人文關懷模式在昏迷病人中的應用現狀

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近年來，人文關懷逐漸被引入到護理相關領域并受到重視，病人以現實需求為出發點，要求獲得一切能讓其感受到被關心、尊重，產生安全、可靠感并最終促進健康的態度、行為以及醫療環境[1]。因各種原因，腦性昏迷病人病情危重、生活能力喪失，大多昏迷病人都在醫院重癥監護室(ICU)進行治療。病人昏迷時間長短不一，有的幾個星期甚至幾年，臨床護理復雜多樣，對護理人員提出了極高的要求[2]。ICU護士往往因其工作環境特殊而與病人處在一種非語言交流的工作狀態，腦性昏迷病人的生命語言交流需求常常被忽視，久而久之，就出現了護患之間人文關懷和情感交流的缺失[3]。但病人住院期間生理、心理等多方位的康復需求，客觀上對護理人文關懷提出了要求，亟待護士在人文情感等方面提供照護。

1 相關概念

1.1 人文關懷

人文關懷屬于半哲學的范疇，又稱人文關愛和人性關懷，與古時孔子“愛人、仁愛”在本質上是一樣的，但在現代護理領域內的人文關懷其本質是照護病人、關懷弱勢群體以及對護士自身的關懷[4]。吳為等[5]認為護理的人文關懷需要以滿足病人自身需求為出發點，讓病人感受到生理和心理的支持，以達到機體康復、促進身心健康的護理能力、態度和行為。研究表明,與護理人文關懷相關的研究從2001年開始逐步增加，但多停留于臨床護理領域和護理管理方面，說明我國護理管理者對于護理人文關懷的重視，同時表明臨床護理人文關懷對象以及開展方式的多樣性，亦說明相關領域研究的欠缺以及臨床護理人文關懷需求迫切性的體現[6-8]。

1.2 呼喚式護理

呼喚式護理是近年來引入護理的一個新概念，2008年，吳健琴等[9]首次對呼喚式護理進行定義，他認為呼喚式護理模式是除了應用手術、藥物等降低顱內壓，改善腦血液循環及應用高壓氧治療改善腦細胞代謝以外，采用聲音、光線、溫度、針刺、按摩等綜合信息刺激技術，作用于腦損傷昏迷病人，幫助病人早日恢復意識的現代護理模式。與此同時，呼喚式護理需要和每日喚醒相區分，每日喚醒是針對需要鎮靜、鎮痛的病人，每日定時中斷或減少鎮靜藥物的給藥劑量，使病人清醒一段時間，能夠做一些簡單的動作，比如活動眼球、手指等[10]。而后相關研究陸續增多，但都未明確定義呼喚式護理，目前尚無統一的概念，其模式也尚未規范，多在昏迷病人以及麻醉手術病人中運用外部刺激進行呼喚。

2 人文關懷在腦性昏迷病人中應用的必要性

昏迷病人的護理工作是一項極富挑戰性的工作，關懷是護理的核心，人文關懷是優質護理的重要指征。昏迷病人人文關懷的需求包括生理需求和心理需求，親友探視與陪護能增加病人情感支持，但ICU環境特殊，對家屬的探視有嚴格的時間和數量限制，病人家屬在昏迷病人促醒方面力所不及，只能由醫護人員補充[11]。以人為中心的護理強調整體護理，把病人放在護理首位，放在醫療保健的中心[12]。人文關懷作為優質護理的重要體現，其本質是人文情感的傾注，是護患通過在護患關系中雙方診療護理活動中的軟文化要求。腦性昏迷病人因其自身特殊性，在治療康復時期缺乏語言溝通，醫護人員在診療活動中也容易忽視病人交流情感的需求，導致病人情感交流需求的忽視。

3 呼喚式護理在人文關懷中的應用價值

有研究顯示,主動采取人文關懷理念，對病人以及家屬給予心理支持、精神慰藉，能夠有效地建立醫護雙方信任，提高護患滿意度，減少不必要的呼喚糾紛、矛盾[13]。護理人文關懷指的是在臨床護理工作中醫護人員對病人的身體健康、生存質量、個人隱私等以人道和博愛的態度給予真誠關懷及熱心照顧[14]。臨床研究表明,工作年限、職稱、年齡、學歷、獨生子女及同事關懷對護士人文關懷的執行有影響[15]，昏迷病人自身語言表達障礙，護患雙方語言溝通缺失，呼喚作為一種通過對病人的神經刺激以促醒的療法，就像是人工為病人提供一種信息輸入，通過激活昏迷病人自我的反射機制，能刺激非病變區腦細胞產生代償反應，改善病人的腦干網狀結構，調節病人大腦邊緣系統的功能，最終使腦部血流量增加，大腦灌注改善，有利于病人的意識恢復。加之腦性昏迷病人病情危重，多在重癥監護病房集中治療，病人家屬探視有嚴格的時間限制，密閉式的重癥監護室對醫護人員乃至病人家屬對病人人文關懷的傾注提出了較高的要求，呼喚式護理多模式的應用對于踐行人文關懷理念、提升病人以及家屬心理支持具有重要意義。

4 昏迷病人呼喚式護理的常見模式

4.1 語言呼喚

語言呼喚多由醫護人員充當呼喚者角色，在臨床護理工作中，把昏迷病人當成清醒病人對待，采用人性化的方法照護病人。姚珺等[16]研究表明，昏迷病人胃管置入中采用呼喚式護理可提高置入成功率，同時能有效提高病人家屬對護理服務的滿意度。在為病人做翻身護理操作時，護士需要按照清醒病人常規操作流程評估病人，“您好，因為您長期臥床，不能自主翻身，為了您的身體皮膚完整性的保護以及身體舒適，我們需要定時幫您翻身”“現在要給您進行翻身了，您配合一下”等常規的健康教育用語對病人進行呼喚式護理，可有效促進病人康復。

4.2 親情呼喚

親情呼喚多由病人家屬或病人最親密的朋友作為喚醒者，每日定時對病人進行喚醒干預。喚醒者從病人最熟悉或者情感傾注最深刻的事情入手做傾訴性呼喚，例如:人生第一次獲得獎勵以及第一次面對自己孩子的情況等，并且在進行呼喚干預時，對病人名字進行多次呼喚，同時對發生的相關事件進行一些個人情感的傾注，如加入鼓勵性、支持性語言。該干預模式的應用在不同的研究中有不同的改變，金紅珍等[17]認為，進行親情呼喚時，應該對呼喚內容以筆記的形式進行記錄，然后對著紙稿進行朗讀式呼喚，每句停頓2 s，并控制在20 min以內。

4.3 音樂呼喚

音樂呼喚要求在干預模式實行前和病人家屬溝通，了解病人個人音樂愛好及平時個人興趣愛好，選擇病人喜愛的音樂模式，在病人床旁進行播放。張慧婷等[18]認為音樂呼喚需要應用耳塞式，環境要求舒適、柔和，病人需要取舒適臥位，一般每天3次或4次，每次30 min～60 min。臨床多采用收音機等播放器在床旁進行循環播放，考慮到對鄰近病友的干擾，對臨床設施要求較高。研究表明，音樂刺激不但能增加腦部血流，還可影響神經遞質的水平，使上行網狀激動受刺激，從而促進意識水平的提高[19]。

4.4 其他呼喚方式

其他呼喚方式主要有：皮膚刺激、冷熱感知療法、光線刺激療法、生活護理刺激。皮膚刺激主要采用撫觸等方式，對病人進行局部按摩，可以在進行語言呼喚、親情呼喚或音樂呼喚的同時進行，用毛巾包裹冰塊進行冷刺激，或者每日擦浴用熱毛巾進行局部擦拭，在病人敏感部位進行按壓，局部輕微壓痛刺激病人的疼痛感受[20]。光照刺激多為護理人員用手電筒等形式，包裹不同顏色紙張在病人所住病房進行一定時間的照射，或者開關窗簾控制光線照射房間的頻次和時長，以達到病人對光照感知功能的呼喚，利于病人促醒[21]。相關研究引入生活護理刺激的概念，通過給病人梳頭、洗臉、使用護膚霜、用毛巾擦汗等皮膚刺激，提供觸覺、運動覺的輸入[22]。呼喚式護理形式多樣，但內容大多大同小異，都是通過外部刺激對病人進行促醒，其臨床研究效果都表明，呼喚式護理對病人促醒及后期康復具有良好的療效，不同呼喚模式的使用是建立在醫院不同條件的基礎上，臨床護理人員可根據科室相關情況實施。

5 呼喚式護理在腦性昏迷病人中的應用效果

5.1 呼喚式護理國外研究應用現狀

危重病人因入院，長期進行機械通氣，迅速失去大量的肌肉和力量，導致死亡率增加。病人家屬經濟情感多途徑輸出，導致后期期望值與現實不成正比，影響病人家屬對于醫護人員的滿意度。Nedergaard等[23]通過評估日常喚醒試驗對ICU病人出院后身體功能的影響，認為適當減少鎮靜有利于提高病人的肌肉和力量，這與呼喚式護理促醒提升病人機能的期望是一樣的。也有研究表明，病人一旦臨床狀況好轉，鎮靜需要盡快減少并暫停[24],這與Shehabi等[25-26]研究結果相符。 Khan等[27]通過實施“喚醒和呼吸計劃”的研究證明，喚醒能使重癥機械通氣病人減少鎮靜，但對譫妄的發生率和患病率沒有影響。Str?m等[28]研究表明，呼喚式護理的使用能減少病人入住ICU的時間，甚至能減少病人住院的時長，并提出在重癥病人中采用鎮痛、鎮靜藥物來減少病人痛苦的方法應被提供優良護理環境來減少病人痛苦所代替。國外學者Skoglund等[29-31]對于神經喚醒實驗對顱腦損傷病人的影響進行了深入研究。2009年，神經喚醒試驗對腦損傷病人顱內壓及腦灌注壓的影響研究表明，連續監測腦部嚴重受損的病人，平均顱內壓、腦灌注壓含量略有增加。2012年采用“神經喚醒試驗”評價重型顱腦損傷病人的意識水平，研究結果表明，對重型顱腦損傷病人進行神經喚醒試驗可誘導機體產生生化應激反應。2014年通過腦微透析、腦組織氧合、頸內靜脈血氧飽和度和/或動靜脈差為重型顱腦損傷病人的血糖、乳酸和氧含量的監測，神經喚醒試驗引起的應激反應會增加平均顱內壓、腦灌注壓水平,但沒有改變創傷性腦損傷病人局灶性神經化學或腦氧合，這與Weiss等[32]研究結果一致。Toft等[33]對非鎮靜與危重病人機械通氣鎮靜每日喚醒試驗進行了一項隨機對照試驗研究方案，該方案包括700例來自挪威和瑞典的ICU病人，并有嚴格的入選標準，試驗主要結果將是隨機后90 d的所有原因死亡率，但后期未見相關報道。

5.2 呼喚式護理國內研究應用現狀

潘守國[34]在基于腦性昏迷病人感知水平的喚醒干預對其覺醒意識及預后的影響的研究中發現，通過對病人呼喚式護理干預前后病人格拉斯哥昏迷(GCS)評分、腦電圖(ECG)評分、功能障礙評分(DRS)的比較，干預組的情況明顯優于對照組，在前后蘇醒時間以及意識狀態等觀察方面，干預組狀態也明顯優于對照組。黃春敏等[21]在對腦性昏迷病人呼喚式護理喚醒干預、覺醒意識以及預后的研究中，引入腦干的誘發電位潛伏期評估,在干預昏迷病人4周后發現，試驗組腦干的誘發電位潛伏期絕對潛伏期及峰間潛伏期均短于對照組，顯示呼喚式護理在昏迷病人中對病人喚醒預后效果良好。周芬等[20]研究表明，腦干網狀結構具有喚醒作用，通過呼喚式護理對病人進行聲波刺激，使產生的神經沖動通過病人蝸神經傳導到達腦橋，刺激其腦干的激活系統，促使腦皮層興奮性上升，促進覺醒腦電波的出現以喚醒昏迷病人。金紅珍等[17]在GCS、ECG評分基礎上引入聽覺腦干誘發電位評估，研究表明呼喚式護理在腦性昏迷病人的腦神經康復和病人蘇醒方面都又促進作用，有助于促進病人的病情的正性轉歸.能改善其意識形態，促進蘇醒。曲虹等[35]在對昏迷病人進行呼喚式護理時，應用美國Nicolet全數字化視頻腦電系統進行監測 ，比較兩組護理干預前后的腦電圖改善程度，證明呼喚護理干預對改善昏迷病人的腦電波基本節律的振幅、頻 、調幅以及減少慢波有效，對促進昏迷病人的意識恢復有積極的臨床意義。呼喚式護理在臨床研究中對于腦性昏迷病人的治療、康復以及預后療效方面的研究相對完善，并證實其干預具有臨床意義，且干預模式相對經濟實用、簡便可行，值得推廣。

6 小結

呼喚式護理作為落實護理人文關懷中的重要舉措，在優質護理，尤其是昏迷病人的優質護理方面的運用具有重要意義。昏迷病人因其自身原因，臨床蘇醒時間不一，預后效果無法準確推斷。呼喚式護理在昏迷病人中的臨床療效研究相對完善，能有效促進腦性昏迷病人病情轉歸，降低其致死率、傷殘率，有效提高護患滿意度。但呼喚式護理目前尚無確切統一的定義，實施的具體措施不一，亟待相關研究。

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