老年髖部骨折病人圍術期譫妄臨床護理實踐指南計劃書

，，，，，， ， ，

1 背景

髖部骨折是老年人群中廣泛流行的疾病。預計到2050年，全球髖部骨折病人將達到626萬[1]。因調查的樣本量及區域的限制，國內髖部骨折發病率不一，如上海50歲以上人群發病率為68.01%[2]、云南紅河地區哈尼族60歲及以上人群患病率為0.08%[3]。整體上，我國每年發生髖部骨折的病人大約有100萬，大多為老年病人，且發病率有明顯上升趨勢[4]。髖部骨折后發生譫妄的發生概率、致殘率及致死率較高，分別為48.00%[5]、84.00%[6]、35.70%[7]，但這一臨床問題尚未引起醫療人員足夠的重視[8]。目前，針對老年髖部骨折病人圍術期譫妄的護理，尚無可供臨床醫護人員使用的指導性文件，為適應臨床需求，本研究基于臨床情景，應用推薦分級的評估、制定與評價(the grading of recommendations assessment,development and evaluation，GRADE)方法[9]和CERQual(confidence in the evidence from reviews of qualitative research)標準[10-11]，結合臨床醫護人員的專業判斷，充分考慮病人的價值觀和意愿，制定老年髖部骨折病人圍手術期譫妄臨床護理實踐指南。

2 方法

根據美國醫學科學院(Institution of Medicine，IOM)[12]最新指南定義，以世界衛生組織(WHO)在2014年發表的最新指南制定手冊[13-14]為指導，同時按照指南質量評價工具(appraisal of guidelines research and evaluation，AGREE)更新的第2版(AGREE II)[15]、衛生保健實踐指南的報告條目(reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT)[16]的標準，制定老年髖部骨折病人圍術期譫妄臨床護理實踐指南，本指南已在國際實踐指南注冊平臺(international practice guidelines registry platform)上注冊，注冊號為IPGRP-2017CN023。

2.1 指南發起單位、目標人群及目標使用者

本指南于2017年3月由天津市天津醫院、天津市護理學會骨科專業委員會、天津中醫藥大學循證護理中心、GRADE中國中心聯合發起。題目：《老年髖部骨折病人圍術期譫妄臨床護理實踐指南》。指南目標人群：老年髖部骨折病人。指南目標使用者：臨床骨科醫護人員。

2.2 指南工作組(2017年4月成立)

指南工作組由指南指導委員會、指南制定小組、外部評審小組以及指南秘書小組組成。

2.2.1 指南指導委員會

指南指導委員會包括4名成員，分別為：2名骨科護士長，1名精神科專家，1名循證醫學專家。任務：①評價PICO原則，制定指南范圍方案；②確定其他小組成員；③監督證據檢索、評價及綜合等工作；④管理利益聲明；⑤監督指南撰寫及批準指南的發表。

2.2.2 指南制定小組

由23個多學科的專家及護理研究生組成，包括：15名護理專家，5名醫療專家，1名循證醫學專家，1名碩士研究生，1名統計學專家。任務：①明確指南范圍，并按PICO格式構建關鍵臨床問題；②制定證據總結表；③撰寫指南初稿；④推動指南進程。

2.2.3 外部評審小組

外部評審小組由15名專家組成，分別為：12名護理專家，2名醫療專家，1名循證醫學專家。任務：①針對證據總結表，對可能的推薦意見達成共識；②評審指南中推薦意見實施時的促進及阻礙因素。

2.2.4 指南秘書小組

指南秘書小組包括7名成員，分別為：1名循證醫學專家，4名護理研究生，1名臨床護士，1名圖書館管理員。任務：①完成相關證據的檢索、篩選及評價；②協助其他小組完成相關事宜。

2.3 利益聲明與處理

指南各組工作人員在正式參與相關工作前填寫利益聲明表，申明可能存在的利益關系，并同意在指南中發表。

2.4 形成臨床問題和選擇結局

由指南制定小組中的醫師和護士構建臨床問題，并對相關結局指標按照重要程度進行分級。要求在1分～9分的范圍內對結局指標進行評分，7分～9分表示該結局指標對決策起至關重要的作用，4分～6分表示該結局指標重要，1分～3分表示該結局指標不重要[17]。

例如：疼痛管理是否適用于預防老年髖部骨折病人圍術期譫妄的發生？

P：老年髖部骨折病人

I：在常規護理的基礎上，給予疼痛管理

C：常規護理

O：譫妄的發生率，譫妄的嚴重程度，譫妄的持續時間，疼痛的緩解程度，不良事件發生率

2.5 檢索策略

2.5.1 數據庫及指南網站

英文數據庫：PubMed、CINAHL、EMbase、JBI、The Cochrane Library、PsycINFO；中文數據庫：萬方數據庫，中國知網數據庫，中國生物醫學文獻數據庫。指南網站：NICE、NGC、WHO、SIGN、RNAO。以2017年5月31日為截止日期。

2.5.2 檢索主題詞

分別以：“髖部骨折，轉子骨折，轉子間骨折，股骨粗隆間骨折，轉子下骨折，股骨頸骨折，髖臼骨折，股骨粗隆下骨折，譫妄，術后譫妄，急性混亂，急性精神錯亂癥，代謝性腦病，腦疾病，代謝或腦功能衰竭，急性腦衰竭，外源性精神病，朦朧狀態，意識模糊，中毒性精神病，中毒性混亂，hip fracture*，trochanteric fracture*，intertrochanteric fracture*，subtrochanteric fracture*，femoral neck fracture*，acetabulum fracture*，under the femoral trochanter fracture*，delirium，post-operative delirium，acute confusion，acute confusional syndrome，metabolic encephalopathy，brain diseases，metabolic failure，brain failure，acute brain failure，exogenous psychosis，clouded state，clouding of consciousness，toxic psychosis，toxic confusion”的中英文主題詞及自由詞進行檢索。相關檢索詞及步驟得到循證醫學專家和臨床專家的肯定。

2.5.3 文獻檢索

對相關文獻進行檢索，包括：系統評價、Meta-分析、Meta-整合以及指南。閱讀題目和摘要排除不相關的文獻，并按照納入排除標準嚴格篩選相應文獻。如果檢索到3年的高質量系統評價，則直接使用；如果超出3年的高質量系統評價，則更新該系統評價；如果系統評價質量低或沒有相關系統評價，則指南秘書組將在原始文獻的基礎上進行新的系統評價；若尚不存在針對某一臨床問題的系統評價或原始研究，則考慮納入高質量指南中針對此項臨床問題的推薦意見。

2.5.4 證據質量評價

運用GRADE工具對干預性系統評價中檢索和綜合的證據進行質量評價，形成并報告推薦意見，證據質量分為高、中、低以及極低。采用CERQual方法對質性研究系統評價進行證據評價，并對推薦意見進行分級。應用AMSTAR[18](Assessment of Multiple Systematic Reviews)對系統評價和Meta分析的方法學質量進行評價。應用AGREE II對納入的指南進行質量評價。

2.6 推薦意見的產生

當完成證據質量評價及分級后，指南制定小組制作證據總結表，并組織2輪～4輪的德爾菲專家共識形成最終的推薦意見。其中，利用GRADE網格達成共識，達成共識的規則：若除了“0”以外的任何一格票數超過50%，則視為達成共識，可直接確定推薦意見的方向和強度；若“0”某一側兩格總數超過70%，亦視為達成共識，可確定推薦方向，推薦強度則直接定為弱；其余情況視為未達成共識，推薦意見進入下一輪投票[19]。

2.7 指南推薦意見的同行評審

指南推薦意見在公開發布前，進行同行評審。指南制定小組對評審結果進行記錄，并根據反饋結果，修改完善推薦意見的內容。

2.8 指南的撰寫、發布以及更新

指南形成與發表將嚴格按照AGREE II、RIGHT的報告規范、系統、透明地進行。本指南推薦意見全文發布預計將在1年～2年發表。同時計劃將每3年～5年更新指南，指南更新需滿足以下幾點：①新的證據對指南中的推薦意見沒有變化，但樣本量較之前大且質量較高；②新的證據不支持指南已有的推薦意見，建議改變；③新的證據顯示指南中已有的推薦意見的安全性、適應人群、注意事項等發生變化。

2.9 指南的傳播、實施與評價

指南將以最佳實踐信息冊、期刊、手冊及小冊子等多種形式進行傳播，并組織相關人員如骨科護士、醫生等進行學習，同時選取天津市某三級甲等醫院作為實證研究基地，實施證據轉化，評價指南應用效果。

3 結論

本研究是基于循證醫學和當前最佳證據，以WHO指南制定手冊、GRADE工具、AGREE II、RIGHT為標準制定的老年髖部骨折病人圍術期譫妄臨床護理實踐指南計劃書，該指南也是國內首部關于此領域的臨床護理實踐指南。

參考文獻：

[1] 張長青.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點[J].中華骨科雜志,2012,32(7):611-613.

[2] 梁朝革,張國寧,王嘉,等.長寧區50歲以上人群髖部骨折的流行病學調查[J].中國骨與關節損傷雜志,2013,28(12):1122-1124.

[3] 趙宏斌,俞志鵬,王建偉,等.云南紅河地區哈尼族髖部骨折流行病學調查[J].昆明醫科大學學報,2010,31(4):47-49.

[4] Xia WB,He SL,Xu L,etal.Rapidly increasing rates of hip fracture in Beijing,China[J].J Bone Miner Res,2012,27(1):125-129.

[5] Zywiel MG,Hurley RT,Perruccio AV,etal.Health economic implications of perioperative delirium in older patients after surgery for a fragility hip fracture[J].J Bone Joint Surg Am,2015,97(10):829-836.

[6] Gottschalk A,Hubbs J,Vikani AR,etal.The impact of incidentpostoperative delirium on survival of elderly patients after surgery for hip fracture repair[J].Anesth Analg,2015,121(5):1336-1343.

[7] Lee KH,Ha YC,Lee YK,etal.Frequency,risk factors,and prognosis of prolonged delirium in elderly patients after hip fracture surgery[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(9):2612-2620.

[8] Marcantonio ER,Flacker JM,Michaels M,etal.Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture[J].J Am Geriatr Soc,2000,48(6):618-624.

[9] Guyatt GH,Oxman AD,Vist GE,etal.GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations[J].BMJ,2008,336:924-926.

[10] Lewin S,Glenton C,Munthe-Kaas H,etal.Using Qualitative Evidence in Decision Making for Health and Social Interventions:an approach to assess confidence in findings from qualitative evidence syntheses (GRADE-CERQual)[J].PLoS Med,2015,12(10):e1001895.

[11] 拜爭剛,劉少堃,黃崇斐,等.定性系統評價證據分級工具——CERQual簡介[J].中國循證醫學雜志,2015,15(12):1465-1470.

[12] IOM (Institute of Medicine).Clinical practice guidelines we can trust[M].Washington(DC):The National Academies Press,2011:1.

[13] Sinclair D,Isba R,Kredo T,etal.World Health Organization guideline development:an evaluation[J].PLoS One,2013,8:e63715.

[14] 楊克虎.世界衛生組織指南制定手冊[M].蘭州:蘭州大學出版社,2014:1.

[15] Brouwers MC,Kerkvliet K,Spithoff K,etal.The AGREE reporting checklist:a tool to improve reporting of clinical practice guidelines[J].BMJ,2016,352:i1152.

[16] Chen Y,Yang K,Marusic A,etal.A reporting tool for practice guidelines in health care:the RIGHT Statement[J].Ann Intern Med,2016:1.

[17] Guyatt GH,Oxman AD,Vist GE,etal.GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations[J].BMJ,2008,336:924-926.

[18] Shea BJ,Grimshaw IM,Wells GA,etal.Development of AMSTAR:a measurement tool to assess systematic reviews[J].BMC Medical Research Methodology,2007,7(10):1-10.

[19] 陳耀龍,陳懇,葉志康,等.中國萬古霉素治療藥物監測指南的制定[J].中國循證醫學雜志,2015,15(2):236-239.