1例起搏器植入術后心功能Ⅳ級合并上消化道大出血病人的護理

上消化道出血是指屈氏韌帶(Treitz韌帶)以上的食管、胃、十二指腸和膽胰等病變引起的出血，包括空腸吻合術后的空腸上段病變出血[1]。上消化道出血是消化內科常見急癥，臨床主要有嘔血、黑便、發熱、失血性周圍循環衰竭等癥狀，該病病死率高，嚴重威脅病人生命健康。急性大量失血24 h將出現低熱、氮質血癥[2]。急性消化道出血引起的休克是常見的急危重癥，發病急，進展迅速，若未及時發現和處理，可發展到不可逆的階段，最終引起病人死亡[3]。慢性心功能不全又稱為慢性心力衰竭(HF)，是大多數心臟病病人死亡的主要原因之一，主要表現為呼吸困難、體力下降、食欲不振等[4]，它具有預后效果差、死亡率高及反復性等特點。心功能不全合并消化道出血在治療上存在著沖突和矛盾，如不能得到及時有效地救治，會嚴重威脅病人的生命。因此，探討心功能Ⅳ級合并上消化道大出血病人的治療和護理，在臨床上具有非常重要的意義。我院消化內科收治1例起搏器植入術后心功能Ⅳ級合并消化道大出血的病人，經過早期多學科聯合討論、積極地搶救、合理地治療、及時有效地個性化及預見性護理，病人救治成功?，F將護理工作報告如下。

1 病例介紹

病人，女，85歲，因“黑便2 d、嘔血4 h伴心前區不適1 h”診斷為“上消化道出血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅳ級、肺部感染”，于2016年6月28日10:00急診平車送入病房。入院查體：病人意識清晰，貧血貌，煩躁，四肢明顯水腫，不能平臥，咳嗽、咳白色黏痰，喜左側端坐臥位，腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音6/min，體溫36.0 ℃，血壓88/48 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60/min，呼吸30/min，入院6 h內解暗紅色血便數次達500 mL，12 h未解小便。實驗室檢查：血紅蛋白55 g/L，肌鈣蛋白0.50 μg/L；心電圖示自主心律與起搏心律交替；骶尾部可見4 cm×4 cm陳舊性壓瘡無破潰，肛周出現失禁性皮炎，保姆陪伴，病人翻身不配合。既往史：5年前因“膽囊結石”行“膽囊切除術”；今年2月因“心房顫動伴長間隙”在我院心內科行“VVI埋藏式起搏器植入”，無糖尿病、高血壓病病史；無藥物過敏史，長期服用阿司匹林。醫囑予以病危、一級護理、禁食、心電監測、吸氧，記出入水量，生長抑素、蘭索拉唑、尖吻蝮蛇血凝酶抑酸止血，輸注紅細胞糾正貧血，地高辛、呋塞米改善心力衰竭，頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉控制肺部感染等治療。病人年老體弱，存在活動性出血、血容量不足、心功能不全、肺部感染等危險因素，在入院初期快速補液擴容治療時，病人胸悶氣促明顯，大汗、咳嗽、咳白色泡沫痰，血氧飽和度由95%下降至88%，呼吸35/min，立即邀請心血管內科、呼吸內科、靜療學組等護理專家聯合會診，快速對病人進行全面的風險評估及重要臟器功能的評定，在無中心靜脈監測下，根據病人的呼吸頻率、血氣分析、進出水量、肺部聽診等指標有效地評估心肺功能狀況；根據病人血壓、出血量的精準統計、腸鳴音聽診、血紅蛋白等實驗室指標進行動態比較，準確判斷是否存在活動性出血，實施快速安全有效的補液擴容，將3路靜脈通路補液總滴速控制在每分鐘45滴～55滴，血壓保持在100/60 mmHg左右，既改善重要臟器的血供，又未加重病人心臟負荷，幫助病人安全平穩地度過出血活動期；在以止血為主的治療方案下，密切關注病人心電圖波形、動態跟蹤觀察病人的心肌梗死指標，協助病人進行踝泵運動等；待病人出血停止病情平穩后遵醫囑使用抗凝藥物，使用期間密切觀察病人有無皮下出血、牙齦出血、消化道出血及腦出血等現象，在止血與抗凝的矛盾之間尋找著平衡點，病人住院期間未發生急性冠脈綜合征、深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥及新的出血灶。同時邀請院傷口造口師指導病人肛周及骶尾部皮膚的護理，經過個性化、針對性、多學科合作，病人消化道出血停止、肺部感染控制、心功能改善，病人在入院第20天病情好轉出院。

2 護理

將病人安置在搶救室，去枕平臥，頭偏向一側，絕對臥床休息，禁食，限制家屬探視，氧氣吸入3 L/min～5 L/min，迅速建立3條靜脈通道(左、右手背靜脈及右正中靜脈)，心電監護(避開心前區，以備除顫時使用)，床邊備齊搶救車、吸引器等急救設備。

2.1 護理評估

2.1.1 全身及病情評估

對上消化道出血病人危險性進行分級并根據病情危險程度給予針對性治療和護理能顯著提高治療效果。近幾年，國外對上消化道出血病人再出血危險的評估文獻較多[5-6]，Glasgow-Blathchford危險評分系統由英國學者Oliver Blachford等于2000年通過實驗設計得出[7]，該評分系統簡單、易算，臨床應用價值高，主要根據病人收縮壓、心率、尿素氮、血紅蛋白、黑便、肝病、心力衰竭等情況進行判斷，用于上消化道出血病人的危險分級，對臨床干預有很好的預測能力，錢潔等[8]研究中指出GBS評分系統對再出血及手術預測價值高。上消化道出血病人的GBS評分：收縮壓100 mmHg～109 mmHg為1分，90 mmHg～99 mmHg為2分，<90 mmHg為3分；血尿素氮6.5 mmol/L～7.9 mmol/L為2分，8.0 mmol/L～9.9 mmol/L為3分，10.0 mmol/L～24.9 mmol/L為4分，≥25.0 mmol/L為5分；血紅蛋白：男120 g/L～129 g/L為1分，100 g/L～119 g/L為3分，<100 g/L為6分；女100 g/L～119 g/L為1分，<100 g/L為6分；脈搏≥100/min為1分，黑便1分，暈厥2分，肝臟疾病2分，心力衰竭2分。評分≥6為中高危，<6為低危。該病人14分，提示病情危重，有再出血風險。

2.1.2 出血量及出血速度的評估

大便隱血試驗陽性提示每天出血量5 mL～10 mL；出現黑便表明出血量在50 mL～70 mL；胃內積血達250 mL～300 mL時可引起嘔血；出血量<400 mL，一般不引起全身癥狀；出血量超過400 mL～500 mL，可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀；超過1 000 mL即出現急性周圍循環衰竭表現，嚴重者引起失血性休克[9]。休克指數(shock index，SI)是指心率(/min)與收縮壓(mmHg)之比，用于判定休克的有無及輕重[10]。SI是較易計算的觀察出血早期的一項重要指標[11]。SI=0.5為正常；SI=1.0為輕度休克；1.02.0失血量為全身血容量的50%以上，屬于重度休克；SI>0.9意味著休克，死亡率增加(SI>0.9的病人死亡率為12.8%，SI<0.9的病人死亡率為6.1%)，需要緊急處理[10]。有報道病人年齡越大，最大基礎心率值越慢，因此，SI在老年人病人中其準確性受到很大質疑[12]。該病人植入心臟起搏器，且起搏依賴，起搏頻率為50/min，心率一直波動在48/min～62/min，心率數值不能反映病人的病情變化，SI計算對該病人不適用。綜合病人的實驗室指標和臨床表現，判斷病人的出血量已達1 000 mL以上，屬休克前期。

2.1.3 繼續或再出血的評估

病人反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色；黑便次數增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進；周圍循環衰竭的表現經積極輸液、輸血未改善，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩定；紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網織紅細胞計數持續增高；在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高等，以上種種表現說明出血未停止，需進一步進行處理[9]。經評估病人存在再出血。

2.1.4 心功能評估

按照目前通用的美國紐約心臟病協會(NYHA)1928年提出的心功能分級評判標準，結合病人的臨床表現：臥床期間伴隨胸悶氣短，呼吸達30/min，咳嗽，咳白色泡沫痰，兩肺滿布濕啰音，不能平臥入睡，強迫半臥位，四肢水腫明顯，尿量少，血氣分析示低氧血癥，判斷病人心功能Ⅳ級。

2.1.5 風險評估

日常生活活動能力的評定(Brathel評分)：10分(自理能力重度缺陷)，Braden評分：12分(高危)，跌倒評估量表(Morse評分)：65分(高危)，深靜脈血栓(DVT)評分：15分(高危)。

2.2 護理要點

2.2.1 體位與舒適

出血期間絕對臥床休息，血壓不平穩時去枕平臥頭偏向一側，下肢抬高30°；心功能不全胸悶氣促明顯時可取半坐臥位并將下肢下垂；病人左側胸腔積液明顯，喜左側半臥位；更換體位時動作宜慢，防止直立性低血壓，治療護理工作中應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠。

2.2.2 合理安排補液量和補液速度

①限制性液體復蘇亦稱延遲液體復蘇或低血壓性液體復蘇，是指失血性休克病人處于活動性出血時，通過對液體輸注速度加以控制，使徹底止血前病人血壓得以保持在較低水平范圍內[13]。其目的是為了在止血前盡量保持復蘇平衡點，使血流灌注既可適當維持，又不過多擾亂機體代償機制與內環境[14]。研究發現，在活動性出血未得到控制的情況下，早期大量、快速補液會將凝血因子稀釋，降低凝血功能，使已形成的血栓脫落，引起更嚴重的出血[15]；且血液的進一步稀釋也會降低血紅蛋白含量，不利于氧的攜帶與運送，導致組織缺血、缺氧更嚴重，增加了病人并發癥的發生率及死亡率[16]。液體復蘇目標的生理學評價指標目前比較公認的為：中心靜脈壓(CVP)為8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～12 cmH2O；平均動脈(MAP)>65 mmHg；每小時尿量≥0.5 mL/kg；中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度(SiO2)≥70%[17]。在合并心功能不全的危重癥病人，原則上應根據病人的具體情況確定最佳補液量。該病人血容量嚴重不足，靜脈補液總量控制在2 000 mL，生長抑素以推注泵靜脈注射，合理安排晶膠體補液順序，在入院6 h內用輸液泵滴注約1 000 mL，根據病人的血壓、尿量、末梢循環、肺部聽診、胸悶氣促癥狀及消化道出血量的綜合評估，動態調整滴速，將3路靜脈通路補液總滴速控制在每分鐘45滴～55滴，使血壓保持在100/60 mmHg，尋求復蘇平衡點。②規范輸血要求：如病人無不適反應，紅細胞輸注速度控制在每分鐘80滴左右，但病人心功能Ⅳ級，若生命體征平穩，無休克表現，輸血目的是為了糾正貧血，或者病人出現嚴重心功能不全的表現，輸血速度控制在每分鐘30滴，符合1個單位血制品在4 h內輸注結束的輸血規范；若病人消化道出血導致失血性休克，為了達到快速擴容，應該調整輸血速度至每分鐘50滴～60滴，同時減慢或暫停其他靜脈通道補液速度，避免加重消化道出血和心功能不全。如病人輸注多袋血制品，需與血庫聯系，分次提取血制品輸注。

2.2.3 病情觀察

①監測生命體征：持續心電監測,15 min～30 min巡視記錄1次，動態觀察血壓、心率的變化。病人肌鈣蛋白異常，消化道出血會影響冠狀動脈的灌注，心功能不全會加重心肌的耗氧，病人服用洋地黃制劑，需注意心電圖的波形，警惕惡性心律失常的發生，床邊備除顫儀，同時要關注起搏器工作狀態是否良好。重視病人有無胸悶胸痛等不適主訴，結合心電圖的動態變化綜合判斷。病人心功能不全、消化道出血均導致病人氧合功能下降，但因貧血不易觀察面色口唇發紺，需密切關注血氧飽和度的波動。②排便護理：注意觀察便血的量、顏色、性質，每班聽診并記錄腸鳴音；病人出血停止后由于禁食時間長、進食少，長時間臥床腸蠕動減慢，給予預見性防便秘護理，避免因用力排便加重心功能不全。③其他重要臟器功能的監測：精神意識狀態能夠反映腦組織灌注狀態；肢體溫度、色澤能反映體表灌流情況；動態監測尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮，了解腎灌注情況；體重變化也是衡量體內水負荷變化的可靠指標，每日定時監測體重進行比較也具有臨床意義；呼吸頻率、節律、血氣分析是護理觀察的重點，密切關注病人的體位、胸悶氣促、咳嗽咳痰的癥狀，聽診雙肺濕啰音；動態檢測血液生化指標，在危重病人中由于機體的低灌注，導致組織缺血缺氧及無氧代謝增加，使血漿乳酸堆積，血漿乳酸濃度能較好地反映其危重程度[18]，是評估病人休克程度及復蘇效應的重要指標[19]。

2.2.4 用藥觀察

①洋地黃中毒癥狀：表現在神經系統、心臟毒性、胃腸道反應及黃綠視等。其中心臟毒性反應表現之一為心率小于60/min，該病人有心臟起搏器，故不能通過觀察心率來判斷有無洋地黃中毒，如果心電圖出現心律失常，尤其是室性二聯律或血清鉀<3.5 mmol/L或心電圖有低鉀表現則需提高警惕，血清地高辛濃度的測定對于洋地黃中毒的診斷也有重要意義。②止血和抗凝治療：該病人目前存在消化道出血，需止血治療，既往病人基礎疾病存在心房顫動，肌鈣蛋白明顯異常，又需抗凝治療，但在出血活動期嚴禁使用抗凝藥物，否則會加重出血。經權衡利弊，考慮到消化道出血會影響到冠狀動脈的供血，會導致TnI指標異常，故首選擴容和止血治療為主，遵醫囑使用質子泵抑制劑及生長抑素進行止血，避免使用促血小板凝集藥物，以免引起栓塞，動態跟蹤觀察病人的心肌梗死指標，及時發現病情演變，待出血停止病情平穩后可遵醫囑使用抗凝藥物，使用期間密切觀察病人有無皮下出血、牙齦出血、消化道出血及腦出血等現象。

2.2.5 皮膚護理

病人屬于壓瘡高危人群，床頭懸掛警示標識，臥氣墊床，每日進行壓瘡評分(Braden)，制定翻身計劃，加強對病人皮膚的交接班。左右側臥位時呈30°，背部及臀部墊R形枕；平臥位時兩腿稍呈屈曲外展位，膝下墊軟枕，足踝部予抬高；四肢水腫使皮膚變薄，易受損傷，在加強翻身的同時受壓部位可以通過噴涂賽膚潤、使用泡沫敷料、安普貼進行減壓、保護，在抬高床頭的同時搖高床尾，減少摩擦力和剪切力；翻身時禁止拖、拉、拽，輕翻輕放；保持床單位干燥、平整、整潔；勤換被服。及時清洗便血及尿漬，肛周失禁性皮炎以傷口造口粉及皮膚保護膜配合使用，保持局部干燥，增加皮膚防御能力。

2.2.6 飲食護理

活動性出血期間需禁食；出血停止開放飲食，應遵循少食多餐、規律飲食原則，每日可以進食4次～6次。要嚴格限制鈉鹽的攝入，由溫涼清流質、流質、無渣半流質、軟食逐漸過渡。值得注意的是，在使用利尿劑利尿時，會有大量的Na+流失，此時可以不對鈉鹽的攝入量進行嚴格限制[20]。

2.2.7 潛在并發癥的觀察

休克、猝死、心律失常、栓塞、洋地黃藥物中毒、壓瘡、肺部感染等。

3 討論

胃鏡檢查是目前診斷和鏡下治療上消化道出血的主要方法之一，但由于病人高齡，心肺功能不全，行內鏡檢查時，插管的不良刺激及心血管反應會導致腦血管意外、急性冠狀動脈痙攣、急性心肌梗死、急性心力衰竭等意外發生[21]，經與家屬溝通告知，家屬拒絕接受內鏡檢查，選擇藥物保守治療。由于生理功能、病理生理的改變，老年人上消化道出血與中青年之間存在一定的差異[22]。病人高齡、病情危重，臨床癥狀與疾病的嚴重程度不相符，給治療及護理觀察帶來難度。休克早期，一般病人心率往往加快；對于起搏器植入的病人，心率減慢不可以作為判斷洋地黃中毒的標準，因此憑借單一指標來評估判斷病情，其準確性及可靠性受到越來越多的質疑[23]，臨床護理觀察要結合病人實際，體現個性化，需要參考多方面的指標(伴隨癥狀、血壓、脈搏、實驗室檢查等)進行綜合的判斷；以往把休克指數作為判斷失血量的重要指標[24]，但對于起搏器依賴的病人，顯然是不適合的。消化道出血與心功能不全在治療和護理上存在較多的矛盾，在液體復蘇時需權衡補液速度、補液量及病人的心功能；在止血與抗凝間的選擇；在平臥與半臥位體位的安置；在藥物保守治療與內鏡下止血的風險利弊的選擇等是該病人護理過程中的難點。

4 小結

隨著社會老齡化、疾病譜的改變，住院病人基礎疾病多、病情危重，專病化護理的局限性日漸明顯，?？谱o理知識限制了對危重病人其他系統的整體關注度，暴露疾病觀察的局限性，存在較大的護理安全隱患，對臨床護理模式提出新的挑戰。開展醫護、護護間多學科合作聯合護理模式解決了目前的困惑，本案例的成功，歸功于在疾病早期聯合多科進行護理會診，全面評估病人的病情，權衡利弊，鎖定護理重點環節并開展循證護理，規避了臨床觀察的教條主義和生搬硬套，幫助護士利用評判性思維和預見性護理，進行整體評判、辨證施護，找到多系統疾病的護理平衡點，給病人提供預見性、個性化、全面的護理，規避了臨床護理的盲區，保障病人的安全，提升護理內涵，促進病人康復。

參考文獻：

[1] Wang JY.Internal medicine[M].Peking:People's Medical Publishing House,2010:520.

[2] 彭習蘭.循證護理與預見性護理在上消化道出血急救中的應用[J].護士進修雜志,2012,27(3):271-273.

[3] Gralnek IM,Barkun AN,Bardou M.Management of acute bleeding from a peptic ulcer[J].N Engl J Med,2008,359(9):928-937.

[4] 張偉.綜合護理干預對老年慢性患者生活質量的影響分析[J].當代醫學,2015,34:105-106.

[5] Ryant RV,Kuo P,Williamson K,etal.Performance of the Glasgow-Blatchford score in predicting clinical outcomes and intervention in hospitalized patients with upper GI bleeding[J].Gastrointest Endosc,2013,78(4):576-583.

[6] Laursen SB,Dalton HR,Murray IA,etal.Performance of newthresholds of the Glasgow Blatchford score in managing patients with upper gastrointestinal bleedig[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2015,13(1):115-121.

[7] 中國醫師協會急診醫師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識(修訂稿)[J].中國急救醫學,2015,18(10):865-873.

[8] 錢潔,陳怡,仲敏,等.Rockall與Blatchford評分系統評估急性上消化道出血的比較研究[J].胃腸病學,2011,16(11):644-648.

[9] 尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2011:252-253.

[10] Mutschler M,Nienaber U,Munzberg M,etal.The shock indexrevisiteda fast guide to transfusion requirement?A retrospective analysis on 21,853 patients derived from the Trauma Register DGU[J].Crit Care,2013,17(4):R172.

[11] 李玉樂,孫紅,胡英麗,等.休克指數在失血性危重癥患者救護中的應用現狀[J].護理管理雜志,2010,10(9):655-657.

[12] Zarzaur BL,Croce MA,Magnotti LJ,etal.Identifying life threatening shock in the older injured patient:an analysis of the National Trauma Data Bank[J].J Trauma,2010,68(5):1134-1138.

[13] 鐘華強.創傷失血性休克限制性液體復蘇的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志,2014,22(12):65-66.

[14] 郭江華,張俊.早期限制性液體復蘇救治重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克的療效分析[J].廣西醫學,2014,36(7):972-974.

[15] 陳發球,陳錫林,林惠文,等.限制性液體復蘇聯合綠色通道救治嚴重腹部創傷合并失血性休克的效果分析[J].中華普通外科學文獻,2015,9(2):108-110.

[16] 溫穗文,郭曉燕,黃旭君,等.限制性液體復蘇對產后失血性休克患者血流動力學及凝血功能的影響[J].廣東醫學,2014,35(21):3335-3337.

[17] 朱蕾.體液代謝的平衡與紊亂[M].北京:人民衛生出版社,2011:292-309.

[18] 高偉波,曹寶平,陳子濤,等.乳酸和乳酸清除率對危重患者預后的意義[J].中華急診醫學雜志,2012,2l(12):1358-1362.

[19] 陳凜,崔建新.限制性液體復蘇治療創傷失血性休克爭議與共識[J].中國實用外科雜志,2015,35(12):167-171.

[20] Han JP,Liu J.Clinical analysis of 464 elderly cases with upper gastro-intestinal bleeding[J].Chin J Clin Gastroenterol,2012,24(2):99-100.

[21] 姚尚龍,郭曲練.臨床麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2012:328-342.

[22] Liu Y.Clinical analysis of upper gastrointestinal bleeding of the aged[J].China Medical Herald,2012,9(12):74-75.

[23] Mutschler M,Nienaber U,Brockamp T,etal.A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock:does it really reflect clinical reality[J].Resuscitation,2013,84(3):309-326.

[24] Emergency physician branch of the the Chinese Medical Doctor Association.Expert consensus of the emergency diagnosis and treatment of a-cute upper gastrointestinal bleeding[J].Chin J Crit Care Med,2011,31(1):1-8.