中醫診斷實訓考試模式的構建※

簡維雄 李 琳 凌 智 梁 昊 曾逸笛 杜 佳 王建國 劉旺華 胡志希

（湖南中醫藥大學中醫學院，湖南 長沙 41020）

中醫學是一門實踐課程，其中的主干課程“中醫診斷學”更是突出學習基本知識、訓練基本技能。在當前學生人數增加，而教學附屬醫院數量有限，患者維權意識增強的矛盾下，讓每個學生都接受到理論學習與實踐操作完美結合教學顯然難以普遍開展。為此在中醫診斷學中開展實訓教學尤為重要，我校中醫診斷實訓課程，依托國家精品課程、國家級教學團隊、國家重點學科，迄今授課已逾10年，已形成規范標準的教學模式[1]。并且在2014年秋季從中醫診斷學中剝離，單獨成為一門課程，與中醫診斷學并列共存。既然單獨成為一門課程，必然也要建立自己的考核方式。為此本教研室形成并逐漸完善了“中醫診斷實訓”考核機制，以饗同道。

1 考核方式

實訓考核的重點是臨床基本技能。教學內容雖有教材支撐，但實訓教學不同于理論教學，它突出的是在實際工作環境下，以學生參與教學，面對發現的問題，養成思維的習慣，掌握分析問題和解決問題方法。而且，我校“中醫診斷實訓”考核時間是最后一次課程，無法復習也沒有時間復習。所以，一次考試不能體現出實訓課程的獨特性來，為此我們采用多點式與分站式結合的考評方式。

所謂多點式評價，包含問題回答、問題討論，實訓操作，圖片辨識，臨證思維多點測試。所謂分站式評價，包含平時成績、實訓報告、網絡考試、筆試結合的考試。

2 考核內容

問診、舌診、望診、脈診、辨證、四診綜合等六部分技能實訓。

3 方法和步驟

3.1 課堂（平時成績） 在進行以上6項內容實訓時，課堂提問與分組討論結果計入平時成績。“中醫診斷實訓”每節實訓課都會按照10人為一討論組，問診、辨證、四診綜合課堂中，對如何收集癥狀、體征，以及辨證思路進行分組討論。在舌診、望診實訓課堂中會貫穿課堂提問，教師進行典型圖片的分析后，隨后選取50～70張的圖片（圖片數依據授課人數，人均1張）進行課堂提問，重在考察分析圖片的思維過程。脈診實訓課，通過觀察學生在診察典型脈象，考察對診脈的方法與注意事項掌握的情況。

3.2 實訓報告 在批閱實訓報告時會有一般項目成績與重點項目成績。一般項目成績指的是實訓報告完成的基本情況（完成度、準備性），重點項目成績則包括對脈診盲診時的準確度。本教研室在脈診教學時會選擇典型脈象，分為兩個步驟供同學們診察，第一次明診，診察者與被診察者之間無阻隔物，預先告知被診察者的脈象特征，這部分考察內容屬于前文談到的脈診方法的掌握情況。第二次暗診，診察者與被診察者之間懸垂簾幕，這部分測重點是考察脈象結果，結果填寫在實訓報告上，作為重點項目成績計入實訓課期末課成績。

3.3 網絡考試 網絡考試是在授課結束后進行，采用本教研室自行研制的“中醫診斷考試系統”，題庫在控制難易度后，隨機組卷，在手機終端完成考試，重點是考察望診以及舌診。網絡考試分為三部分內容，以證測舌、望診圖片辨識、舌象圖片辨識。

（1）以證測舌。題干為癥狀描述，答案為5張不同的舌象圖片。首先分析題干證型，再分析5張舌象圖片的病機，選擇最有可能舌象圖片。此題目主要考察舌象的病機掌握。

（2）望診圖片辨識。題干為一張望診圖片，包括全身望診、局部望診內容。答案為5個體征描述。此題目主要考察望診體征的判斷。

（3）舌象圖片辨識。題干為一張舌診圖片，答案為5個舌象描述。此題目主要考察對舌象特征的判斷。3.4筆試 （1）四診技能考核。按照執業醫師考試要求，要求回答望診、問診、舌診、脈診的方法與注意事項。以及望小兒指紋、尺膚診法、虛里觸診的方法。

（2）病案分析：采用醫患對話形式。要求：①提取主訴；②描述“病位”和“病性”；③進行辨證分析；④確定證型。

實訓考試的病案分析，與理論考試的病案分析不同。理論考試的病案都是教師按照教學、考試要求整理完成，符合門診病歷書寫規范。而實訓的病案來自于臨床實踐中，醫、患雙方的對話，不一定具備主訴、現病史、既往史、個人史、家族史的條理性，而且語言為通俗易懂的非專業術語。其中觀察到體征、舌象，診察的脈象都是以闡述癥狀表現，而不是直接提供。重點考察四診綜合能力，以及辨證分析能力。

4 實踐過程及其結果

此次回顧性研究了近三年中醫學專業2014、2015、2016三個年級（中醫學5+3、針灸推拿專業、中西醫結合專業、湘杏學院未納入研究）1163名學生的實訓考試情況。其中應參加考試人數1163名，緩考2人，實際考試人數1161名。綜合成績分析：成績（78.59±9.5）分，試題難度0.21，試題區分度0.22。網絡考試與筆試成績分析：成績（67.84±12.90）分，試題難度0.32，試題區分度0.30。

5 討論

相比理論教學，實訓教學在中診開展時間并不算長，加之課時量遠于與理論課時，以我校為例，中醫診斷學理論教學80學時，實訓教學32學時。在這種客觀條件之下，無形中自有輕實訓、重理論的思維。其次，理論教學的考試方案好設計，無論學生的反饋如何，教學如何依據反饋調整評價方式及內容，它終究是針對是“理論闡釋”，以試卷的形式出現，如果一張試卷（期末）說明不了問題，就再來一張試卷（期中），如果依然說明不了問題，再加一張（月考、小論文）。而實訓則不行，它是試卷無法解決的，或者說它是常規試卷無法解決的。因為中醫診斷實訓，考察的最基本的目標是四診的方法，其次是熟悉癥狀、體征，即認識，而最終目標則是對診察疾病的方法融會貫通。這種以操作為目標的教學，試卷難以完全替代。從操作的角度而言，應用患者或者標準化病人的考試應當是最佳方案，但正如前文所言患者目前難以應用于前期教學中。而標準化病人目前只是應用于教學中，由于考試中需要新的標準化病人且數量較多，所以短期之內也難以開展。為此部分操作，結合符合實訓特征的試卷依然是一段時期的主流。

就實訓考核模式的探索目前多個院校已經進行了廣泛研究，其中長春中醫藥大學基礎醫學院已在中醫診斷學實訓中進行了有益的探索，從發表的文章分析，重在技能方法學的評價，是符合實踐教學的一種評價方式[2－3]。本教研室結合已有的教學模式以及授課人數規模探索了符合我們的多點、分站式考評方式。通過對綜合成績分析發現，試題難度0.21，試題區分度0.22，難度中等，區分度中，似乎尚未達到實訓考核目的。其實這種對成績的難度、區分度的計算方式更符合試卷分析，而在綜合成績中包含有平時成績與實訓報告所以有一定偏差。為此進一步分析網絡考試與筆試部分成績，試題難度0.32，試題區分度0.30，難度較難，區分度良，試題屬于可接受。這是因為綜合成績中包含了平時成績和實訓報告，平時成績一般在85～96分，實訓報告成績70～90分，也正是這兩項成績導致綜合成績效果不佳。為此，本教研室將降低平時成績與實訓報告分值比例，增設考試項目，將筆試部分的四診技能考核，模擬執業醫師考試方案，實行口述與操作相結合的測試方案以提升實訓教學效果，突顯操作的重要性。其次實訓教學內容中含有脈圖檢測、甲襞微循環、計算機辨證等實驗課內容，而考試中未涉及。這部分課程以操作為切入點，重在擴展性思維的建設，為此我們將在5+3班級中進行試驗思維考核的建立，逐步推廣至5年制班級，建立更加合理的中醫診斷學實訓考評方式。

[1]胡志希，周小青，袁肇凱，等.中醫診斷學臨床技能實訓模式的構建與探索[J].醫學信息，2013，26(4):27-28.

[2]楊宇峰，楊曉陽，徐娜，等.中醫臨床技能實訓教學考核體系構建與實踐[J].遼寧中醫藥大學學報，2013，15(8):132-133.

[3]熊麗輝，尚曉玲.中醫診斷學實訓考核改革與實踐[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015，13(2):98-99.