醫護患一體化管理呼吸內科壓瘡高危患者效果分析

王秀華， 劉 琴， 劉應華， 曾強林

(成都大學附屬醫院呼吸內科，四川 成都 610081)

壓瘡是局部皮膚或深部組織由于壓力、剪切力、摩擦力作用引起的局部損傷[1]。呼吸內科常采用Braden評分量表對住院患者的感覺、潮濕度、活動力、移動力、營養、摩擦力和剪切力進行評估[2]，總分6～23分，≤18分提示有發生壓瘡的風險，≤12分、≤13分+2項相關危險因素、≤14分+2項相關危險因素評定為壓瘡高危風險患者。Braden評分分數越低發生難免壓瘡的風險越高。壓瘡風險高危患者常常病情重，被迫體位，發生難免壓瘡的風險高，一旦發生壓瘡，不僅增加患者的痛苦和治療費用，而且嚴重者可并發感染、敗血癥甚至死亡。呼吸內科住院患者難免壓瘡的防控是評價護理質量與安全的重要指標，難免壓瘡是目前呼吸內科面臨的難題，隨著醫療護理技術的提高，患者和家屬對醫療護理期望越來越高，醫護患一體化管理呼吸內科壓瘡高風險患者成為趨勢，現將我科實施該管理的效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1—3月我科住院患者Braden評分≤12分、≤13分+2項、≤14分+2項146例為對照組，其中：男102例，女44例；年齡43～101歲，平均78.43歲；住院1～38 d，平均18 d；慢性阻塞性肺疾病急性加重57例，呼吸衰竭18例，肺部感染58例，肺癌9例，其他4例。選取2016年4—6月我科住院患者Braden評分≤12分、≤13分+2項、≤14分+2項153例為觀察組，其中：男97例，女56例；年齡40～96歲，平均77.34歲；住院1～49 d，平均20.68 d；慢性阻塞性肺疾病急性加重81例，呼吸衰竭6例，肺部感染48例，肺癌8例，支氣管擴張3例，其他7例。兩組患者在性別、年齡、Braden評分、住院天數等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 (1)對照組采用科室護士長、大科護士長、護理部三級管控模式進行難免壓瘡管理，采用第4版《基礎護理學》第5章壓瘡預防措施進行預防護理：①保持皮膚清潔和床單清潔、平整、干燥。②每2 h翻身1次，患者壓瘡高危部位使用減壓貼，每天進行Braden評分，及時修訂護理方案。③臥床患者傾斜度≤45°，翻身時避免拖、拉、拽，減少摩擦力。④對于特殊患者給予個體化預防措施，如：大便失禁者使用吸水護理墊，小便失禁者留置尿管護理，皮膚常清潔，保持干燥、滋潤；根據營養評分和患者情況使用腸內或腸外、腸內外綜合營養。(2)觀察組實施科室護士長加主管醫生、科護士長、護理部三級管控。①責任護士對患者進行壓瘡風險評估，高危者通知主管醫生下達防壓瘡醫囑，責任護士在壓瘡高風險登記簿上登記患者的評估日期、床號、姓名、診斷、分值、轉歸，床頭牌貼“防壓瘡”標識，床尾建立翻身本，翻身本內附有壓瘡危險因素評估表，預防措施備選方案，壓瘡的分期圖文資料。②責任護士與清醒患者或家屬溝通，講解壓瘡發生的危險因素及預防方法、示范翻身的方法，告知定時翻身的重要性，建議使用氣墊床，正確使用減壓護理用具。必要時請患者、家屬閱讀翻身本壓瘡預防相關知識。③醫生、護士、患者或家屬共同討論壓瘡預防個體化措施，呼吸困難者在氧療的基礎上合理變換體位，水腫的肢體略抬高于心臟水平，以促進血液回流，足跟墊軟墊，無創機械通氣者鼻面部貼減壓貼，腹瀉者肛周涂擦紫草油或美寶濕潤燒傷膏或尿素軟膏保護皮膚。低蛋白血癥者建議腸內營養，必要時請營養師現場指導；根據患者情況進行腸外高營養治療，如給予白蛋白、脂肪乳等靜脈高營養治療。④醫護人員分別記錄壓瘡防控情況。

1.3 評價指標 壓瘡質控護士每天記錄壓瘡高危患者預防措施落實情況，護士長每周2次查看壓瘡高危患者皮膚及預防措施落實情況，每天床旁交接班查看床尾翻身本記錄是否與患者病情、臥位一致，預防措施落實情況。評價指標包括3個方面：(1)護士對壓瘡高危患者預防措施的落實率。即護士是否根據患者病情使用氣墊床、護理墊、翻身枕、減壓貼等輔助護理用品，是否有效進行每2 h翻身1次。未使用護理用具或未按時翻身者為措施未落實到位。壓瘡防控措施落實率=壓瘡預防措施有效落實例數/壓瘡高危患者例數×100%。(2)壓瘡高危患者或家屬對預防措施的依從性。患者是否愿意每2 h翻身改變體位，使用氣墊床、翻身枕、減壓貼等輔助護理工具。患者或家屬不愿意使用護理用具或不愿意按時變換體位為依從性差。患者或家屬對壓瘡預防措施依從率=依從例數/壓瘡高危患者例數×100%。(3)難免壓瘡發生率。難免壓瘡評定是根據美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期。①可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變(如變紫、變紅)，但皮膚完整。②Ⅰ期：皮膚完整、發紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。③Ⅱ期： 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血皰。④Ⅲ期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。⑤Ⅳ期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。⑥不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和(或)痂皮。難免壓瘡發生率=難免壓瘡發生例數/同期住院人數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行數據處理分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組壓瘡防控措施落實情況及依從性比較 觀察組的壓瘡防控措施落實率、患者或家屬依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組壓瘡防控措施落實情況、患者或家屬依從性比較

2.2 兩組難免壓瘡發生情況比較 觀察組難免壓瘡發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組難免壓瘡發生情況比較

3 討 論

預防和減少壓瘡發生是患者安全管理目標之一，同時也是臨床護理工作的難點，近年來，壓瘡防治的新理念和方法不斷應用于臨床，但定期翻身改變體位和使用減壓裝置仍然是壓瘡防控的有效措施。醫護患三方對預防壓瘡的態度和壓瘡防控相關知識影響壓瘡防控措施的落實，醫護患一體化管理可有效提高壓瘡防控措施的落實率。許麗敏等[3]研究顯示低年資護士壓瘡預防知識缺乏是影響壓瘡高危患者防控措施落實因素之一。對壓瘡高危患者，主管醫生參與管理，下達防壓瘡醫囑，床頭卡放置“防壓瘡”標識，壓瘡高危患者登記簿的實時提醒，床尾建立翻身本，一方面為值班護士提供指引，同時也直觀地提醒患者及家屬重視；壓瘡質控護士每天督查及護士長每周督查2～3次，適時指導，每月對發生難免壓瘡的典型案例進行根因分析，提高了臨床護士壓瘡防護意識，明確的壓瘡預防管理目標督促護士建立壓瘡零容忍觀念，對壓瘡預防實施過程管理，醫護患共同參與，醫護人員預防和減少壓瘡發生實現了安全目標，患者減輕了痛苦。本研究觀察組壓瘡防控措施落實率達到94.77%，還存在一定的提升空間，中午、夜間、節假日護士人力比較薄弱時，危重患者多時，壓瘡防控措施落實率有待進一步提高。

實施醫護患一體化管理壓瘡高危患者，提高了患者或家屬對壓瘡防控措施的依從性，降低了難免壓瘡的發生率。許麗敏等[3]研究顯示影響壓瘡高危患者防控措施落實的另一重要因素是患者或家屬、陪護不配合。在壓瘡防控過程中，醫護人員的教育、指導、幫助及督促起到一定作用，患者、家屬和陪護則是壓瘡防控的主體，提高患者積極防控壓瘡的意識尤為重要。臨床實踐中，對于呼吸衰竭的患者常常被迫斜坡臥位或端坐位，無創機械通氣的使用使得鼻面部、骶尾部常常是壓瘡發生的高危部位；患者常常表達說“我氣都喘不過來，還要我翻身，不要我的命啦。”責任護士、主管醫生共同向患者或家屬宣教壓瘡防控必要性及方法，特殊患者護士長、醫療組長參與壓瘡防控措施討論，針對患者具體情況制定個體化防控措施，與患者或家屬陪伴充分溝通，達到一致的壓瘡預防觀念。觀察組有10例患者早期病情危重，端坐呼吸，全身高度水腫，家屬開始拒絕使用氣墊床，不配合翻身，醫療組長和護士長及時與患者及家屬溝通，講明壓瘡的危害性及氣墊床對預防壓瘡的意義，指導變換體位的方法與技巧，并針對低蛋白水腫，邀請營養師開出營養處方，給予白蛋白、脂肪乳等腸外高營養治療，經過溝通及示范實踐后，患者、家屬積極配合護士落實防控措施。患者每2 h翻身、使用氣墊床、減壓工具得到有效落實，患者依從性比對照組提高25.34%。陳明慧等[4]對壓瘡高危患者實施集束化護理，Ⅰ期難免壓瘡發生率由13.0%下降至1.7%，Ⅱ期難免壓瘡發生率由4.1%下降至1.7%。施艷群等[5]研究顯示醫護患共同參與壓瘡預防后難免壓瘡發生率為0。本研究觀察組難免壓瘡發生率0.16%，比對照組1.34%降低了1.18%，但與壓瘡零容忍的理念還存在差距，分析原因可能與患者病情重，取被動體位，防控措施落實的依從性提高但有效性不高有關，有待進一步改進。

醫護患一體化管理后，壓瘡防控知識在醫生、護士、患者間交互，知識掌握的對稱性逐漸提高，調動了臨床醫生、護士的積極性，提高了患者、家屬、陪護參與落實防控措施的依從性。在實施初期個別護士有忘記在壓瘡高危登記簿登記的情況，患者及家屬拒絕依從防控措施時，值班護士請醫生參與溝通解釋一定程度上增加了工作量，個別醫生不理解，對此醫護加強溝通，統一了認識，預防和減少患者壓瘡是患者十大安全目標之一，醫生參與壓瘡防控管理也是醫療質量的體現之一；邀請患者參與壓瘡防控，不僅減輕其痛苦，還減少了醫療支出，患者明確了預防的投入成本比治療成本低，有益于自身，因而參與落實防控措施的依從性提高。總之，醫護患一體化管理呼吸內科壓瘡高危患者有利于降低難免壓瘡發生率，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]陳淼，譚惠儀，葉雪梅，等.專科巡查提高護理人員壓瘡風險評估能力的實踐[J].中華護理雜志，2015，50(4)：442-445.

[2] 燕影.壓瘡護理小組在預防呼吸科患者壓瘡中的作用[J].繼續醫學教育，2016，30(7)：140-142.

[3]許麗敏，郎云琴，詹才勝，等.壓瘡防范措施的改進及效果分析[J].中華護理雜志，2013，48(7)：621-623.

[4]陳明慧，陳秋蓮，宋丹丹，等.集束化護理在降低難免壓瘡患者壓瘡發生率中的應用[J].護理學報，2014，21(10)：43-44.

[5]施艷群，胡立芬，劉平平，等.呼吸內科壓瘡高危患者防護措施的改進與效果分析[J].中華現代護理雜志，2016，22(17)：2423-2426.