心臟康復(fù)治療與預(yù)防心血管疾病的研究進展

宋曉丹趙丹丹杜廷海王幼平

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科研究生2016級，河南 鄭州 450000；

2 河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科研究生2016級，河南 鄭州 450000；

3 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)一區(qū)，河南 鄭州 450000；

4 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心實驗室，河南 鄭州 450000）

1 心臟康復(fù)單元

1.1 心臟康復(fù)系統(tǒng) 通過多學(xué)科方向合作，把心血管醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)療師、專業(yè)護士及心理咨詢師等組為團隊，協(xié)調(diào)工作，相輔相成，為患者提供個體化、優(yōu)質(zhì)化、整體化服務(wù)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，重視患者預(yù)后功能和患者及家屬的滿意度，而不像傳統(tǒng)療法，只強調(diào)癥狀及病理學(xué)的改善。目標(biāo)包括：①提高心血管疾病患者的生活質(zhì)量；②預(yù)防心血管疾病的復(fù)發(fā)，從而降低死亡率及再住院率；③幫助心血管疾病患者盡量恢復(fù)最佳體能狀態(tài)[2]。

1.2 設(shè)備、設(shè)置及功能 提供評估、監(jiān)護設(shè)備，急救藥品及設(shè)備，訓(xùn)練、教育器材，治療儀，設(shè)置功能評估室、康復(fù)運動室、外置室、康復(fù)教育室，對患者情況進行事先評估，進行運動過程監(jiān)護，以便發(fā)病時可以及時處理，并對患者的心理及生活方式給予指導(dǎo)及教育。

1.3 臨床療效 保證安全的活動范圍，可減少或消除臥床帶來的不利影響，如心臟負荷增加，血栓和栓塞，運動耐量降低，情緒焦躁等，可明顯提高患者的生存質(zhì)量。王欣昌曾有研究顯示：系統(tǒng)心臟康復(fù)治療可明顯提高冠心病患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用[3]。患者嚴(yán)格遵守康復(fù)計劃后對其健康及心理的正確認(rèn)識，提高患者疾病知識掌握度及對治療措施的依從性，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高患者的信心[4]。

2 五大處方

2.1 藥物處方 藥物處方[5]包括改善癥狀及治療預(yù)后類，以冠心病不穩(wěn)定性心絞痛為例，改善癥狀的藥物常見有硝酸脂類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。治療預(yù)后常用標(biāo)準(zhǔn)二級預(yù)防，主要包含：①抗血小板聚集藥物：抗血小板聚集，抑制血栓發(fā)生，減少心血管不良事件的發(fā)生；如拜阿司匹林、氯吡格雷等；②β受體阻滯劑：抑制交感神經(jīng)，穩(wěn)定心率，降低心肌耗氧量，如美托洛爾、比索洛爾等；③ACEI/ARB：既可起到降壓效果，又對心臟有保護作用；當(dāng)ACEI不能耐受時，可用ARB來替代，如貝那普利、厄貝沙坦等；④他汀類藥物：可有效降低TC和LDL-L，延緩甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進程，如阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片等。藥物處方的規(guī)范治療非常重要，在干預(yù)心血管疾病危險因素、延緩疾病進展和改善預(yù)后方面影響巨大，應(yīng)根據(jù)患者具體病情作出個體化藥物處方。

2.2 運動處方 大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明運動康復(fù)可以提高患者運動耐量，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。運動處方組成包括：方式、強度、時間、頻率、注意事項等；運動方式有有氧運動、阻抗運動、柔韌性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。以有氧運動為例，常見方式有走路、跑步、游泳等，以增加心臟負荷，改善心臟功能。心臟運動康復(fù)逐漸受到醫(yī)護人員及家屬的重視，臨床上應(yīng)根據(jù)患者運動治療的觀察與評估情況（包括自我感覺、心血管反應(yīng)、運動后反應(yīng)等），制定與之匹配的運動方式及強度[6]。

2.3 心理處方 心血管疾病屬于慢性疾病，易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥也較多，其治療及康復(fù)是一個漫長的過程，帶給患者的不僅僅是身體上的不適，更有心理上的負擔(dān)，因此心理干預(yù)也成為心臟康復(fù)系統(tǒng)中的一個重要組成部分，并衍生出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念。雙心醫(yī)學(xué)是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會環(huán)境及行為問題的科學(xué)。雙心醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)學(xué)的重要分支，對于雙心疾病的認(rèn)識、篩查及治療仍存在爭議，不可否認(rèn)的是情緒是影響心臟病的一個重要的且越來越不可忽視的因素，有證據(jù)表明心血管疾病患者易出現(xiàn)心理應(yīng)激及心理負擔(dān)過重導(dǎo)致焦慮、抑郁等精理問題，同時這種精神問題也會反過來加重心血管疾病的進展及療程[7]。因此，在關(guān)注心血管疾病的本身之外，應(yīng)同時干預(yù)患者心理健康，以達到“身心”協(xié)調(diào)，藥物及心理疏導(dǎo)雙管齊下，定期隨訪了解患者近期身心情況，及時調(diào)整雙心治療方案，必要時與臨床心理科協(xié)助治療[8]。2.4營養(yǎng)處方 心血管疾病包括動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、心力衰竭等都與膳食密切相關(guān)，科學(xué)合理的膳食能降低心血管風(fēng)險。對患者進行評估，制定個體化營養(yǎng)處方，膳食指導(dǎo)，營養(yǎng)教育，并與家屬一同監(jiān)督，能夠達到預(yù)防和治療心血管疾病的目的[9]。

2.5 戒煙處方 煙草能增大患心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病的機率，對人對己都有不可忽視的危害性，呼吁戒煙成為心臟康復(fù)系統(tǒng)中的重要部分。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，戒煙的方式也有了新的特點，戒煙門診在一些發(fā)達城市興起，不僅可以給予藥物戒煙的指導(dǎo)，同時針對患者的煙草依賴心理進行疏導(dǎo)。對戒煙患者進行管理，能夠預(yù)防多種心血管疾病的發(fā)生。

3 中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)康復(fù)在我國歷史悠久，眾所周知如刮痧、按摩、太極拳、八段錦等能促進心血管疾病的康復(fù)治療。其整體觀念及辨證論治的優(yōu)勢，能實現(xiàn)人的整體康復(fù)，而不只是“心臟”器官的康復(fù)，各種康復(fù)技術(shù)辨證施膳、辨證情志治療，辨證外治等，考慮到客觀化及循證技術(shù)不足，應(yīng)充分發(fā)揮我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，吸取并結(jié)合西醫(yī)康復(fù)優(yōu)勢，創(chuàng)造出適合我國特色的中西醫(yī)康復(fù)療法，發(fā)揮醫(yī)護人員及患者的積極性，在家庭、社區(qū)開展康復(fù)工作，低成本、高效益的合理運用資源來為患者提供更加完善的康復(fù)治療指導(dǎo)[10]。

4 中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的交融點

對比中醫(yī)康復(fù)與系統(tǒng)心臟康復(fù)的觀點，不難發(fā)現(xiàn)二者有許多的相似之處，找出二者的交融點，對發(fā)展及研究中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)具有重要意義。在中醫(yī)康復(fù)中，依據(jù)辨證論治原則，有許多療法可從整體上多途徑、多環(huán)節(jié)發(fā)揮與西醫(yī)心臟康復(fù)類似的作用。①外敷穴位與體外反搏：外敷穴位可刺激腧穴、經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)機體的內(nèi)在虛實狀態(tài)和內(nèi)在抗病能力，通過藥物外敷特定穴位，擴張血管，增加冠狀動脈血流量，減少心肌耗氧量，改善血液循環(huán)，達到整體調(diào)節(jié)目的。經(jīng)穴體外反搏調(diào)節(jié)血管緊張性，增加局部血液，舒張冠脈，改善心肌灌注，促進血管新生及側(cè)支循環(huán)的建立及開放，調(diào)節(jié)血小板功能、血管平滑肌生長、炎癥細胞在血管壁的分布。②營養(yǎng)指導(dǎo)和辨證施膳：營養(yǎng)處方列出了對患者飲食習(xí)慣及生活方式的指導(dǎo)，以評價、詢問、勸告、隨訪為原則，對患者進行全面的營養(yǎng)評估、準(zhǔn)確的營養(yǎng)診斷、科學(xué)的營養(yǎng)干預(yù)及系統(tǒng)的營養(yǎng)監(jiān)測。藥膳是利用藥性，變藥為食，以食代藥，食助藥效以發(fā)揮其相輔相成的協(xié)同作用，結(jié)合患者的體重、血壓、血脂水平、血糖及心功能和中醫(yī)辨證論治，制定合理的飲食營養(yǎng)處方。③心理康復(fù)與精神調(diào)理：心理康復(fù)通過健康教育、心理教育、行為干預(yù)等途徑提高患者生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。精神調(diào)理吸收了儒家、佛教和道教的精神修養(yǎng)法（如氣功、瑜伽、禪宗及靜坐等多種修練方法），能夠調(diào)暢情志，調(diào)理心情，減少情緒波動。

5 展望

心臟疾病患者數(shù)量在我國逐年增加，目前我國的醫(yī)療模式仍不夠完善，對疾病的預(yù)防及預(yù)后康復(fù)不夠重視。雖然心臟康復(fù)能夠極大地提高患者生活質(zhì)量，降低住院天數(shù)及頻率，但現(xiàn)況是人們對心臟康復(fù)了解較少，只有少數(shù)城市已經(jīng)開展，普及率及體系化不足，缺乏康復(fù)專業(yè)人才。令人欣喜的是，隨著對心臟康復(fù)的了解，國家及社會對心臟康復(fù)開始重視起來，各地心臟康復(fù)中心的建立，醫(yī)務(wù)人員的積極引導(dǎo)，政府的大力推進，使得心臟康復(fù)逐漸發(fā)展起來，并更好地服務(wù)于心臟病患者。相信在心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)工作者的努力下，心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)將會迎來更加蓬勃的發(fā)展。

[1]許晶晶，李萍.心血管疾病的心臟康復(fù)[J].中國循環(huán)雜志，2013，28(8):635-636.

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[4]張慧琴，吳秋霞，李麗霞，等.冠心病患者心臟康復(fù)依從性的影響因素及護理健康教育[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，11(15):435-436.

[5]趙樹海.心臟康復(fù)五大處方之藥物處方[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(12):982-983.

[6]池菊芳，郭航遠，林輝，等.心臟康復(fù)的管理與服務(wù)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（20）:2432-2435.

[7]劉梅穎.雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展與爭議[J].中國循環(huán)雜志，2013，28(1):74.

[8]覃德冰.心血管疾病的生活方式康復(fù)治療[J].柳鋼科技，2017，1（3）:49-51.

[9]胡大一.心臟康復(fù)需發(fā)動全員醫(yī)護人員參與[J].中華心血管雜志，2015，43(7):569.

[10]劉志學(xué).中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)具有獨特的優(yōu)勢[N].中國醫(yī)藥板報，2016-5-13（13）.