PBL在腦血管造影教學實踐中的應用初探

1 PBL教學應用于腦血管造影教學的必要性

PBL即“問題式學習”，是一種20世紀50年代提出的不同于傳統教育的教學模式，重點在于挖掘學生的學習潛力，轉被動學習為主動學習，倡導學生以問題為主導，鼓勵學生不斷提出問題—思考問題—查找資料—匯總答案—解決問題—總結分析，對一個學科進行系統的學習，是一種值得在醫學教育中廣泛應用并且不斷探索的教學方法[1]。而腦血管病在我國是一種高發病率、高致死率、高致殘率的疾病，腦血管造影是腦血管病診斷的“金標準”，對于腦血管病的診治具有不可替代的作用，除此之外，它還是進行血管內治療如頸內動脈支架植入術、急性大血管閉塞急診取栓等技術的重要基礎，其意義之重大不言而喻[2]。結合當前我國腦血管病的高發病率、高致殘率和高致死率，以及微創介入醫學的進一步發展對神經內科醫師提出的新時代的新要求，腦血管造影和腦血管疾病血管內介入治療將是未來醫學的重點發展方向之一，探索一種高效的腦血管造影教學模式勢在必行，而且意義深遠[3]。綜合以上各方面考慮，本單位腦卒中中心認為非常有必要在腦血管造影教學實踐中嘗試利用PBL教學方法[4]。

2 PBL教學在腦血管造影理論教學中的應用

掌握腦血管造影理論是進行腦血管造影操作的必要前提。本單位腦卒中中心每批次培養的腦血管造影學員限制在3～5位，要求每一位造影醫生至少配備一到兩本相關專業書籍，并且利用一周時間將書本讀完、讀懂、讀透。在此期間要求學員們密切交流，對各自遇到的問題進行探討，爭取在學員內部之間將自己難以理解的問題逐個解決，實在不理解的問題則匯總后向導師進行提問。例如本單位學員常規配備了李曉青教授主編的《缺血性腦血管病介入治療入門與進階》和劉新峰教授主編的《腦血管病介入治療學》兩本教材，學員們從頭至尾將腦血管解剖知識再次復習，將腦血管造影的適應證、禁忌證、操作規程、常見并發癥及處理等知識進行反復學習，并做好相應筆記[5]。此階段目的在于打牢學員的理論基礎，避免學員們只上臺進行操作，而忽略了對理論知識的深入學習。令導師們感到驚喜的是每一批學員都能在教材上做好筆記，踴躍提出疑問并追根究底尋找答案，在發現兩本教材中有沖突的知識點時，能夠主動查找資料，發現教材中存在的錯誤并且糾正，充分發揮了PBL教學方法對于挖掘學生學習潛能的作用，體現出PBL教學模式獨特的優越性。

3 PBL教學在腦血管造影觀摩中的應用

腦血管造影操作步驟較為繁瑣，只有注意到并做好了細節，才能夠將腦血管造影掌握好。通過一段時間的觀摩可以讓學員們細心觀察操作中的各個細節，所以本腦卒中中心要求學員們進行為期一周的腦血管造影觀摩，同時要求各位學員都積極提出疑問，鼓勵學員查找資料—尋找答案—向導師請教—總結分析[6]。學員們提出的問題如穿刺部位的選擇、穿刺失敗的原因、如何不漏死角快速地排空氣體避免空氣栓塞、III型弓怎么上導絲和導管、臺面上的物品擺放注意事項等，激發了學員間相互學習的熱情，形成了相互競爭的學習氛圍，為學員下一步進行實際操作做好了充分的準備[7]。同時這種學習氛圍也讓帶教導師更加重視腦血管造影教學工作，使學員和導師之間形成了良好的師生關系，并且能夠激發帶教導師的教學熱情，升級帶教導師的教學理念。

4 PBL教學在腦血管造影實際操作中的應用

腦血管造影實際操作是一項需要花時間進行反復實踐、不斷學習和長期探索的技能，為期兩周的理論學習和觀摩為此打牢了前期基礎，但沒有進行過具體操作實踐的學員，要把操作做得熟練是有難度的。我單位腦卒中中心要求學員在正式進行操作之前，需要和導師們一起進行為期半天的對腦血管造影模擬器進行模擬操作，此時重點抓好洗手、消毒、穿手術衣、鋪無菌巾等嚴格的無菌操作，其次是在模型上反復嘗試麻醉、穿刺等具體操作，自行摸索與導師解疑答惑相結合，讓學員對自己在操作中遇到的問題、犯的錯誤、存在的疑問進行總結，然后再和導師們進行逐一的分析[8]，這樣模擬操作才算正式完成。

有過模擬操作實戰經歷之后，導師一帶一，一個學員每天輪流跟一臺手術，跟完繼續進行觀摩和總結，導師放手不放眼進行教學，從擺體位、洗手、穿手術衣、消毒、鋪巾、麻醉、接管、穿刺部位選擇、置鞘、導絲帶導管、治療床的控制、造影劑量和壓力的選擇、主動脈弓造影、每條顱內血管的造影、特殊弓形的上管、3D成像、單彎管和西蒙管操作的區別、撤出導絲和導管、物品擺放、血管縫合器和封堵器的使用、拔鞘等細節中，盯緊學員的每一步操作，遇到學員做錯或做得不夠規范的細節，立即叫停并糾正，從入門上對學員提出了嚴格的要求，讓他們養成操作的良好習慣，最大程度上避免出現操作并發癥。

因為學員們有了牢固的理論基礎、一周的觀摩經歷、詳細的模擬操作和嚴格的帶教過程，所以在學員第二次上臺時，就可以作為主刀醫生，另一個學員則作為助手，導師則在操作控制間進行指導，從而形成了良好而安全的操作秩序。一天的腦造影工作結束之后，學員們還要利用半個小時左右的時間進行回顧，分享自己存在的不足和錯誤，指出其他學員存在的漏洞，并且做好相應的筆記，并且把學員之間無法解決的問題繼續向導師提問，爭取下一次上臺可以做得更好。每一批學員經過兩個月的實踐，都掌握了基本要點，并且基本能克服III型弓及較嚴重迂曲血管的造影困難，學會教材并未提到的單彎導管塑形訣竅，達到了導師們的考核要求，為下一步進行血管內治療的教學打好了基礎。

腦卒中中心十余位腦血管造影學員的身份包括專業型碩士研究生、規培醫生、進修醫生，學習背景不盡相同，但他們在學習中都表現出非常高的積極性，從而將PBL教學方法的作用發揮到最大程度。不排除積極性不高的學員難以在此種教學模式中獲益，這也是PBL教學中可能存在的漏洞，需要進一步的實踐進行驗證和修正[9]，但我們相信選擇進修腦血管造影的醫生一定都具有較高的積極性，我們有信心不斷優化PBL教學方法，將有志于成為腦血管病介入醫生的學員們培養成才，讓他們掌握急慢性腦血管病介入治療關鍵技術[10]。

[1]焦虹，肖興軍，朱雨嵐. PBL教學法在神經內科住院醫師規范化培訓教學中的應用探討[J]. 衛生職業教育，2017，35（17）：144-145.

[2]焦力群，高鵬，宋慶斌，等. 缺血性腦血管病神經介入治療的階段式目標教學法[J]. 中國腦血管病雜志，2015，12（8）：435-438.

[3]張薇，范宇威，高靜，等. 腦卒中流行病學調查相關文獻復習[J].中國臨床神經科學，2014，22（6）：699-703.

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[5]繆中榮. 如何提高缺血性卒中介入治療醫師培訓質量[J]. 中國卒中雜志，2014，9（2）：163-164.

[6]嚴為宏，方潔，唐學梅，等. PBL結合腦血管造影術實時觀摩在腦血管病教學中的應用[J]. 中國實用神經疾病雜志，2016，19（6）：40-41.

[7]王建. PBL與腦血管造影術實時觀摩用于腦血管病教學的研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（40）：8058-8059.

[8]王亞冰，焦力群，諶燕飛，等. 血管介入手術模擬訓練系統在缺血性腦血管病神經介入教學培訓中的應用[J]. 轉化醫學雜志，2016，5（4）：247-248，257.

[9]高雪. 基于問題的學習（PBL）在醫學教育中的利與弊[J]. 基礎醫學與臨床，2014，34（1）：142-144.

[10]葉玉梅，許蓉，王磊. 卒中進修醫師教學質量提高的培養體會[J].中國卒中雜志，2016，11（10）：897-899.