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹證（風挾濕熱，痹阻關節）。治以祛風清熱利濕、活血通絡。方選身痛逐瘀湯加減。處方：羌活10 g，秦艽10 g，防風10 g，金銀花30 g，連翹15 g，土茯苓30 g，蒼術12 g，生薏米30 g，當歸12 g，赤芍15 g，丹參30 g，紅花10 g，烏梢蛇15 g，生黃芪45 g，生甘草6 g。水煎服，日1劑。同時加用雷公藤多苷20 mg，口服，每日3次。9月20日二診，關節腫痛明顯減輕，右肘關節已能伸直，晨僵＜1 h，乏力減，口干，腰膝酸軟，舌紅苔薄黃，脈細數。仍守上方，減萆薢、防己，加骨碎補15 g，枸杞子10 g，以補益肝腎。11月2日三診，關節腫痛基本消失，右腕關節稍腫，余無關節腫痛，舌淡紅苔薄，脈細數。化驗室檢查，ESR 27 mm/h，H-CRP 7.2 mg/L，血尿常規及肝腎功能均正常。上方繼服30劑，以鞏固療效。

按：此病例有如下特點，關節紅腫熱痛，舌紅苔黃厚膩，脈滑數，伴有血沉、C反應蛋白等炎癥指標增高，屬活動期濕熱阻絡證候，按照通行的方法，首選清熱利濕法治療，但馮教授認為，類風濕關節炎西醫病理屬于滑膜的惡性增生，血管翳的侵蝕導致軟骨及骨的破壞，屬于瘀血痹的范疇，所以必須用活血藥，在方劑的選擇上也可以行氣逐瘀之身痛逐瘀湯配伍清熱利濕的藥物，本例在中西合參把握病理的基礎上，方藥絲絲入扣，因此取得了很好的療效。

案2何某某，男72歲。初診日期：2016年11月7日。主訴：肩踝髖諸關節痛數月加重2周。關節無紅腫，無發熱，以酸痛為主，關節活動范圍正常，口唇紫暗，雙肘、雙手掌及手指伸側面散在斑片樣皮疹。舌質暗，舌下絡脈迂曲、苔薄黃，脈弦滑。既往有腰椎間盤突出史，慢性濕疹病史。診斷：關節風濕癥，腰椎間盤突出癥，慢性過敏性皮炎。中醫辨證：瘀血阻絡，治法：活血行氣，化瘀通絡，方以血府逐瘀湯合身痛逐瘀湯合方。處方：生地黃20 g，桃仁12 g，紅花12 g，赤芍15 g，炒枳殼10 g，柴胡10 g，川芎10 g，懷牛膝10 g，莪術15 g，土鱉蟲10 g，醋五靈脂10 g，乳香6 g，羌活8 g，獨活12 g，炙甘草10 g，白鮮皮20 g，制香附15 g，砂仁6 g（后下）。7劑。復診日期：2017年11月11日。訴服上藥4劑，關節疼痛消失。

按：本病例是作者臨診病例。此病例特點是周身關節痛，關節不腫，痛以酸痛為主，口唇紫暗，舌質暗，診斷為瘀血阻絡，以活血通絡化瘀止痛為治，又考慮到老年高齡，口唇紫暗及舌下絡脈迂曲，參照王清任血府逐瘀湯適應癥，故以血府逐瘀湯和身痛逐瘀湯治療，辨證準確，效如桴鼓。

4 總結

馮興華教授運用辛香行氣法治療瘀血致痹的思想并不是無源之水，無根之木，而是來源于對經典的傳承體悟和多年的臨床實踐，來源于對疾病病理的中醫、西醫的把握，啟示我們理論的傳承、經典的學習與臨床實踐為提高中醫學術水平的必然途徑，二者相輔相成絕不可分割。

[1]王承德，沈丕安，胡蔭奇.實用中醫風濕病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2009：16-21.

[2]郭靄春.黃帝內經素問校注[M].北京：人民衛生出版社，2013：396.

[3]李聰甫.中藏經校注[M].北京：人民衛生出版社，2013：66

[4]明·李梃，醫學入門[M].田代華，張曉杰，何永，等，整理.北京：人民衛生出版社，2006：668.

[5]馮興華.痹病非獨外感風寒濕熱[J].北京中醫藥，2007，26(1):30-31.

[6]浙江省中醫管理局《張山雷醫集》編委會編校.張山雷醫集(上)·本草正義[M].北京：人民衛生出版社，1995：275.