房顫消融沒有“冰火之爭”

趙非一

房顫治療有兩種非藥物手術療法，一個是冷凍消融術，一個是射頻消融術。從字面上看，前者似“冰”，后者如“火”，具體手術方法也是截然不同。那么，到底該選擇哪種呢？不僅患者會感到迷茫，在專業領域的電生理學會議上這也是討論的熱點。不過，該領域權威專家——上海交通大學醫學院室性心律失常診療中心主任、上海瑞金醫院心內科主任醫師吳立群教授對此卻有清晰的認識，他認為，房顫消融戰場上，“冰火根本不必相爭。”

除了常規用藥，在陣發性房顫的治療領域，一直存在著“冰火之爭”，“火”代表射頻消融術，而“冰”代表冷凍消融術。哪種方式更加有效，不僅患者感到迷茫，一些專業人士也是爭論不休。不過，在上海交通大學醫學院室性心律失常診療中心主任、上海瑞金醫院心內科主任醫師吳立群教授看來，冷凍消融和射頻消融是提高房顫治療成功率、互助互補的兩種方法，兩者雖然手術方法不同，但“殊途同歸”，均是旨在通過隔離肺靜脈，從而根治房顫。所以完全沒有必要把兩者對立，用他的話說，“冰火根本不必相爭”。

心房“抖抖病”，血栓藏危機

房顫，也就是心房顫動，是臨床上最常見的持續性心律失常。心臟跳動節律在正常情況下是60～100次/分，但是房顫的時候達到300～600次/分，這種“顫”意味著心房跳得不規律，兩個心房不工作了。試想一下，原先由心房心室共同完成的任務，在房顫發生時只能由心室單獨完成，壓力之大可見一斑。

吳立群教授做了個形象的比喻：房顫患者的心房就像患了“抖抖病”，這種極不協調的“亂顫”，超過正常心跳的上限，使得心臟失去有規律性、有節律的收縮舒張，以及正常的排血功能。最終所造成的結果有兩個，一個是心臟不能很好地舒張，從外面抽回血的時間短了，泵出去的血自然也少，大部分的血都積在心臟里，容易引起心衰；第二個結果就是心房不收縮，血流處于淤滯狀態，紅細胞、血小板就很容易沉淀下來，變成定時炸彈——血栓。如果血栓某一天突然掉落，隨血液進入腦部血管，就很容易堵塞血管，阻斷腦部供血，引起中風；如果堵在腎臟里面，就叫腎栓塞；如果堵在腸系膜血管，就造成腸系膜血管栓塞，每一種結果都兇險萬分。

與肺靜脈有關的房顫更適宜消融

隨著醫學科技不斷發展，以及消融技術的改進和革新，越來越多的心臟科醫生針對房顫會將消融術作為首選治療方案。對此，吳立群教授并不認可?！澳壳芭R床上，消融術在陣發性房顫患者中的治療有效率大約在70%左右，而在長程持續性房顫患者中的有效率僅為30%，所以，房顫治療的首選并非是消融術。”吳教授認為，在患者初發房顫時還是推薦先用藥物治療，如果藥物治療后，房顫還是無法很好地控制，反復發作，那么才建議選擇消融術。

臨床上還有一些特殊的情況是需要注意不能亂用消融術的，比如患者的房顫是因為飲酒、喝咖啡引起的，或是在開胸手術后出現的，那么都屬偶發的、應激狀況下發生的房顫，也可以先用藥物控制一下，轉為竇性心律就可以了，不需要消融治療。還有一些其他疾病引起的房顫，如甲狀腺功能亢進、夜間睡眠呼吸暫停綜合征，這些患者首先應對伴發疾病進行治療，也不適宜立即消融。

當然，也有一些房顫屬于例外，即建議首選消融術作為治療手段的，而這部分房顫的特點，就是其發生機制和肺靜脈有一定關系?！叭梭w中有4條肺靜脈，它們和左心房相連，在胚胎發育時，有些人的心肌組織會順著肺靜脈的開口長到肺靜脈里面去，現將其稱為‘肌袖，這些肌袖可發放單個或連續、有序或無序的快速或緩慢的電激動，觸發或驅動心房肌從而導致房性心律失常，表現形式多樣，有房撲、房速，或者為房顫。”

“冰火”應該互補而不是對立

目前在陣發性房顫的治療領域，主要的消融術就是“冰與火”兩種，“火”代表射頻消融術，而“冰”代表冷凍消融術。

很多時候，醫療界總是把這兩種消融技術對立起來，也就是所謂的“冰”與“火”之爭，但吳立群教授表示，他很反對這種觀點?！袄鋬鱿诤蜕漕l消融作為房顫治療的兩種方法，各有優劣。射頻消融在我國運用的時間更久，而冷凍消融是于2013年才引進我國的?？傮w運用下來，冷凍消融較射頻消融在操作上更簡單，醫生更易掌握。冷凍消融隔離肺靜脈比較靠近肺靜脈口或者前庭部分；但是射頻消融可以根據患者個體情況，比如一些高電位區域，或者前壁、脊部一些比較厚的部位，加大能量重點消融，以取得更好的消融效果，所以射頻消融更適合個體化的去處理一些消融靶點。因此，冷凍消融和射頻消融是提高房顫治療成功率、互助互補的兩種方法，兩者未必不相容，沒有必要把兩者對立?！?/p>

那么，在臨床上具體如何選擇呢？對此，吳立群教授也做了詳細分析——

“總體上，就單純隔離肺靜脈來說，不論是冷凍消融還是射頻消融，都是現在比較好的方法。從很多臨床研究看來，兩者有效性是相似的，并發癥的比例也是相似的，但是從并發癥的構成，射頻消融可能更嚴重點，冷凍主要是膈神經麻痹，而射頻消融以心包填塞、消融后快速性的房性心律失常、血栓栓塞等并發癥較多。從手術時間上來看，冷凍要比射頻消融時間短得多。射頻后的疼痛，患者可能會感覺更明顯；冷凍后沒有燒灼痛，耐受性和恢復性相對較好。”但吳立群教授也同時指出，房顫并不是所有的病灶都是從肺靜脈里來的，還有15%～20%是肺靜脈以外來的，在處理肺靜脈以外的病灶上，射頻消融更加適合，可以通過“點”位去找病灶。還有某些情況下，也是需要將冷凍與射頻聯合應用，才能提高房顫治療的有效率。所以，在選擇消融的方法上，并不能一概而論，還是應根據患者具體情況進行選擇。

65歲以上老人應定期摸脈

吳立群教授最后提醒大家，房顫是腦卒中這頭“猛虎”的誘餌，會將腦卒中的風險提高5倍，所以千萬要引起重視。“鑒于房顫有一定的隱匿性，所以我們建議65歲以上的老年人應該定期摸脈，發現脈搏強弱不等、節律紊亂，并且脈搏次數少于心跳，就要懷疑是否患有房顫，建議及時到醫院做心電圖等檢查，捕捉到真正的房顫，并及時干預治療，以免造成難以挽回的損害?！?/p>

另外，對于“三高”患者而言更要留心，要控制好相關的危險因素。高血壓患者要積極控制血壓水平，并經常監測，使血壓保持在合理的水平上，減少血壓的波動，因為長期血壓升高可引起心房擴大、心房纖維化，導致房顫的發生；糖尿病患者要通過運動、控制飲食、藥物等方法使血糖達標；冠心病患者要規律服藥，控制好血脂水平，防止心肌梗死的發生。endprint