疾病診斷相關分組（DRGs）醫保支付方式在中國實踐的研究進展

覃劍，劉歡

（廣西柳州市工人醫院，廣西 柳州 545003）

國辦發〔2017〕55號《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱意見），2017年6月28日發布，提出：2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用[1]。美國聯邦政府衛生財政管理局（HCFA）基于付費的需要，對該項研究進行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構成了現有版本的基礎。20世紀80年代應用于美國的“老年醫療保險（Medicare）”的支付制度改革，此后傳入歐洲、澳大利亞及亞洲部分地區，在世界范圍內廣泛應用。據不完全估計，目前這些版本超過了25個，形成了所謂的“DRGs家族”。中國第一個完整的本土化版本，北京版DRGs（BJ-DRGs）2008年開發完成[2]。

面對醫療費用增長過快以及對醫保基金帶來的壓力，2011年在友誼醫院、朝陽醫院等4家醫院開展醫保基金總額預付試點。目前，總額預付已在北京市二級以上醫院全部實行。實施總額預付后，醫院節約醫療成本的動力增強，醫保基金過快增長的勢頭得到有效遏制。率先實行按疾病分組付費（DRGs）。在友誼醫院、朝陽醫院、北醫三院等6家醫院開展108個病組DRGs試點，建立了全國唯一可實施的診斷分組標準和付費方法[3]。云南省祿豐縣2012年10月，云南省玉溪市2017年4月也相繼開展按疾病分組付費（DRGs）。

2016年1月1日，柳州市率先在廣西全區內出臺全市公立醫院醫藥分開實施方案，取消藥品加成（中藥飲片除外），實施陽光采購，為醫藥分開和醫療服務價格調整騰出空間，建立公立醫院的運行新機制。2017年，改變公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重；以行政區為單位，力爭公立醫院藥品占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下；全市醫藥費用不合理增長得到有效控制。政府將加大財政資金投入力度，更多向傳染病、精神病等承擔公益性任務較重的醫療機構予以傾斜，強化財政補助與績效考核結果掛鉤，完善政府購買服務機制；同時，加強醫保基金收支預算和精細化管理，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費為輔的復合型付費方式，在全市推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式改革。

2017年國家選擇廣西柳州市等地區率先開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵完善按人頭、按床日等多種付費方式。2017年7月1日開始，柳州市職工醫保開始按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。新農合、居民醫保不納入疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2018年1月1日開始，職工、新農合、居民醫保全部納入疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。什么是DRGS，其核心內容是什么。

DRGs的定義。DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻譯為疾病診斷相關分類，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500～600個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。

DRGs的內容。DRGs一般包括三部分內容。第一，它是一種病人分類的方案，作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理；第二，DRGs分類的基礎是病人的診斷，在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發癥及合并癥等情況的影響；第三，它把醫院對病人的治療和所發生的費用聯系起來，從而為付費標準的制定，尤其是預付費的實施提供了基礎。

（3）DRGs的指導思想。DRGs的指導思想，通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化。

（4）DRGs本質是一個管理工具，主要應用可以分為醫保醫療費用控制管理和醫療機構績效管理兩大類[4-5]。廣西柳州是國內最早開展醫保DRGs付費試點的城市之一。借鑒2008年開發完成的中國第一個完整的本土化版本北京版DRGs（BJ-DRGs）。根據每個病組的歷史成本系數確定各病組的點數，每月按照定點醫療機構服務點數預付住院醫療費用，年終根據全年統籌基金的實際收入，扣除異地就醫、門診慢性病等支出后，依據各定點醫療機構全年所得點數進行結算，醫院可分享結余留用帶來的超額收益，反之則要承擔浪費帶來的損失。在確定每個病組的成本系數時，柳州市進行了一些創新性探索。如同一等級醫院、同一病組，實行相同的成本系數，形成醫院間的橫向比較，通過經濟杠桿引導不同級別醫院回歸各自服務功能定位。同時促進分級診療制度的落實。柳州市社會保險事業局副局長藍志成介紹說，截至2017年10月，柳州已實施DRGs疾病診斷相關組點數法付費的定點醫療機構共70家。從試點來看，激勵式付費的機制作用開始發揮，70家醫療機構有一半實現了結余。

根據《江蘇省深化醫藥衛生體制改革規劃（2018-2020年）》。未來，江蘇將實施統一的城鄉居民基本醫保制度。這3年，我省將加快統一城鄉居民醫保籌資標準，目前實行“一制兩檔”的地區要用兩年左右時間逐步過渡到同一籌資標準。到2020年，基本醫保參保率穩定在98%以上，城鎮職工醫保、城鄉居民醫保政策范圍內住院醫療費用報銷比例分別穩定在80%以上、75%左右。擴大支付方式改革的覆蓋面，全面推行按病種付費為主，按人頭、按床日、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式試點。“按疾病診斷相關分組”是國際上公認的最合理的支付方式，《規劃》提出，到2020年，醫保按項目付費占比明顯下降[6]。據了解，國家衛生計生委高度重視這項工作并積極布局，已成立試點工作指導小組，委托國家衛生計生委衛生發展研究中心組建國家專家技術指導組，指導試點城市和試點醫療機構制訂試點工作方案和實施細則，并開展培訓工作。福建、新疆克拉瑪依、廣東深圳已分別明確多家醫療機構參與試點工作[7]。C-DRG是中國版的疾病診斷相關分組(China Diagnosis-related Groups，C-DRG)，主要是按照國家衛計委的試點要求，在參考國內外現有DRGs運行和發展的原理基礎上，根據中國醫療衛生體制的特點和實際情況，發展成為具有中國特色的DRGs[8-10]。

2017年12月30日，深圳市南山醫院率先將近3年的15萬份病案的多達4000萬條數據傳送至廣東省C-DRG數據中心。這次數據成功上傳，標志著深圳的DRG試點進入模擬試運行階段。推進醫保支付制度改革，開展按疾病診斷相關分組（DRG）收付費改革試點，是國務院2017年10大醫改重點任務之一。國家選定了廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市、福建省三明市，作為開展DRGs試點的三個城市。

據介紹，DRGs全稱是“按疾病診斷相關分組”，人類的疾病有2萬多種，如果按每種疾病來支付保險，就非常復雜麻煩。為此，在美國誕生了DRGs的付費方式。這種方式是將同質的疾病、治療方法和資源消耗（成本）相近的住院病例分在同一組，確定好每一個組的打包價格，制訂醫保支付標準。各國的DRGs分組數不相同，平均在1100組左右。南山醫院網絡技術科主任朱歲松介紹說，DRGs目前已經在全球40多個國家廣泛應用于醫療質量控制和醫保付費領域，是目前國際公認的最先進的支付方式。深圳市衛計委表示，今年深圳將加快C-DRG試點的步伐，明確了工作推進的任務和時間節點，深圳市醫保結算平臺與深圳市C-DRG綜合管理應用平臺建設同步推進。二季度后，將試行C-DRG收付費，并總結試點醫院C-DRG收付費運行的情況，調整相關政策，編制深圳市C-DRG收付費工作指南，做好推廣準備[11-12]。

2018年5月24日，山東省政府辦公廳印發了《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》（下簡稱《意見》）。《意見》提出限制公立醫院舉債建設，在全省推行按病種付費為主的收費方式，加快青島嶗山灣國際生態健康城建設等具體實施目標。全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額付費等多元復合式支付方式改革，探索按疾病診斷相關分組付費制度改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。2018年，各設區的市實行按病種付費的病種數不少于100個，鼓勵有條件的地方參加國家按疾病診斷相關分組付費試點[13]。

中國目前實施DRGs醫保支付方式的主要存問題。

（1）信息化水平不能滿足DRGs付費管理需求，DRGs制度需要采集大量數據，包括個人信息、疾病信息、治療信息、住院時間、費用等。由于現階段醫療保險信息化和醫院信息系統的標準化水平還不高，互聯不互通，導致監管工作不能完全到位。

（2）DRGs病種付費，如何制定符合當地實際情況的支付政策，對醫保來說也是挑戰，制定合理皆大歡喜，制定不合理“博弈”矛盾迭起，控費太不合理，醫生不接治總可以，反正隨著多點執業找地方賺錢去。對醫院來說更是頭大，醫院還要講政治，假如看病人越多，虧錢越多，錢誰補？衛生經濟規律使醫院離開了錢不能轉。2018年1月開始，柳州市城鎮職工醫保、柳州市城鄉居民醫保都進入到醫保DRGs付費，從1～2月執行的效果上看，幾家市內三級醫院普遍虧損，而二級醫院普遍盈利。

（3）DRGs促進醫院加強醫療質量管理，醫院管理變革，促進了醫院管理、經濟管理、信息管理等發展，促使了臨床路徑、成本核算、績效管理、精細化管理、數字化醫院等先進管理方法的應用，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。醫院需要3～6年去完善。柳州市工人醫院重癥醫學科從2016年開始，臨床路徑完成率從零至2018年臨床路徑完成率達到86.54%。臨床路徑完成率從零至2018年臨床路徑完成率達到86.54%。

（4）實施績效考核，按照DRGs付費，醫保部門結合醫院上年實際醫保費用支付，按包干費用執行獎懲，充分調動醫院控制醫療成本的積極性。目前考慮分3步走：第一步考核到科室，第二步考核到科主任，第三步考核到臨床一線醫師。通過加強成本核算、強化醫生管理、降低藥費比重等來控制單病種費用，從而提高醫院自身的競爭力。

（5）醫院為減少病人的實際住院日，增加門診服務，隨之導致門診費用上漲，使衛生服務的總費用并未得到很好的控制。

（6）醫院在診斷過程中，有向收費高的病種診斷攀升的傾向。

（7）可能會誘使醫療服務提供方選擇低風險人群入保，推諉疑難重癥病人。

（8）部分醫院因收入減少，被迫取消了某些投資大，社會又確實需要的臨床服務項目。

（9）存在醫院服務質量降低，醫療服務提供方工作積極性下降，阻礙技術進步等問題[14-15]。