延續護理模式對糖尿病患者血糖控制的影響

王凌穎，胡秀英

(1.四川大學華西醫院護理部，四川 成都 610041；2.四川大學華西護理學院碩士研究生在讀，四川 成都 610041)

近年來，糖尿病在我國呈高發態勢，成人中糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期高達50.1%，患病人數居世界第一[1]。糖尿病患者住院期間由于有醫護人員的照護，能做到規律飲食、按時服藥，血糖控制較好[2]。但出院后患者疏于對自身疾病的管理及疾病知識缺乏，忽視了自我護理的重要性，不能穩定控制血糖，病情反復[3-4]。同時伴隨著各種急慢性并發癥，對患者的身心健康有著嚴重的損害[5]。在一定程度上影響了患者的軀體形象，影響患者的轉歸和預后，進而降低其生活質量[6]。產生焦慮等情緒，給其家庭帶來不可避免的經濟壓力。出院后患者由于缺乏專業人員的監督、長期用藥造成疲乏等原因導致治療依從性下降[7]，血糖波動大而反復入院。Kim等[8]研究指出糖尿病患者再入院率達到26%，因此需要患者、家屬及醫務工作者的密切配合。本文從延續護理模式、方法對策及對患者血糖控制情況3個方面進行綜述，探討延續護理模式對我國糖尿病患者血糖控制情況的影響，以期為指導臨床護理實踐提供參考依據。

1 延續護理模式概述

延續護理模式主要將糖尿病患者的日常需求作為依據，將健康教育、行為干預等護理工作從入院開始持續到出院后，指導患者在飲食、運動等方面控制血糖的措施和自測血糖的方法并記錄，定期隨訪幫助其養成規律的生活習慣[9-12]。在《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》[13]中指出：“十二五”階段內護理要從醫療機構等向家庭、社區進行延伸；開展延續護理，給予患者持續的醫療照護服務。使患者與其家屬之間聯系加強，積極解答疑問，包括藥物服用方法、健康教育、心理輔導等服務；具有信息、管理、關系延續的三大特點[14]；能夠改善傳統方式的不足，使患者在出院后依然能得到必要的護理服務[15]，可以有效將醫療護理服務延伸到患者出院后，尤其對于糖尿病患者中的老年人群，可以極大降低再入院風險[16]。

2 糖尿病延續護理方法對策

患者收治入院后在進行常規護理干預后再增加延續護理干預，包括建立健康檔案、進行出院指導、心理干預、相關知識宣教、藥物指導、飲食指導、自我血糖監測方法等[17]。

2.1 院內護理

2.1.1 制定健康教育計劃 在熊小玲等[18]的研究中對患者進行短、中、長期和出院前指導；進行不同階段、不同層級的個性化糖尿病知識宣教，新確診和確診多年的患者接受的培訓內容不完全相同，遵循循序漸進原則；對知識掌握程度不盡相同的患者實施個性化指導，因材施教[19]；醫生在出院當日將具體出院指導傳達給患者，如出院后飲食方案、持續用藥方法、注意事項等，并教會患者定期自我監測方法，積極接受隨訪[4]。

2.1.2 綜合心理干預 (1)支持性心理治療：護理人員需要告知患者不好的情緒會影響疾病的發展，幫助患者正視疾病本身，細心傾聽患者的意見和需求，給予患者自信和勇氣，使其釋放心理壓力[20]；(2)家庭支持：護理人員告知患者家屬此病的長期遷延性，鼓勵家屬多給予患者關心和照顧，建立和諧護患關系、家庭支持系統，有效溝通[20]。(3)滿足愛與歸屬需求：鼓勵患者多與其至親、好友交流，回憶幸福的往事，樹立積極向上的信念，降低患者的孤獨感等負面情緒[21]。

2.2 院外護理

2.2.1 電話隨訪及家庭訪視 何秋萍[22]、劉艷飛等[23]、鐘夏英[3]、黃麗亞等[4]的研究中為提高患者的應答率，均采用電話隨訪和家庭訪視結合的方式對出院后糖尿病患者繼續提供醫療照護，有效調動了醫護合作的積極性。每次電話隨訪時間基本相同，持續約10 min；家庭訪視頻率不盡相同，每周1次至每2月1次不等，同時根據隨訪患者情況進行調整，以動態了解患者病情變化，督促患者服藥。何玲[24]選擇定期電話回訪方式對T2DM患者行為進行督促，患者干預后血糖水平顯著低于常規護理組，同時提高了患者生存質量。

2.2.2 網絡信息推送 建立微信公眾號，定期向患者推送糖尿病自我管理小貼士，每天定時提醒患者應用胰島素和口服降糖藥[22]；建立QQ群，邀請患者或其家屬入群，護理人員定期查看群消息進行疑難問題回復，定期推送疾病健康知識、保健預防并發癥措施等消息供大家閱讀。同時，網絡給糖尿病患者同伴間溝通架起橋梁，病友間相互的分享與支持可以改善患者的心理狀態和健康相關行為，加強聯系，從而有助于其生活質量的提高[25]。

2.2.3 開展健康教育講座 胡小紅等[20]的研究中患者接受針對性的疾病健康教育，由其主管護士定期開展；醫院有專業護士定期組織糖尿病病友會，開展健康知識系列講座，觀看視頻資料教育片等，并不斷對教育的效果進行調查反饋；提前1周通知患者參加醫院每月舉辦一期的糖尿病健康教育專題講座[4]，一方面幫助患者直觀了解疾病知識，也能在專業人員幫助下認知自身情況，有助于樹立家庭支持觀念，利于培養患者健康行為方式和提高就醫體驗。

2.2.4 完善健康教育計劃 根據隨訪的結果， 動態評估患者病情[26]。(1)飲食：結合糖尿病的飲食控制標準， 為患者制定科學的飲食計劃，達到治療又滿足患者正常的生理代謝需要的效果；(2)運動：結合患者個體的糖尿病情況來擬定運動處方；(3)自我監測：住院期間讓患者學會自己測量血糖、血壓、體質量等指標，讓患者明白其重要性，并督促患者在出院后能夠作好相應記錄；(4)用藥：讓患者按時服用降糖藥或注射胰島素來穩定血糖，使患者及家屬學會如何注射胰島素。

3 延續護理模式對糖尿病患者血糖控制的影響

UKPDS及DCCT等大型循證醫學研究證實，血壓、血脂、血糖得到有效控制，可以減緩糖尿病相關并發癥的產生和疾病轉歸[27]。在張艷等[28]的研究中將合并高血壓及血脂異常的新診斷T2DM患者作為研究對象，觀察組(46例)患者出院后由專人進行電話回訪，提高患者遵醫行為，經過6個月的隨訪，觀察組空腹血糖為(6.17±0.83)mmol/L，較對照組(46例)(8.59±2.05)mmol/L低28.17%；觀察組糖化血紅蛋白為(6.24±0.75)%，較對照組(7.58±1.32)%低17.68%，血糖控制效果明顯，降低并發癥的發生風險，同時增加患者治療疾病的信心，該研究中還發現延續性護理服務有助于改善糖尿病患者的綜合自我管理能力。陳藹玲等[29]的研究指出良好的自我管理能力可有效控制血糖波動，從而減緩并發癥的發生。兩位學者的結論均證實延續護理能有效控制糖尿病患者的血糖水平。

在熊小玲等[18]的試驗中，對照組(123例)患者進行降血糖治療和常規護理，觀察組(123例)患者接受降血糖治療并進行延續護理， 兩組干預前空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)指標差異無統計學意義(P>0.05)。3個月后觀察組的3項指標分別為(6.62±0.64)mmol/L、(10.89±1.01)mmol/L、(6.13±0.13)%，分別比對照組低8.36%、12.81%、20.60%，對照組結果為：(7.24±0.82)mmol/L、(12.49±0.95)mmol/L、(7.72±0.17)%，差異有統計學意義(P<0.05)；患者對疾病相關知識掌握情況、自我保健意識提高，改善了患者的血糖控制和生活質量。此外，國內多位學者開展延續護理模式分析干預前后糖尿病患者血糖變化情況，其研究糖尿病血糖控制情況的評價指標多選擇空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血糖達標時間等簡單直觀易于比較的客觀指標。以上研究均采用了隨機對照方法對樣本進行分組試驗，試驗前兩組患者的血糖指標無顯著性差異(P>0.05)，在實施延續護理干預后，試驗組的空腹血糖(FPG)、餐后2h 血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血糖達標時間等指標平均低于對照組13%～33%，差異有統計學意義(P<0.05)[30-35，17]。因此，出院前建立患者健康檔案，有利于出院后護理人員對患者跟蹤隨訪，動態了解患者病情變化，延續護理能夠促進糖尿病患者出院后依然接受專業人員指導督促，動態地在用藥、運動、飲食方面調整健康計劃，能有效改善糖尿病患者出院后血糖控制情況[36]。同時，在劉國英[32]、萬秀珍[33]、馮澤會等[35]、徐靜等[17]、Wong等[37]的研究中認為延續護理具有成本效益，通過延續護理能穩定患者血糖波動、減緩糖尿病并發癥發生，改善患者生活質量及預后，降低醫療成本，該模式既經濟又有效同時彌補了我國家庭護理缺乏的不足，適合推廣應用[38]。

4 展 望

延續護理是對患者住院護理服務的延伸，不同于以往出院便終止的治療關系，后續的護理服務能使患者的疑慮消除，提高其自我照護能力，建立和諧醫患、醫護關系，順應了醫學模式的轉變。李園等[39]的調查表明國內僅有23.6%糖尿病患者能夠得到有效管理，面對病情反復、終生用藥的患者現狀全程照護面臨巨大缺口；延續護理服務尚處于起步階段，護士日常承擔科室的臨床護理工作，用于開展延續護理服務的時間、精力、能力有限，對患者的問題也無法回答得盡善盡美，降低了延續護理質量[40]。目前也沒有設立延續護理服務專職崗位，一定程度上影響了延續護理的發展進程，希望醫院加大對此部分的投入，開展延續護理服務專科護士培訓，建立輪崗制度、機動班調節等措施保障延續護理服務的持續開展，幫助糖尿病患者在出院后能夠長期穩定地控制血糖，改善生活質量。

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