預防導尿管相關尿路感染集束化護理策略的研究進展

周開敏，溫賢秀

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075； 2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

醫院獲得性感染是影響全球住院患者安全的主要因素，一項針對美國多州醫院獲得性感染流行率調查顯示設備相關性感染占所有醫院獲得性感染的25.6%，而尿路感染是最常見的類型之一[1]。尿路感染大多數與留置尿管有關[2]，導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是指患者留置尿管后，或拔除導尿管48 h以內發生的泌尿系統感染[3]。CAUTI的發生使患者感到不適、增加了患者的抗菌素耐藥性、延長了住院時間、增長了醫療費用以及導致死亡率上升[2]，因此CAUTI的監測已經成為了醫療機構質量管理考核體系中的關鍵，CAUTI發生率也是護理敏感質量指標之一[4]。研究顯示65%～70%的CAUTI是可預防的[5]，為了降低CAUTI發生率，多個國家及地區都開展了預防CAUTI的臨床實踐并針對性地制定了預防指南，但僅有一些零散的循證研究并不能有效提高護理質量。全球證據，本地使用，再加上臨床實踐才能真正發揮循證護理的價值另外，確保基于證據的方法實施的一致性很重要[6]。因此，集束化護理應運而生，本文就CAUTI集束化護理策略進行綜述。

1 CAUTI集束化策略的概述

1.1 集束化護理的起源與概念 集束化護理是15年前由美國健康研究所首先推出的基于循證護理、提高護理質量的一種策略[6]，通常是由3～5個基于證據的核心干預措施構成，多項措施聯合實施比單獨實施顯著[7-8]。

1.2 CAUTI集束化護理策略的發展概況 國外針對導尿管相關尿路感染制定了相應的循證臨床指南[9]，但由于指南條目眾多，將具體條目進行臨床實踐的過程中存在差異性，且醫護人員的依從性明顯影響集束化護理實施的有效性[10]。國外成人CAUTI集束化護理研究已趨于成熟，兒科相關研究正在發展。國外降低CAUTI發生率的臨床實踐主要包括選擇適宜的導尿管、導尿管正確插管及維護與及時拔管3個部分[11]。國內集束化護理在急危重癥護理領域應用最為廣泛，引入護理領域首先是用于預防呼吸機相關性肺炎[12]。目前國內集束化護理應用于降低導尿管相關尿路感染的研究不多，主要集中在ICU、腦卒中、重癥顱腦損傷、心肌梗死等CAUTI的集束化護理研究。通過觀察尿路感染對應的癥狀體征，進行實驗室檢查，計算CAUTI發生率，記錄患者平均留置尿管時間、住院時間及住院費用，證實了集束化護理應用于CAUTI的可行性與有效性。另外，國內部分中醫研究[13]也開始探索性將中醫護理方案的內容融入到集束化護理中，如：情志護理、穴位按摩等特色中醫護理技術的應用，促使了集束化護理延伸的可能性。

2 導尿管相關尿路感染集束化護理策略

2.1 插管前評估與選擇

2.1.1 評估留置尿管的必要性 消除CAUTI的主要危險因素：不必要的導尿管留置。許多情況下導尿管的留置并沒有特定的體征，部分老年失智、尿失禁或者行動不便的人，臨床醫護人員為了避免增加工作量，選擇了給患者留置導尿管，雖然重復清潔失禁患者可能不方便，但是方便顯然不是繼續使用留置導尿管的基于循證的原因。日本重癥監護室一項多中心調查顯示[14]，參與調查的7個重癥監護室的留置導尿管率為76%，僅有54%的導尿管符合適應證。因此，我們應該根據指南明確導尿管留置的適當和不適當指征，減少科室不必要的導尿管留置。

2.1.2 選擇適宜的導尿管種類 我國目前常用的導尿管有天然橡膠導尿管、硅膠導尿管、乳膠導尿管以及銀合金導尿管等。天然橡膠管由于其毒性大已經逐漸被淘汰；乳膠導尿管價格便宜，但舒適度不夠，故不適于長期留置尿管的患者。循證研究指出[15]，短期(導管插入持續時間≤14 d)留置尿管的住院成人，與乳膠導尿管相比，使用銀合金涂層導尿管不能減少CAUTI發生率，硝酸呋喃西林浸漬的導尿管能小幅度地降低CAUTI發生的風險，但它們比標準導管昂貴，且更容易引起不適。具有抗菌作用的導尿管勢必會增加醫療投入，臨床實踐時，需要將額外的醫療投入與CAUTI造成的經濟損失相權衡，選擇既能降低感染風險還能減少醫療開銷的合適的導尿管種類。

2.2 正確插管與固定

2.2.1 保證插管過程遵守無菌原則 在插管前及執行任何插管部位或器械相關操作前后進行手部消毒，插管需采用無菌方法，并使用無菌手套、鋪巾和棉球、無菌器械，用無菌或滅菌溶液清洗尿道口，使用單劑包裝的無菌潤滑劑等都是CAUTI需遵守的無菌原則。其中，手衛生是普遍公認的有效預防感染的關鍵組成部分[16]。醫務人員的手是病原菌傳播的重要媒介，相關研究說明由醫務人員傳播的細菌造成醫院獲得性感染占30.0%[17]。無菌操作是預防和控制醫院感染，保障患者及醫務人員自身安全最基本、最重要、最有效、最經濟可行的措施。

2.2.2 妥善固定尿管 插管后妥善固定導尿管和集尿袋，以防止移位和尿道牽拉，維持集尿袋始終處于低于膀胱的水平并避免與地面接觸。傳統留置尿管的方法是將尿管置于患者大腿下方向下引流，由于外露的導尿管位置低，尿管前端向上翹，尿管刺激局部尿道黏膜，進而增加了黏膜損傷、黏膜感染的機會及加重了患者的不適感；若導尿管固定不妥，活動時外力的作用可使尿管向上回送，水囊離開原始壓迫位置，在膀胱里浮游，繼而造成漏尿；尿管向上回縮將細菌回帶至膀胱，增大了逆行感染的機會。一項Meta分析的結果顯示，大腿上與大腿下固定留置導尿管相比，CAUTI發生率、腿部皮膚壓痕及尿流不暢發生率均降低，且舒適度增加。

2.3 注重導尿管維護

2.3.1 尿道口的常規清潔與消毒 尿道口保持持續無菌的環境是減少尿路感染的主要措施。有調查表明，大于2%的臨床患者是由于尿道口周圍清理工作不夠而引起CAUTI的[19]。黃琨等[20]通過系統評價發現，使用消毒液消毒尿道口與非消毒液日常護理相比，并不能有效預防CAUTI，消毒液的使用反而產生更多的菌株。國外學者通過對3個ICU的97例患者進行隨機對照試驗，比較使用肥皂水、潔膚泡沫、0.9%氯化鈉和10%碘伏對預防CAUTI的效果，結果說明護理液的不同并不影響CAUTI的發生率[21]。因此，進行尿道口護理時要合理選擇護理液，既要能對預防CAUTI有效果又要經濟實惠對患者皮膚黏膜無刺激。

2.3.2 尿管及集尿袋的更換頻率 導尿管的更換周期與導尿管的材質、時長有關，目前尚未有具體統一的標準。留置尿管更換頻繁容易增加患者的不適感及感染的機會，并且耗費人力、物力、財力。循證醫學建議長時間留置尿管者以每4周更換次硅膠導尿管為宜[22]。近年來國內外針對留置尿管更換頻率的臨床研究增多，導尿管更換時間有延長趨勢。國外一直以來應用的大都是密閉式集尿裝置，能有效避免更換尿袋時由人為因素引起的感染，而國內大型醫院大部分也是采用密閉式集尿裝置，但應用最為普遍的是分體式集尿袋，不同集尿袋對尿路感染的影響也不同。循證研究結果顯示[23]，每3天更換次集尿袋相對科學且對控制CAUTI有效。盡管如此，應盡量避免導尿管與集尿袋之間的斷開。

2.4 把握導尿管拔管的時機 早日拔除導尿管能顯著減少CAUTI的發生率及縮短病人住院時間，留置導尿管感染發生率與導尿管的留置時間成正比關系美國疾病控制中心的一項研究表明留置尿管1 d、2 d、14 d，CAUTI發生率依次為1.0%、5.0%，100.0%[24]；國內對71例留置尿管患者的調查分析顯示，留置尿管時間<4 d、4～7 d、8～14 d、≥15 d的感染率分別是26.3%、31.1%、70.8%、94.7%[25]。針對留置尿管時間增長導致的高CAUTI發生率，醫院應全面啟動醫護合作，責任護士每天評估患者，及時詢問管床醫生留置尿管的必要性，盡早拔除尿管。

3 導尿管相關尿路感染集束化護理其他推薦策略

3.1 合理的健康宣教 一項質性研究發現，患者對留置尿管的態度及參與度決定著留置尿管的后果，實施合理的健康教育計劃可促進患者參與臨床決策，進而帶動CAUTI發生率的下降[26]。CAUTI的發生發展過程中，患者的行為起著至關重要的作用，如身體允許的條件下多喝水，因此，合理的健康宣教對患者的行為方式起著決定性的作用。

3.2 醫護人員的管理，開發設計適用的軟件 國外管理人員對CAUTI關注度較高，早在2008年起美國醫療保險開始拒絕為住院期間置管而引起的感染買單[27]。醫院及科室感染控制管理員可對醫護人員進行集中培訓，明確集束化干預的優勢以及具體內容，也可通過軟件開發與設計進而帶動CAUTI的防治，如建立多種多樣的監控途徑[28]，促進了醫護人員定期的數據分享及經驗交流。

4 小 結

國外CAUTI集束化護理多中心大樣本研究多，集束化策略也相對成熟，國內相關研究較少，部分納入的集束化策略尚缺乏嚴謹的循證依據，大多研究的集束化策略是參考國外而來，未進行合理的本土化；國內部分研究者對集束化策略約包含3～5條元素的理解不夠透徹，過多地納入各項護理措施干擾了醫護人員的依從性，反而削弱了集束化策略開展的效果[29]。另外，國內CAUTI的集束化護理逐漸融入了中醫特色項目，若通過更多的研究，納入一系列基于證據且又相互關聯的干預措施，集眾所長，這無疑將增加集束化措施的多樣性，進一步降低住院患者CAUTI發生率，從而提高住院患者的滿意度，改善患者的生存質量。