中醫住院醫師規范化培訓常見的問題與對策

王彥華 郭迎樹 任獻青馮 剛

（河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病一區，河南 鄭州 450000）

中國傳統醫學作為華夏民族的文化寶藏之一，在浩瀚的歷史長河中，持續重視對中醫后輩人才的培養。從私授的師承教育，到官方的“太醫署”[1]，培養出了一代又一代的中醫大師，為中華民族的健康繁衍生息做出了重大貢獻，也為中醫文化的傳承和發揚做出了不可磨滅的功績。

隨著時代的進步，現有的中醫人才卻逐漸匱乏，一方面因為高速發展的現代科技使中國傳統文化的發展受到了巨大的沖擊，造成了中國傳統醫學發展滯后，另一方面與目前中醫人才培養模式存在缺陷有關。目前公認的問題在于：①中醫理論發展緩慢[2]，中醫理論鮮有創新；②中醫院校在培養中醫人才時培養方案存在先天不足，西醫比重較大，中醫經典著作學習要求下降，造成中醫院校培養出來的學子們大多數不理解中醫的精髓，缺少中醫思維，不會用中醫藥方法解決臨床問題。這些問題從側面印證了中醫事業的發展也要求相匹配的中醫人才。

2014年12月1日國家中醫藥管理局、國家衛生計生委、教育部通過了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》、《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》、《中醫住院醫師規范化培訓實施方法（試行）》等，目標是為各級各類醫療機構培養合格的中醫住院醫師。通過培訓，使其具有良好的職業道德，掌握扎實的中醫基礎理論、專業知識、臨床技能和必要的西醫知識與技術，能獨立承擔常見病、多發病及某些疑難危重病證的診療工作。但是由于中醫住院醫師規范化培訓（以下簡稱規培）方案出臺時間相對較晚，同時又是在西醫住院醫師規范化培訓方案的基礎上進行修訂，因此避免不了存在一些問題。有文獻[3]表明，在目前的中醫住院醫師規范化培訓過程中，存在的問題會導致規范化培訓的效果受到影響。如何在規培與考核過程中凸顯中醫特色，發揮中醫傳統與現代技術相結合的優勢，是中醫住院醫師規范化培訓的重點與難點[4]。筆者作為一名神經內科的中醫規培醫師帶教主管，自接受規培帶教主管工作以來，參與了大量的中醫住院醫師規培工作，對中醫規培工作也有一定的認識，同時也發現了規培工作的一些不足，現就中醫住院醫師規范化培訓過程中發現的一些問題及如何解決進行嘗試性的探索。

1 中醫住院醫師規培的基本內容

目前承擔中醫規培的中醫院所實施的培訓主要是以中醫內科、外、婦、兒及急診科和醫技科室等學科作為基礎，并按照中醫規培的大綱進行培訓。培訓的對象目前主要分為地方單位新進的員工、國家基層定向醫師、在讀規培研究生和社會人員四大主要組成部分，學歷主要為本科及以上，基本目前是對參加規培人員進行全面系統性的臨床工作基本訓練，保證中醫住院醫師能夠通過規范化培訓的手段掌握到本專業的臨床技能以及強化理論知識。中醫住院醫師規范化培訓遵循中醫臨床人才培養的基本規律和特點，體現整體性、系統性和實踐性。培訓應以中醫臨床實際需要為出發點，立足于中醫基礎理論、基本知識和基本技能培訓，重在中醫臨床思維能力和臨床技能的培養。中醫規培的核心內容就是培養合格的中醫臨床人才。

2 中醫住院醫師規培暴露出的部分問題及擬解決方法

2.1 規培醫師對規培的認識不夠 參加規培后，對大多數中醫醫師意味著工作及生活壓力的倍增，尤其在目前政府醫療投入相對不足的情況下，相比于本單位上班與出外規培來說，在本單位上班在薪資方面受損最小，因此多數醫師寧愿選擇在本單位上班。由于國家政策所致，難免使規培學員產生心理抗拒，進而有可能影響規培培養質量，乃至影響到將來的工作[5]。

對策：強化規培醫師對規培工作的認識。可以多介紹國外實施成功的規培制度以及要求專業人士對政策解讀，同時力所能及的關注中醫規培醫師的工作與生活，爭取使大部分規培醫師了解并懂得開展中醫住院醫師規范化培訓的必要性，同時應該實施有特色的中醫醫師規范化培訓，而不是一味生搬硬套西醫規培模式。當大部分規培人員認識到通過規培可以真正掌握臨床基本技能、滿足臨床需求，而不是單純取得資格證時，自然會有積極性參與進來，提高規培的核心質量[6]。

2.2 部分規培基地基礎設施不足 考核制度不健全 由于政策的實施缺少必要的過渡時期，大量需參加住院醫師規范化培訓的醫師急需規培基地，但由于短時間內很難有合適的醫院完全達到規培基地的要求，這樣部分地區把“三級甲等中醫院”設定為“規培基地”[7]。這種方法盡管解決了規培基地不足的問題，但新的問題又出現，現實情況是省級長期擔任教學的三甲醫院與地方一些很少擔任教學任務的三甲醫院，無論在教學水平、教學設備、師資力量、科研水平、考核制度等方面必然有所差距。其中重要的是考核制度，往往在實際的規范化培訓操作中，考核與管理都會存在一些缺陷，規培學員的出科考試也相對簡單，不能真實反映規培醫師對輪轉科室特色技術的掌握程度[8]。這可能源于教學醫院相對繁忙的日常工作以及帶教及規培主管的認識度不夠，而導致難以有太多的精力傾注在考核工作上。目前我國住院醫師規范化培訓的考核評價主要包括輪轉考核、年度考核和結業考核等形式，相當多的住院醫師在訓練期間，未被臨床教師觀察其與患者溝通互動的實況。這樣不同基地所培訓出來的學員往往在臨床等方面也會有所差距，這有悖于國家制定“規范化培訓”政策的初衷。而有文獻證實，只有通過嚴謹而科學的考核制度，才能提高中醫規培醫師的臨床技能，提高其中醫臨床思維[9]。

對策：高標準篩選規培的醫院、完善教學設備，健全考核體系，強化各級部門責任心。中醫學的臨床實踐性很強，必然要求規培基地醫院以及教學設備和考核體系的完善。所謂“工欲善其事，必先利其器”，即首先在選擇規培醫院時，應盡量選擇一些長期承擔教學任務且教學設備相對比較完善的醫院，應該有具體的量化標準，同時可以和中醫院校相結合，實現資源的優勢互補；其次制定出嚴格的管理制度，切實按照規范化培訓的大綱制定出各專業規培的相關標準。對考核標準進行量化，嚴格的制定出規范化培訓的考核標準以及考核體系，保證住院醫師規范化培訓的質量。在對規培學員考核的同時，應該有對帶教老師帶教能力的反饋和教學能力的考核，保證教學水平達到相關要求[10]。可采用將規培醫師的薪酬與培訓的最終考核結果進行掛鉤的模式。

2.3 規范化培訓的相關配套制度不夠完善 盡管國家中醫藥管理局規定了中醫規培基地應具備的條件，但是由于現代的中醫醫師住院醫師規范化培訓借鑒的是西醫的住院醫師規范化培訓制度，同時也借鑒了西醫通過職稱考試來進行的的模式。而通過職稱考試的方式無法對中醫醫師的臨床水平以及技能完成綜合考評，難以體現中醫醫師的臨床水平，僅能夠對于醫師的科研能力以及論文能力進行分析[11]。科研能力和論文能力雖然對于醫師來說比較重要，但往往有政策性誘導的弊端，導致許多住院醫師把精力放在科研、論文等相關工作中去，造成專業技能和診療水平與科研論文水平不完全相符的狀況。這種模式造成了中醫規培先天的部分不足，如果沒有后天的補充和修正，則會影響到中醫規培的效果。

另一個相關的配套制度就是薪資匹配制度以及進一步申請學位的問題，這個是目前規培制度所最應該關注的，醫學這個專業的學時長、學歷要求高、經濟回報慢等特點往往導致諸多的青年中醫師在沉重的學業與家庭負擔雙重壓力下艱難前行[12]。種種配套制度的不完善，使得這個規培工作的實施在一定程度上造成中醫醫師對中醫規培的抵觸心理。

對策：規范規范化培訓的相關配套制度。健全的配套制度能對中醫住院醫師規范化培訓起到保駕護航的作用，同時對于醫師的實際操作水平等進行評價，一方面提高住院醫師的操作水平，另一方面避免住院醫師單純重視自己的理論水平情況的出現[13]。健全的薪資匹配制度既能緩解中醫住院醫師最現實的經濟壓力、提高其參與規培的積極性，又可以作為一種獎懲措施督促住院醫師的臨床工作。

此外需要強化各級部門的責任心，各級部門應該看到，雖然參加規培的大多都是醫師，但絕大多數是剛走出校門或者在校學子，其社會獨立性相對較差，臨床工作中往往會存在溝通不暢、無法獨立完成一些比較復雜的操作等等問題，這就需要各個部門尤其是臨床帶教老師和直接主管領導針對相關問題，及時查漏補缺，鍛煉規培醫師的獨立性，提高動手能力，熟練溝通技巧，同時避免規培醫師重復大量無意義工作，導致規培醫師輕視培訓的情況。更不應把規培學員看成“廉價的勞動力”，而忽略了規培學員的成長。

3 結語

中醫醫師的綜合培養由在校醫學教育和畢業后繼續醫學教育兩部分共同組成，前者是中醫醫師培養的基礎，而后者則是中醫醫師臨床能力提高的關鍵。中醫住院醫師規范化培訓則是畢業后繼續教育的主要形式之一，該項工作是一個長期而系統的工作，是培養合格中醫臨床醫師的必經之路，關系到中醫醫院的建設和發展，更關系到我國中醫學人才培養和醫療體制改革的順利進行。

中醫住院醫師規范化培訓制度實施以來，盡管在實施過程中存在不足，暴露出了很多的問題，導致醫療界對該制度的評價也是毀譽參半，但我們應該看到由于中醫規培制度的實施，能夠讓中醫住院醫師具備良好的專業素質及職業道德，掌握到了更加扎實的中醫學理論和醫學專業知識和技能，更好的為患者提供醫療服務。在這個過程中，除了提高中醫規培醫師對規培制度的認可外，還需要提高規培基地對規培醫師的重視以及嚴格執行考核制度，提高對考核的認識，同時也需要各級部門的整體配合。在目前黨和政府越來越重視中醫藥事業發展的形勢下，作為中醫藥教育事業重要組成部分的中醫住院醫師規范化培訓工作將會為中醫事業，培養出更多優秀、合格的人才。