朱西杰微觀辨治萎縮性胃炎新思路

韓金榮，朱西杰

（寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750001）

0 引言

慢性萎縮性胃炎（CAG）是指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生、假幽門腺化生（IM）的一種慢性胃部疾病[1]。屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學對CAG的診斷，機理非常明確，針對性給藥，靶向作用相當好，雖療效快但復發(fā)率高、不良反應大、治療費用偏高，存在一定的局限性[2]，而臨床實踐證實中醫(yī)藥可以控制、截斷萎縮性胃炎進展，甚至可以逆轉(zhuǎn)萎縮[3]。筆者有幸?guī)煆拿麕熤煳鹘埽瑢W習從微觀的角度去辨證治療慢性萎縮性胃炎，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨萎縮部位與面積

1.1 萎縮部位

CAG的病因包括Hp感染、膽汁反流、年齡、高鹽及低維生素飲食等[4]，且西北地區(qū)又以燥邪為主，燥易傷津，故CAG患者多表現(xiàn)出胃陰不足的特點。胃竇是慢性萎縮性胃炎最多見的病變部位，導師認為胃竇是通降水谷的主要場所，其萎縮主要表現(xiàn)為胃脘痞悶不適或灼痛、食少納呆、大便稀溏、饑不欲食等。應選用益胃湯加減，方中炙黃芪和太子參益氣健脾，炙黃芪可用至40g，沙參、石斛、麥冬養(yǎng)陰生津，白芍緩急止痛，制香附行氣解郁止痛，延胡索活血利氣止痛，三七活血化瘀，黃連、吳茱萸相伍，具有瀉火、疏肝、止痛之功，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，全方具有健脾益氣，養(yǎng)陰生津止痛之效。人體攝食后，胃壁隨之擴展，以適應容納食物之需，胃底部萎縮較少見，若消化機能下降，發(fā)生萎縮，導致胃底受納作用降低，多致脾胃氣虛，用藥應溫而不燥，這時需加用人參、山藥、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、焦三仙、砂仁、陳皮、木香等健脾益氣和胃。胃體位于胃竇和胃底之間，具有腐磨水谷、受盛化物的功能，若發(fā)生萎縮，胃不能正常腐磨水谷，導師選用理中湯加減，加入炙黃芪、白術(shù)、茯苓、草果、藿香增強腐熟水谷的功能，對于食完即脹、噯腐酸水、完谷不化者，用四磨湯加減治療，以烏藥行氣疏肝解郁為君；沉香下氣降逆平喘；檳榔行氣導滯除心下痞滿，共為臣藥，三藥共用，行氣疏肝消痞滿。

1.2 萎縮面積

飲食、情志、六淫等多種因素可損傷脾胃，導致脾胃運化失健，日久則胃絡瘀滯，腺體逐漸減少、萎縮，發(fā)生于胃竇部萎縮面積較小，但癥狀卻重，應用山楂、烏梅、草果、神曲、麥芽等藥；發(fā)生于胃底部和胃體部的萎縮面積相對來說較大，可用陳皮、厚樸、紫蘇梗、香附、砂仁、雞內(nèi)金、神曲、炒檳榔等以補中寓通、調(diào)暢氣機，以免純補益壅滯中焦。

2 辨萎縮程度

2.1 輕度萎縮--疏肝解郁

多見于肝胃氣滯證與肝胃郁熱證[5]。肝胃氣滯證既可為單純的胃氣壅滯，也可與肝同病，肝氣郁滯，可選用逍遙散加減治療，選藥白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，加引經(jīng)藥柴胡、薄荷入肝經(jīng)疏泄肝郁，配白芍柔肝緩肝，當歸補血活血。導師提出胃腸氣滯治療的關鍵是排氣滯，補氣行氣加破氣下氣等于排氣。破氣藥與補氣藥相伍，起到行氣的效果，用炙黃芪60g，大補脾胃之氣，配合三棱、莪術(shù)破氣散結(jié)，加用香附、厚樸、枳實、沉香行氣降逆，佐以杏仁、郁李仁下氣降逆[6]。肝胃郁熱證，臨床見急躁易怒，口苦咽干，目赤耳鳴，胃脘嘈雜不適或灼痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。導師常選用左金丸加減，重用黃連，清瀉肝火，黃連也善清胃熱。若純用大苦大寒之黃連必傷脾陽胃陽，伍以辛熱之吳萸萸制約黃連之苦寒，使其瀉火卻無涼遏之弊，同時加用半枝蓮、山慈菇、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，牡丹皮、梔子清熱涼血，最終使得肝胃之火得以清解。

2.2 中度萎縮--養(yǎng)陰生津

多見于胃陰不足證，臨證可見胃脘灼熱隱隱作痛或脘腹痞滿，口燥咽干，饑不欲食，大便秘結(jié)，舌紅少苔、無苔或剝脫苔或有裂紋，脈細數(shù)。導師常選用益胃湯加減，藥用北沙參、麥冬、生地、玉竹、川牛膝、知母等。噯腐吞酸加草果、石斛；胃中疼痛加炒蒲黃、五靈脂，活血化瘀止痛。CAG病程較長癥狀纏綿難愈，伴有癌前病變者，此型較多見，可兼見血瘀、氣滯、郁熱，治療時在養(yǎng)陰基礎上可加理氣、活血、化瘀、清熱藥，適當加入烏梅、白芍、甘草等酸甘化陰之品以養(yǎng)陰生津。

2.3 重度萎縮--活血通絡

多見于胃絡瘀血證，萎縮性胃炎是一個長期的發(fā)展過程，尤其合并腸上皮化生階段，導師認為脾胃氣虛或脾胃陰虛為基本病機，脾胃虛弱日久終見血滯胃絡致瘀，可見胃脘痞悶，痛有定處，舌質(zhì)紫暗、舌邊有瘀點或瘀斑，脈象弦澀等血瘀之征，此乃病之標。慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變是胃黏膜癌變過程中的重要階段，在此階段采取積極治療的手段能阻止或者逆轉(zhuǎn)胃黏膜癌變進程，降低胃癌發(fā)病率[7]。根據(jù)葉天士“久病入絡”的理論，臨床可見三個證型[8]：一絡脈瘀阻證，外邪侵入脈中，壅塞氣機，導致絡脈氣機運動失常，絡氣郁滯。這時導師采用辛潤通絡法，藥用旋覆花湯加當歸尾、桃仁之類治療。二絡脈空虛證，“邪之所湊，其氣必虛”，久病體虛，絡脈滲灌輸布氣血功能障礙，絡虛易致外邪內(nèi)侵；絡氣不足，更易致絡中現(xiàn)血瘀和痰凝，也會進一步加重痰、瘀、毒諸邪瘀阻，表現(xiàn)為“正虛邪戀”的病機變化。此時當需補氣通絡，導師運用旋復花湯加黃芪、甘草治療；三絡脈損傷證，病邪犯及絡脈日久，血瘀痰凝，久則聚而為“瘀毒”或“痰毒”。這種瘀毒形成之后，難以由絡脈排出體外，且漸漸形成有形之積，胃鏡下可見到病灶處黏膜顆粒狀不平、結(jié)節(jié)狀增生等改變。這時病情復雜，導師治療時首先選用旋覆花湯加桂枝、薤白之類治標。若以上治療無效或效果不佳，還可加辛味入絡藥如冰片、降香；蟲類入絡藥如水蛭、地龍；搜風入絡藥如全蝎、蜈蚣；祛痰入絡藥如半夏、石菖蒲，多藥協(xié)同，諸癥自除[9]。

2.4 癌前病變--標本兼治

CAG發(fā)展到這個階段，胃黏膜損傷加重，組織變性，代償性增生見胃黏膜隆起、腫塊、癌組織浸潤、潰瘍、壞死等，應積極以手術(shù)治療為主的綜合治療，同時應提高機體免疫功能、抗病能力，加強胃粘膜的屏障。針對CAG的主要病因：HP感染，我們選用副作用少、耐藥性小的中藥，如：黃連、黨參、白芍、石斛、延胡索、丹參等。同時根據(jù)胃鏡下病變來選用中藥，如：胃絡瘀阻，用丹參、當歸、赤芍、莪術(shù)、三七粉等養(yǎng)血活血化瘀；腸腺或幽門腺化生，為熱毒郁結(jié)，用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、黃連等；間質(zhì)炎癥浸潤是濕毒郁阻，用生薏仁、蒼術(shù)、半夏等；血流減少，胃黏膜蒼白，用川芎、五靈脂、三七粉、血竭等；腸上皮化生或者不典型增生，多為瘀（痰）熱搏結(jié)而為，痰熱用白花蛇舌草、絞股藍、半枝蓮、八月札等；瘀熱用丹參、三七粉、三棱、莪術(shù)等。CAG是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，中醫(yī)對胃粘膜病變的微觀辨證逐步完善起來，對宏觀辨證施治是有益補充及延伸[10]。朱西杰教授根據(jù)自己二十多年的臨證經(jīng)驗，微觀辨證，根據(jù)病程進展、萎縮部位與面積、萎縮程度不同給予不同的治療方法和治療方藥，臨床取得較好的療效，以饗讀者。

[1] 魏瑋,楊洋.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)藥研究難點及對策[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床 ,2017,24(6)：20-22.

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[5] 喬伊娜,朱西杰,安婷婷.朱西杰多層次多靶點動態(tài)袪邪法辨治胃癌前病變(PLGC)[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2016,30(6)：8-12.

[6] 喬伊娜,朱西杰,李衛(wèi)強.朱西杰教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗總結(jié)[J].中國民族民間醫(yī)藥,2017,26(11)：86-88.

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[8] 燕東,王少麗,白宇寧,等.基于絡病理論探析慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)病機[J].中醫(yī)雜志,2015,56(15)：1283.

[9] 李衛(wèi)強.朱西杰臨證手記[M].寧夏：黃河出版?zhèn)髅郊瘓F陽光出版社 ,2014：26.

[10] 白宇寧,張潤順,朱昱翎,等.從“脾虛絡阻毒損”辨治慢性萎縮性胃炎及癌前病變[J].中醫(yī)雜志,2013,40(11)：28.