張寧教授學術思想與治療糖尿病腎病臨床經驗總結

王曉磊

(北京市朝陽區高碑店社區衛生服務中心，北京 100124)

0 引言

筆者因參加北京市朝陽區衛計委組織的中醫傳承項目，有幸跟隨望京醫院張寧教授學習中醫，經三年跟師學習有所收獲，總結張寧教授經驗如下。

1 張寧教授簡介

張寧，女，1963年9月出生于北京，醫學博士，主任醫師，三級教授，博士生導師。中國中醫科學院青年名中醫。現任中國中醫科學院望京醫院腎病內分泌科主任，國家臨床腎病重點?？茖W術帶頭人，國家中醫藥管理局腎病重點?？茖W術帶頭人，中國中醫科學院中醫內科學科帶頭人，國家執業中醫師命題專家，首屆國家中醫藥管理局優秀中醫臨床人才。自然基金項目委員會項目評議專家。北京中醫藥大學客座教授。

2 張寧教授學術思想概述

2.1 治病求本，扶正為要

張寧教授在診療過程中注重扶助正氣，通過扶正以驅邪。《內經》中言：“邪之所湊，其氣必虛。”“正氣存內，邪不可干?！币虼?，張寧教授在腎病、消渴等疾病的治療中經常運用生地、熟地、山茱萸、淫羊藿、狗脊、杜仲等藥物補腎固先天之本；也經常運用生黃芪、黨參、太子參、白術補氣健脾，顧護后天之本。肝腎同源，互為子母，故張寧教授也經常運用當歸、白芍等補血養肝滋腎。在對慢性腎臟病等長期患病的患者，因其體質衰弱，易感寒熱，致使衛表不固，抗邪無力，易感外邪，感受外邪后可使病情加重，此時張寧教授喜用生黃芪，最多用至60 g，不但能培補脾氣，還可固護衛表，標本兼治，一舉兩得。

2.2 用藥平和，顧護正氣

張寧教授擅長腎病、糖尿病等疾病的診治，這類患者往往患病時間長，且需口服大量西藥，甚至需要透析，腎功能差，故在用藥方面，張寧教授非常謹慎，方藥簡、藥味少、藥量小，中病即可，臨證時重視顧護正氣，扶正喜用山藥，補脾固腎又無溫燥滋膩之弊；常配伍白術、茯苓、澤瀉等，培元固本又不戀邪；太子參益氣養陰，生津潤燥，平補氣陰，扶正而不斂邪。利濕用藥多為豬芩、茯苓、澤瀉、車前子等甘平淡滲之品，少用苦寒戧伐胃氣。用藥輕靈，常用藥有蔻仁、竹葉、滑石、蘆根、白茅根等。蔻仁、蘆根宣通氣機，開肺氣，“提壺揭蓋”，開水之上源；滑石甘寒、竹葉甘淡。如用黃芩、黃柏、山梔等苦寒之品，常加甘草顧護胃氣，且中病即止。

2.3 傳承經典，貫通中西

張寧教授不僅重視研讀經典，而且善于博采古今醫家之所長，勤于學習現代醫學的研究成果與方法，所以形成了中心貫通的臨床思維方式。在對糖尿病腎病、腎性骨病等疾病的病因病機的探索、中醫證型的分布特點、用藥的臨床效果研究等方面，通過現代的數據分析[1]，得出益氣養陰活血方及補腎活血方，確實在臨床上療效顯著。在治療糖尿病、腎病等慢性病的過程中，張寧教授也善于運用中西醫結合以及個體化指導的方式對患者進行慢性病管理。

2.4 重視健教，調暢情志

在臨床診療過程中，張寧教授認為許多疾病的病因來源于飲食不節、勞逸失衡、情志不暢等，這說明人們對健康的認知不足，缺乏健康生活的理念，疏忽對情緒的管理。因此，張寧教授經常對患者進行健康教育，舉辦健康講座，“授之以魚不如授之以漁”，讓患者學會管理自己的健康。

對于因情志不調引發疾病的患者，張寧教授擅用柴胡、白芍、玫瑰花、白梅花等疏肝解郁，還會在診療過程中進行情緒疏導，使患者改善因情志不調的狀態。

3 張寧教授糖尿病腎病臨床經驗總結

3.1 糖尿病腎病概述

張寧教授認為糖尿病腎病是由消渴發展而來，初期以陰虛為本，涉及肝脾，日久陰損，耗氣導致氣陰兩虛證，治宜益氣養陰或兼活血化瘀，氣陰兩虛可向脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛轉化，常兼有痰濕（濁）、（痰）濕熱、血瘀等，虛實夾雜，相互影響；病變中后期，陰損及陽，脾腎陽虛，予以溫補脾腎或兼利水；病變晚期，腎體受損，腎陽衰敗，濁毒內停，而致氣血陰陽俱虛，臟腑功能失調，治療予調補陰陽并佐以泄濁逐瘀，而氣虛血瘀則貫穿本病的始終，故在不同階段補腎活血法均應貫穿始終。據此，張寧教授在在充分認識糖尿病腎病中醫病因病機的基礎上，通過20余年的臨床實踐,反復驗證擬定了益氣養陰活血方，其主要用藥：太子參、麥冬、當歸、生地、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹參、生黃芪、杜仲等。在此方基礎上張寧教授進行了大量的臨床研究，益氣養陰活血法可以顯著改善糖尿病腎病患者的總體生存質量狀況,在生理功能及心理精神領域的改善尤為明顯[2]；可以降低糖尿病腎病患者尿蛋白排泄率,改善生存質量,有利于糖尿病腎病的防治[3]；可以顯著降低患者UAER、綜合臨床療效優于現有綜合治療方案,且中遠期療效穩定[4]。

（1）早期氣陰兩虛為主。常見癥狀：口干，腰膝酸軟，乏力，自汗，盜汗，晨起眼瞼輕度浮腫，頭暈耳鳴，雙目干澀，尿頻，大便干，舌紅，少苔或苔薄，脈細或數等。治法：益氣養陰或兼活血化瘀。方藥：自擬益氣養陰活血方加減。主要用藥：太子參、麥冬、當歸、生地、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹參、生黃芪、杜仲等。

（2)中期脾腎陽虛為主.常見癥狀：下肢浮腫，面色無華，納差乏力，肢體重濁倦怠，口干，或伴便溏，小便頻量少，舌淡胖苔白膩，脈沉細等。治法：溫補脾腎或兼利水。方藥：濟生腎氣丸合五苓散加減。主要用藥：生黃芪、山萸肉、生地、太子參、附子、茯苓、豬苓、酒大黃、澤瀉、車前子、杜仲等。

（3）晚期陰陽兩虛為主，可兼有濁毒內蘊、瘀血阻滯。常見癥狀：尿頻量多且混濁如脂膏，甚則飲一溲一，同時伴有腰膝酸軟，畏寒怕冷，形體消瘦，四肢欠溫，面容憔悴，舌淡苔白而干，脈沉細無力等。 治法：調補陰陽并佐以泄濁逐瘀。方藥：自擬益氣養陰活血方合腎氣丸加減。主要用藥：太子參、麥冬、當歸、生地、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹參、生黃芪、杜仲、附子、桂枝、地龍、酒大黃等。

4 案例

杜某某，女，70歲，患者既往糖尿病12年，糖尿病腎病3年，高血壓、冠心病、腦血管病8年，規律用藥，血壓、血糖控制平穩，近日胸悶，憋氣，肝區不適，口干，目澀，身熱盜汗，飲食可，睡眠差，大便干，小便可，可見泡沫，尿蛋白（2+），患者體偏胖，舌暗苔白脈細滑，舌下脈絡紫暗。查體：心肺（-），雙下肢輕度水腫。辯證：氣陰兩虛，痰濕瘀阻。治則：益氣養陰，豁痰祛瘀。方藥：黨參20 g，丹參20 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，法半夏10 g，炒枳實10 g，麥冬15 g，五味子5 g，珍珠母20 g，當歸15 g，白芍10 g，玄參30 g，地龍15 g，炒蒼術6 g。服藥2周后胸悶、口干等不適較前明顯好轉，尿中泡沫較前減少，尿蛋白（+），經上方加減3月后已無明顯胸悶、口干等不適，尿中泡沫明顯減少，尿蛋白（-）。

患者消渴日久，虛熱耗傷陰液，陰虛日久，氣陰兩虛導致患者口干煩渴，夜間身熱盜汗。氣陰日久，陰損及陽，陽氣不足液聚而成痰，但是反過來痰濕又阻塞陽氣，因此用溫陽行氣的辦法就是除痰，同時還要除已成之痰。痰濕日久，阻塞氣機，導致氣滯血瘀，則見舌暗及舌下脈絡紫暗的血瘀之象。方以生脈散，黨參、麥冬、五味子以益氣養陰。瓜蔞薤白半夏湯以行氣解郁，通陽散結，祛痰寬胸。枳實下氣除滿，蒼術燥濕。丹參、當歸、白芍活血化瘀，養血柔肝。重用玄參清熱涼血，滋陰降火，除身熱煩渴。研究[5]顯示，地龍能顯著降低尿微量白蛋白水平，減輕腎小球硬化及腎小管損傷，對腎臟有保護作用。用藥后患者蛋白尿逐漸減少，治療效果滿意。

張寧教授出身中醫世家，勤求古訓，博采眾長，師從名醫董建華、呂仁和教授，多年臨床治療腎病、糖尿病、內分泌等疾病，學術見解獨到，臨床經驗豐富，筆者有幸跟隨張寧教授學習，獲益良多。