神經(jīng)梅毒診斷與治療新進(jìn)展

趙麗

（北京市利康醫(yī)院，北京 102600）

1 神經(jīng)梅毒的臨床癥狀

神經(jīng)梅毒的臨床癥狀較為多樣，限于篇幅本文選取無癥狀性神經(jīng)梅毒、腦（脊）膜梅毒、腦（脊）膜血管梅毒給予介紹。

1.1 無癥狀性神經(jīng)梅毒

無癥狀性神經(jīng)梅毒的發(fā)生率約為14%，由于其癥狀并不明顯，很多患者并沒有意識(shí)到自身患有該疾病，也未給予確診，因此部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生率可能更高。無癥狀性神經(jīng)梅毒可能沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也無任何體征變化，進(jìn)行穿刺檢查的結(jié)果一般輕微異常（腰椎穿刺腦脊液檢查）。結(jié)合資料結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)此類患者的白細(xì)胞數(shù)目可能在10×l06/L[（0-5）×l06/L]以上、蛋白定量則超過500 mg/L（150-450 mg/L），梅毒血清學(xué)檢測的陽性率則可能達(dá)到98%以上。

1.2 腦（脊）膜梅毒

腦（脊）膜梅毒多發(fā)于梅毒螺旋體感染未經(jīng)治療的二期，臨床資料上看，男性患者發(fā)生率高于女性，青年男性群體的發(fā)病率最高，占據(jù)總數(shù)的57%作用。該疾病的臨床變現(xiàn)帶有一定的特異性，患者時(shí)常出現(xiàn)頭痛、嘔吐情況，病情嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹、意識(shí)障礙、精神異常、抽搐發(fā)作等情況，帶有典型的亞急性、慢行腦膜疾病特點(diǎn)。病變方面，患者第2、4、6、8對(duì)腦神經(jīng)受到的影響作為明顯，臨床診斷誤診率高達(dá)11%（多誤診為腦膜炎）。

1.3 腦（脊）膜血管梅毒

腦（脊）膜血管梅毒的典型特征是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，該疾病多發(fā)于梅毒螺旋體感染后2-10年。學(xué)術(shù)界認(rèn)為該疾病與血管閉塞情況直接相關(guān)，因此患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)偏身感覺障礙、偏盲、偏癱等情況，部分患者會(huì)出現(xiàn)失語問題，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹（4.3%）、腦積水（2.6%）、性癲（1.5%）。在美國學(xué)者的研究中，如果青年患者出現(xiàn)上述問題，且自身不患有糖尿病、高血壓等疾病，患腦（脊）膜血管梅毒的幾率高達(dá)77%。

2 神經(jīng)梅毒的診斷

2.1 病原體檢查

病原體檢查時(shí)目前神經(jīng)梅毒診斷的典型方式，該方式在此前工作中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但梅毒的多變性特點(diǎn)一定程度上影響了病原體檢查的準(zhǔn)確性。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，梅毒螺旋體檢查得到更多重視，技術(shù)上也明顯優(yōu)化。現(xiàn)有的病原體檢查方式包括暗視野顯微鏡檢查、直接免疫熒光法和梅毒螺旋體鍍銀染色檢查三種，均以精密的光學(xué)顯微鏡設(shè)備作為主要工具，在高倍顯微鏡下了解梅毒螺旋體的特征形態(tài)和運(yùn)動(dòng)方式。該方法可以用于診斷早期梅毒，由于早期梅毒的對(duì)患者機(jī)體的破壞作用十分顯著，便于進(jìn)行觀察。梅毒進(jìn)入中晚期，病原體檢查的準(zhǔn)確性會(huì)降低。此外，受到患者用藥情況、設(shè)備情況的影響，病原體檢查的準(zhǔn)確率一般維持在55%到65%之間，相對(duì)不夠理想[1]。

2.2 核酸檢測

核酸檢測是隨著學(xué)術(shù)界對(duì)DNA認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深后，得到重視的一種新式檢測方法，該方法下，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可以實(shí)現(xiàn)對(duì)血漿、血清、皮膚破損部位以及組織液、淋巴穿刺液和腦脊液等標(biāo)本的多元化檢測，每一項(xiàng)檢查的結(jié)果都帶有較高的科學(xué)價(jià)值。由于梅毒螺旋體是不能體外培養(yǎng)的，聚合酶鏈反應(yīng)原理可以通過對(duì)梅毒螺旋體DNA進(jìn)行擴(kuò)增提升其特異性，使其變得容易觀察和捕捉。核酸檢測的優(yōu)勢是應(yīng)用范圍廣，能夠滿足各時(shí)期梅毒的診斷，包括早期梅毒、神經(jīng)梅毒、先天性梅毒和伴獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS，亦稱艾滋病）等，對(duì)于發(fā)病期患者的鑒別價(jià)值尤其突出。

2.3 血清學(xué)檢測

血清學(xué)檢測的方式包括兩大類，一是非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)，二是梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)。梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)應(yīng)用心磷脂、卵磷脂和膽固醇等作為抗原，檢測宿主對(duì)梅毒螺旋體表面類脂物質(zhì)產(chǎn)生的免疫球蛋白G和免疫球蛋白M，無論采用試驗(yàn)室試驗(yàn)、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)還是甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)，都能獲取較為科學(xué)的數(shù)據(jù)結(jié)果，該方式的劣勢在于特異性不足，如患者的免疫能力差，可能導(dǎo)致檢查結(jié)果呈現(xiàn)假陽性。

梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)的方式較為多樣，常見的包括、免疫印跡法、熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)法、快速梅毒螺旋體抗體檢測法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)法、化學(xué)發(fā)光免疫分析等[2]。

3 神經(jīng)梅毒的治療新進(jìn)展

3.1 青霉素治療

青霉素治療是神經(jīng)梅毒治療的常見方式，且應(yīng)用時(shí)間最長，在此前學(xué)者的研究中，青霉素能夠有效應(yīng)對(duì)無癥狀性和癥狀性神經(jīng)梅毒，有效率長期達(dá)到70%以上，且由于青霉素治療的靶向性較強(qiáng)，也不會(huì)產(chǎn)生較多的副作用。目前針對(duì)青霉素治療的研究進(jìn)展集中于用藥（包括其他藥物）時(shí)間、劑量以及療程三個(gè)方面。美國學(xué)者艾利克斯在2016年提出了赫氏反應(yīng)抑制方法，該方法強(qiáng)調(diào)了潑尼松的應(yīng)用價(jià)值，在應(yīng)用青霉素治療之前24 h，連續(xù)三天服用潑尼松，每天2次，每次10 mg，可以提升治療的效果。此外，我國學(xué)者在研究中對(duì)青霉素用量進(jìn)行了調(diào)整，成人常規(guī)劑量方，應(yīng)用水劑青霉素（18-24）×106U/d靜脈滴注，給藥方式為每4 h靜脈滴注（3-4）×106U或持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)治療10-14 d。德國學(xué)者針對(duì)普魯卡因青霉素的應(yīng)用進(jìn)行了分析，改為肌肉注射，劑量為2.40×106U/d，同時(shí)給予丙磺舒口服，每次2 g，每天4 次。對(duì)于存在過敏的患者則應(yīng)進(jìn)行脫敏，再進(jìn)行治療[3-5]。

3.2 頭孢曲松鈉治療

頭孢曲松鈉治療方案最初由美國疾病預(yù)防控制中心提出，在該中心的試驗(yàn)過程中，頭孢曲松鈉替代了青霉素，應(yīng)用劑量為每天2 g，應(yīng)用方式可取靜脈滴注或者肌肉注射，連續(xù)給藥2周左右，神經(jīng)梅毒可以得到有效抑制，患者的臨床癥狀也能顯著改善（無癥狀性神經(jīng)梅毒除外）。另有學(xué)者在研究中突出，芐星青霉素聯(lián)合頭孢曲松鈉對(duì)神經(jīng)梅毒的治療效果更佳，該方式主要強(qiáng)調(diào)芐星青霉素的抑制作用，可以改善皮膚損傷和外周血T細(xì)胞亞群指標(biāo)，視神經(jīng)病變患者、伴眼梅毒患者在芐星青霉素聯(lián)合頭孢曲松鈉治療的基礎(chǔ)上，還可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療，其治療有效率可以提升4%左右，眼部各項(xiàng)指標(biāo)均可以得到改善。我國學(xué)者在研究中突出了頭孢曲松鈉聯(lián)合阿立哌唑治療神經(jīng)梅毒的觀點(diǎn)，經(jīng)試驗(yàn)，該方式可以改善患者的精神癥狀，療效較為理想，同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)。在治療6個(gè)月后，患者的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量未降至正常水平，給予重復(fù)治療的效果更為理想。另有部分學(xué)者提出了其他抗生素聯(lián)合頭孢曲松鈉進(jìn)行治療的觀點(diǎn)，目前仍有待研究[6-8]。

4 結(jié)論

綜上所述，神經(jīng)梅毒的臨床癥狀多樣，為診斷和治療帶來了一定的困擾。目前主要的新診斷進(jìn)展包括病原體檢查、核酸檢測、血清學(xué)檢測等。治療方面，其進(jìn)展集中于藥物方面，包括青霉素的優(yōu)化使用和頭孢曲松鈉的使用兩大方面。鑒于神經(jīng)梅毒的破壞性作用，應(yīng)給予診斷和治療方面的重視，提升醫(yī)療工作水平。