張翥教授診治水腫的經驗

盧小蓓張 翥

（1 河南中醫學院碩士研究生2015級，河南 鄭州 450008；2 河南中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，河南 鄭州 450000）

導師張翥教授是河南中醫藥大學第一附屬醫院腎臟病診療中心主任，從事泌尿系統疾病的研究與診治30余年，對水腫病的診治形成了自己獨特的觀點和經驗，對水腫（edema）的中醫治療也有很深的造詣，余有幸師從張翥教授，在跟師學習過程中獲益匪淺，現將論治中醫水腫部分的一點經驗述之如下。

1 病因病機

水腫是指因受外邪侵襲，飲食不節，或勞倦過度，或情志內傷等因素，使肺失宣降通調，脾失轉運，腎失開闔，膀胱氣化失司，導致體內水液潴留，泛溢肌膚，導致頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身水腫的一類病證。

中醫學博大精深，自《內經》起就對水腫有一定的認識，水腫在《內經》中稱為“水”，并分為風水、石水、涌水。關于水腫的臨床表現，《靈樞·水脹》描述為“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。”《靈樞》中對水腫的描述非常形象，最初可見眼瞼及面部浮腫，繼之可出現雙下肢、腰背的水腫，更甚者男性可見陰囊的水腫，女性會陰部水腫，病情嚴重的還可出現胸水、心包積液、腹水，使腹脹大如鼓。有關水腫的發病原因，《素問·水熱穴論篇》指出：“故其本在腎，其末在肺。”認為水腫的發病與肺腎有關。《素問·至真要大論》又指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”講的是脾與水腫的關系。腫滿多為濕聚，《內經》認為凡浮腫、脹滿一類濕邪留滯的疾病，都由脾臟的功能失常導致的。脾主運化水濕，脾失健運，水濕內停，聚而為腫滿。由此可見《內經》對水腫病的認識已經比較明確了。張翥教授認為水腫的發病原因可歸納如下。

1.1 病生于外 風邪外襲 內經認為水腫可因感受外邪所致，風邪外襲，內舍于肺，肺失宣降通調，上則津液不能宣發外達以營養肌膚，下則不能通調水道而將津液的代謝廢物變化為尿，以致風遏水阻，風水相搏，水液潴留體內，泛濫肌膚，發為水腫，如腎風、風水一為勞汗當風，一為風客玄府。

1.2 病生于內 臟腑失調 內經中認為水腫可因臟腑失調所致，多責之于肺、脾胃、腎等臟腑。內歸肺脾，肺主皮毛，脾主肌肉。癰瘍瘡毒生于肌膚，未能清解而內歸肺脾，脾傷不能升津，肺傷失于宣降，以致水液潴留體內，泛濫肌膚，發為水腫。《濟生方·水腫》謂：“又有年少，血熱生瘡，變為腫滿，煩渴，小便少，此為熱腫。”由于情志失調、飲食不節、勞累過度等因素，傷及脾胃飲食失調，或勞倦過度，或久病傷脾，脾氣受損，運化失司，水液代謝失常，引起水液潴留體內，泛濫肌膚，而成水腫。生育不節，房勞過度，或久病傷腎，以致腎氣虛衰，不能化氣行水，“腎者水臟，主津液”，氣化失常，遂使膀胱氣化失常，開合不利，引起水液潴留體內，泛濫肌膚，而成水腫。此外，瘀血阻滯，三焦水道不利，往往使水腫頑固難愈。

關于水腫的治法，清代《證治匯補·水腫》對前賢的經驗進行了歸納總結，認為治水腫“宜調中健脾，脾氣實，自能升降運行，則水濕自除，此治其本也。”并且又列舉了水腫的分治六法：治分陰陽、治分汗滲、濕熱宜清、寒濕宜溫、陰虛宜補、邪實當攻。

2 診治經驗

2.1 注重肺脾腎 先實脾土 次溫腎水 本病的病位在肺、脾、腎三臟，在發病機理上，肺、脾、腎三臟相互聯系，相互影響。《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”如肺脾之病水腫，久必及腎，導致腎虛而使水腫加重；腎陽虛衰，火不暖土，則脾陽也虛，土不制水，則使水腫更甚；腎虛水泛，上逆犯肺，則肺氣不降，失其宣降通調之功能，而加重水腫。因此，肺脾腎三臟與水腫的發病，是以腎為本，以肺為標，而以脾為制水之臟，宋代醫家嚴用和關于水腫的治療提倡宜“先實脾土，次溫腎水”，治療應先補土實脾，溫補脾陽，而后溫補腎陽。《濟生方》“先實脾土，脾實則能舍水，土得其政，面色純黃，江河通流，腎水行炎，腫滿自消。次溫腎水，骨髓堅固，氣血乃從，極陰不能化水成冰，中焦溫和，陰水伴流，然后腫滿自消而形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”

2.2 辨證施治 分清陰陽 元代《丹溪心法·水腫》才將水腫分為陰水和陽水兩大類，指出：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。這一分法對臨床辨證有重要指導意義。陽水多因感受風邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪，導致肺失宣降通調，脾失健運而成。起病較急，病程較短。其腫多先起于頭面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，常兼見煩熱口渴，小便赤澀，大便秘結等表、實、熱證。陰水多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。起病緩慢，多逐漸發生，或由陽水轉化而來，病程較長。其腫多先起于下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，不煩渴，常兼見小便少但不赤澀，大便溏薄，神疲氣怯等里、虛、寒證。

辨證雖然以陽水、陰水為綱，陽水和陰水有本質區別，但應注意，陽水和陰水之間在一定條件下，亦可互相轉化，需用動態的觀點進行辨識。如陽水久延不退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉為陰水；反之，若陰水復感外邪，肺失宣降，脾失健運，腫勢劇增，又可表現為以實證、熱證為主，而先按陽水論治。

2.3 專方專用 提高療效 導師在辨證論治的基礎上，常聯合運用專方專藥的診療思路于臨床。專方如防己黃芪湯，出自東漢·張仲景《金匱要略》，是益氣利水的代表方，《金匱要略》治療水腫病的原則是腰以上發汗，腰以下利小便。《外臺秘要》中“腰以上和，腰以下當腫及陰，難以屈伸”。防己黃芪湯由防己、黃芪、白術、炙甘草4味藥組成，用法中加入了生姜、大棗。方中重用黃芪益氣固表，以補表虛，防己、白術利水祛濕，生姜、甘草、大棗調和營衛。藥味精簡，配伍嚴謹，益氣固表與祛風行水并行，標本兼顧。防己，功效祛風止痛、利水消腫，用于治療水腫，腹水，小便不利，含有十余種生物堿，直接作用于腎上腺，是腎上腺皮質功能增強，具有抗炎，免疫抑制和抗過敏及鎮痛的作用；黃芪，功效健脾補中、益氣固表、利水消腫、托毒生肌，并且含有硒、鋅、銅等多種微量元素及皂甙、黃酮、多糖等，具有調節免疫、促進血清及肝臟蛋白質更新、降糖、預防血栓等作用。有研究報道，黃芪可減緩腎小球內膜病理變化，抑制系膜增生，改善腎小球血管內皮功能，對腎臟有明顯的保護作用[1]。還有加減常用的川芎，功效活血行氣，祛風止痛，其主要成分川芎嗪，能減少腎小球上皮下免疫復合物沉積、減輕足細胞損傷、抑制腎小球基底膜增厚，還可以增加腎血流量，提高大鼠MN模型的內生肌酐清除率，并且降低血液黏度、拮抗血小板聚集，預防血栓的形成[2]。白芍，功效平肝止痛，養血調經，斂陰止汗。含有芍藥總苷及安息香酸等，白芍總苷可以通過影響nephrin蛋白表達、降低IL-1表達等多種機制顯著地降低尿蛋白，改善腎功能[3]。積雪草，功效清熱利濕，消腫解毒。研究發現，積雪草能夠抑制TGF-β1、腎組織結締組織生長因子（CTGF） 并下調腎組織中α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA） 的表達，具有抗腎小管間質纖維化作用[4]。如上所述，辨證論治與專方專藥有機結合，常起到相得益彰的功效。

2.4 重視預后調養 控制飲食 孫思邀在《備急千金要方》中提出“大凡水病難治”，在預防水腫復發和調養上提出許多建議，一是慎口味，“痙后特須慎于口味。又復病水人多嗜食不廉，所以此病難愈也”，苦瓤丸治療遍身大腫乃瘦后再次強調“三年內慎口味”。強調水腫病人在飲食上注意少鹽，清淡飲食；導師臨床治病，經常告誡患者改善不良飲食習慣，要向信奉宗教一樣虔誠地控制飲食，低鹽低脂低蛋白飲食，避免大吃大補。二為情志，慎忌“喪孝、產乳、音樂、房室、喧戲”“其房室等，猶三年慎之，永不復重發。不爾者，痙而更發，重發不可更治也”，應在日常生活中注意房室的節制，情志的舒暢，避免惱怒、思慮，規律作息、不熬夜等。藥物治療和生活調養對于水腫病的防治缺一不可。

3 典型醫案

萬某，女，57歲。2016年2月5日來診，自述反復眼瞼及雙下肢浮腫1年，伴間斷尿頻、尿急，尿常規：紅細胞：（2+）、白細胞（2+），在當地衛生所注射左氧氟沙星及口服八正散，病情減輕，后出現腰酸乏力、顏面部浮腫、晨起較甚，尿常規示：紅細胞：（2+）、白細胞：（2+）、蛋白：（1+）、顆粒管型：（0～2），診斷為慢性腎炎。又多次注射左氧氟沙星、口服螺內酯片及八正散，浮腫漸消，癥狀暫時緩解。后易感冒，反復感冒引起癥狀加重，并伴乏力、納差、怕冷、便溏、小便短少，查尿常規示紅細胞：（2+）、白細胞：（1+）、蛋白：（2+）、顆粒管型：（0～2），遂來導師門診求醫。現癥見：面色萎黃、乏力、納差、怕冷，小便短少，大便稀溏，日1～2次，眠一般。舌質淡，苔白膩，脈弦滑。

辨證：胃中寒冷證。治則：溫中散寒，降逆止呃。處方：黃芪60 g，防己20 g，白術20 g，生姜皮12 g，大腹皮12 g，桑白皮12 g，茯苓皮12 g，薏苡仁20 g，山藥12 g，白茅根30 g，白花蛇舌草30 g，積雪草30 g，一周后復診，訴初診癥狀較前好轉，現自覺較前有力，偶有眠差，治則不變，加酸棗仁20 g，半月后再診，癥狀較前明顯好轉，納眠可，大便轉實，查尿常規：紅細胞：（+）、白細胞：（+）、蛋白：（+）、顆粒管型：（－），繼服上方1月，諸癥皆除，后以防己黃芪湯合六味地黃湯加減服用半年后，諸癥悉除。1年后隨訪，期間未見復發。

按：余導師對急、慢性腎炎及腎病綜合癥引起的頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身水腫者，善用防己黃芪湯為主，隨癥加減：水濕浸漬，壅阻不行者全身水腫按之凹陷，身體困倦，胸悶納呆，苔白膩，脈沉緩，可合 “五苓” “五皮”等方通陽利水；濕熱壅盛者，見遍身浮腫、胸腹痞悶、煩熱口渴、小便短赤或大便干結、苔黃膩、脈沉數者，合疏鑿飲子清利濕熱。脾腎陽虛，腰以下腫甚，納差便溏，神倦肢冷，腰部冷痛酸重，尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或白，或淡胖、苔薄白。脈沉細者，合 “實脾” “真武”之類溫脾腎之陽，化氣行水。

[1]周承.中藥黃芪藥理作用及臨床應用研究[J].亞太傳統醫藥，2014，10(22):100-101.

[2]譚宗鳳，羅光燕，孫興旺，等.川芎嗪對大鼠膜性腎病防治作用的實驗研究[J].時珍國醫國藥，2010，21(10):2551-2553.

[3]劉冬戀，馬松濤.白芍總苷治療糖尿病腎病的藥理作用研究進展[J].中國中西醫結合雜志，2013，33(8):1143-1146.

[4]張翥，秦中豪.腎小管間質纖維化動物模型和藥物干預[J].中國中西醫結合腎病雜志，2014，15(7):565-570.