論醫療過錯司法鑒定撰寫結構的合理化

楊琪+許瑋

1 問題的提出

《侵權責任法》實施以后，醫療損害責任糾紛案件的審判實務中，患方的舉證責任包括：證明雙方存在醫患關系、證明患者存在損害事實、證明醫療機構存在過錯、證明患方的損害與醫療機構的醫療行為存在因果關系、證明特殊事項醫療機構沒有告知說明。醫療機構的舉證責任包括：被認為或者推定有醫療過錯時提供反證、提供與醫療糾紛有關的病歷資料。可知，醫療損害責任糾紛案件的核心轉變為——醫療損害責任是否成立，即醫療過錯司法鑒定對醫療損害責任糾紛案件存在重要的作用。然而在審判實踐中，諸多醫療過錯司法鑒定文書中只出具結論，不列舉得出結論的理由和依據，忽視分析論證結論生成的邏輯過程，令主審法官無法對其結論形成內心確認，主審法官無法跨越專業壁壘根據自由心證來行使自由裁量權，從而導致實踐中往往對醫療過錯司法鑒定的結論客觀性、真實性審查不夠全面，將沒有經過法官內心確認的醫療過錯司法鑒定意見直接認定為定案的依據，使醫療過錯司法鑒定的法律審查缺位，將醫療損害責任糾紛案件的定案依據的客觀性和真實性交由質量層次不齊的第三方鑒定機構把關，必然無法保證案件審理的公平、公正性。

本文的“合理化”主要指的是鑒定文書內容及結構方面的合理化，含有“合事實、合理性、合規律與合邏輯”的文書撰寫意思，表示人類作為認識評判主體，將其自身通過認識判斷并得出結論的理由、依據以及分析論證的邏輯過程進行清晰的表達。

2 醫療過錯司法鑒定撰寫結構合理化的價值

（一）明確“合理化”要求，有利于法官對鑒定意見進行準確認證。

在司法實務中，由于醫療知識博大精深，鑒定意見中只簡單的陳述摘要、檢驗結果及結論，要求法官無法直接跨越醫學專業壁壘對其進行審查，從而導致只注重從形式或者程序上進行審查，忽視從實質要件即鑒定意見的準確性、可信性方面進行審查，結果導致法官錯誤地將明顯與其他證據矛盾且不符合經驗法則以及經不起邏輯推敲的鑒定意見確定為定案依據，產生錯誤判決，嚴重損害當事人的合法權益，損害司法公正。明確醫療過錯司法鑒定意見的合理化要求，便于法官從實體上對鑒定意見進行分析判斷，可以有效的糾正實務中出現的只需要法院委托、是有資質的鑒定機構作出的鑒定意見就予以采信的現象。因此，明確“合理化”的要求，有利于法官對鑒定意見進行理性化的判斷，對實現司法公正具有重要意義。

（二）明確“合理化”要求，有利于規范鑒定機構鑒定行為。

在司法實務中，由于行業內對醫療過錯司法鑒定撰寫結構沒有明確的要求，加之從業人員素質參差不齊，諸多鑒定機構出具的鑒定意見某種程度上稱為“鑒定結論”更為貼切，神秘色彩濃厚，往往只出具結論，不明示得出結論的理由和依據，更沒有分析論證結論生成的邏輯過程。讓人無法對其結論形成內心確認。因此，明確“合理化”的要求，對鑒定機構撰寫鑒定意見時提供了明確的指引，強化了對診療行為的評價以及與診療規范的對比，突出了邏輯論證過程的重要性，從而有利于從根本上規范醫療過錯司法鑒定機構的鑒定行為。

（三） 明確“合理化”要求，有利于從根源上化解醫患矛盾。

在司法實務中，患者及其家屬對診療行為存在異議從而引發醫患爭議，法院委托醫療過錯鑒定機構進行鑒定就是要解答醫患雙方心中的疑惑，尤其是患方對診療行為的疑問。鑒定機構處于中立的地位對診療行為進行專業性的評斷，對診療行為是否違反診療規范進行透徹的分析及說明，一方面可以促進醫方診療行為的不斷改進，使醫方清楚并認同自身的診療缺陷；一方面促進患方進一步理解醫方的診療行為，通過鑒定專家對診療規范進一步的剖析和適用，知曉患者自身病情的兇險與危重，明白醫學是不斷探索及發展的學科，醫療行為是一把雙刃劍，不能挽回所有危重患者的健康。從根源上消除患方內心的不解與憤怒，從客觀理性的角度解讀診療行為、面對損害結果。

3 確立醫療過錯司法鑒定撰寫結構合理化的制度構建

（一）完善司法鑒定文書撰寫結構標準的立法。

司法部發布的《司法鑒定文書示范文本（試行）》（司發通[2002]56號）規定：“分析說明是司法鑒定文書的關鍵部分，是檢驗司法鑒定書質量好壞的標志之一。分析說明是根據上述資料摘要以及檢查和測試結果，通過闡述理由和因果關系，解答鑒定（檢驗、書證審查、咨詢）事由和有關問題，必要時應指明引用理論的出處。 ”然而司法實踐中，患方提交的鑒定申請中通常會要求對“診療行為是否存在過錯以及造成損害結果的過錯參與度”進行鑒定，作為裁判依據的鑒定文書對診療行為以及其相關性的評斷缺乏邏輯論證的過程，從某種意義上說，只是給了患方一個結果，卻沒有解答患方內心的疑惑。因此，對司法鑒定文書撰寫結構合理化的要求需要高層次的立法加以規范，國內有諸多專家學者積極呼吁出臺“司法鑒定法”，從而進一步規范鑒定行為全過程。筆者認為，用立法的形式規定司法鑒定文書撰寫結構必須包含專家主觀認識的依據以及推斷過程，促進法官通過自由心證對鑒定意見進行充分的考察與認證，一方面推動醫療損害糾紛案件審判的公正性和公平性，一方面有關醫患矛盾的社會輿論進行正確、積極的引導。

（二）提高準入標準，提升醫療過錯司法鑒定文書質量。

醫療過錯司法鑒定文書的質量不僅僅與鑒定機構和鑒定專家的責任心相關，還與鑒定機構和鑒定專家的專業技能與經驗密切相關。在司法實務中，人民法院會對現有的鑒定機構進行篩選，將無不良記錄以及具有一定經驗的鑒定機構選進鑒定機構的名錄，由醫患雙方通過搖號的方式隨機抽取鑒定機構。但還是存在鑒定專家素質殘次不齊，整體素質不適應醫療過錯的現實需要的情況。實務中，由于地域便利，少數鑒定專家存在辦人情案的情況，尤其是醫療過錯司法鑒定缺乏具體操作的規范約束，醫學知識又存在專業壁壘，易造成擴大主觀性判斷，忽視診療規范運用的惡性循環。因此，司法鑒定主管部門、行業協會要加強鑒定機構專家的培訓和考核，最大程度的提升職業能力，尤其是醫療過錯司法鑒定機構要求必須有相關專業的臨床專家參與，明確準入要求，提高準入標準。

（三）加強業務培訓，促進法官對醫損案件審判的主動性。

醫療損害責任糾紛案件的審判結果的公正性離不開法官對鑒定意見的準確認證，任何證據只有經過雙方質證、法官認證后才能成為定案依據，面對有專業壁壘的醫療過錯司法鑒定，法官的使命更加艱巨，不能因為不懂就放權選擇逃避，完全認同鑒定意見，而應該要求鑒定機構將學術標準、適用依據、推斷過程明晰的呈現在庭審過程中，法官結合每個案件的特點進行積極、主動的審查，對鑒定意見進行再認識，并能在比較后給予是否合情、合理、恰當、適度的評價，促進醫療損害糾紛案件審判的公正性。endprint