圍術期加速康復外科護理對PACU老年患者全麻并發癥的影響

蒲茗雨，梅 方

(成都市溫江區人民醫院，四川 成都 611130)

隨著我國老年人口比例的上升，老年患者全麻的比例也隨之上升，因年齡的增長使全身生理功能進行性下降，藥物代謝率降低，半衰期延長，對麻醉和手術的耐受性較差。因此，老年患者是全麻并發癥高發人群[1]。全身麻醉使患者處于鎮靜、鎮痛、肌松的舒適狀態下進行外科手術，但復蘇過程中可能出現低氧血癥(SpO2<90%)、躁動、寒戰、惡心、嘔吐、蘇醒延遲等并發癥，嚴重者將影響患者康復、增加創傷應激、延長住院時間等。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列有循證醫學證據證實的圍手術期多模式優化的措施，以減少患者創傷應激，達到快速康復的目的[2]。ERAS依賴于多學科的合作，其中護理干預貫穿于圍術期始終，麻醉恢復室(postanesthesia care unit，PACU)是圍術期護理的重要組成部分，對ERAS極為重要[3]。基于ERAS理念下的圍術期護理充滿挑戰，在保證常規護理的前提下，以患者疾病康復為核心，引入個體性、循證性、預見性、延續性等護理干預措施，而不斷創新優質護理[4]。本研究探討圍術期加速康復外科護理對PACU老年患者全麻并發癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)ASA評分Ⅰ～Ⅲ級；(3)接受全麻的擇期手術患者；(4)獲得患者及其家屬知曉和同意。病例排除標準：(1)明顯心血管、呼吸、中樞神經系統、肝腎疾病病史。(2)入選研究前3個月內服用其他試驗藥或者參與其他臨床試驗。本研究獲得醫學倫理部門批準。于2016年7月至2017年1月收集我院PACU收治的全麻患者300例，采用隨機數字表法分為對照組(C組)和加速康復外科組(ERAS組，E組)。C組150例，其中：男95例，女55例；平均年齡(74.5±3.8)歲；合并高血壓63例，合并糖尿病28例。E組150例，其中：男87例，女63例；平均年齡(74.7±3.4)歲；合并高血壓60例，合并糖尿病25例。兩組患者性別、年齡、合并疾病史的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 C組 采用常規護理，注意觀察患者生命體征、留置管道、引流液的量及性狀、血管活性藥及麻醉鎮痛藥使用等情況，警惕發生嚴重并發癥，及時做好緊急處理預案。

1.2.2 E組 除常規護理外，引入加速康復外科理念，強調個體性、循證性、預見性、延續性等護理干預措施。(1)健康宣教：老年患者因理解、記憶及遵醫囑的能力有限，術前訪視對患者及其家屬進行全麻手術的知識宣傳、強調禁飲時間為4 h，保證充足的睡眠、藥物使用(降壓藥、降糖藥)等；術中加強與家屬溝通，及時告知家屬術中情況，減少因手術溝通不暢產生的醫患矛盾；告知患者及家屬術后早期康復措施、管道護理、疼痛泵使用等。(2)氣道保護：老年患者多伴有缺牙、肺部慢性疾病等，全麻術后在保證血氧飽和度的情況下，應盡早拔除氣管導管，予以無創設備輔助呼吸，同時做好氣道濕化，充分吸引痰液或口腔分泌物。若出現舌后墜，可予口/鼻咽通氣道復合面罩加壓給氧，保證氣道通暢。(3)容量管理：入PACU后及時評估容量平衡，注意觀察輸入量、失血量、尿量、引流液量等，遵醫囑行輸血補液，以滿足有效組織灌注，警惕過多補液引起老年患者心臟過負荷而造成心肺衰竭等。(4)疼痛治療：及時評估疼痛水平，若出現因疼痛而產生的躁動，在做好防跌墜的同時，匯報主管麻醉醫師，遵醫囑予以個體化優化鎮痛，此外，予以輕音樂或心理輔導。(5)保溫措施：使用保溫毯、加厚棉被、空調升溫等方式，同時在輸血輸液前做好加溫器預熱，避免因低體溫造成的寒戰、蘇醒延遲、預后不良等。(6)心理護理：貫穿于圍術期全過程，入PACU后，告知患者及家屬手術麻醉順利、此刻的時間環境、后續的治療措施等，使患者正視疾病、配合治療，減少焦慮、建立信心。

1.3 觀察指標和評估標準

1.3.1 觀察指標 觀察在PACU拔管后至轉回病房期間是否出現低氧血癥(SpO2<90%)，進入PACU至轉回病房期間是否出現躁動、寒戰、惡心嘔吐，蘇醒時間超過2 h視作蘇醒延遲[5]。記錄患者在PACU發生以上并發癥的例數。

1.3.2 滿意度評估 采用術后問卷調查的形式評估兩組患者對PACU的滿意度，調查內容包括：(1)麻醉前健康宣傳；(2)轉入PACU后護理是否對患者蘇醒期不適及時處理；(3)麻醉護士在患者復蘇期間主動提供親情服務程度；(4)麻醉護士對患者蘇醒后給予心理護理；(5)轉出PACU時注意事項的指導。每項2分，按問卷得分評出等級，8～10分記作很滿意，6～7分記作滿意，4～5分記作基本滿意，3分及以下記作不滿意。滿意率=(很滿意+滿意+基本滿意)/總人數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者護理滿意度比較 兩組滿意率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但很滿意率E組顯著性高于C組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者護理滿意度

2.2 老年患者全麻并發癥 E組低氧血癥、躁動、寒戰、惡心、嘔吐發生率均顯著性低于C組(P<0.01)；但蘇醒延遲發生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組全麻后并發癥比較

3 討 論

老年患者因生理功能下降、多器官退行性病變，麻醉風險較大，全身麻醉并發癥發生率較高，因此，須優化圍術期護理，以預防嚴重并發癥發生，促進患者疾病康復[4]。圍術期加速康復外科護理需多學科合作，包括患者及其家屬、臨床多學科醫護人員，其中護理干預貫穿于圍術期始終，術前精心準備、術中細心護理、術后耐心管理，加強ERAS多學科合作，可提升護士職業價值感，深化優質護理內涵[6-7]。圍術期采用ERAS護理方法，可以明顯增加患者對圍術期滿意度，尤其是很滿意率明顯增高，說明患者認可我們的護理方法，術后對患者康復也起到了積極的推動作用。

低氧血癥是指血液中含氧不足，循環系統中的氧分壓低于同齡人的正常下限，主要表現為動脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SpO2)下降。老年患者全麻術后因術后疼痛、氣管插管不適、手術應激等刺激，所需氧耗加大，而隨著年齡的增加血管病變也相應增加，尤其是冠脈血管病變，導致血管腔狹窄，易出現心肌缺血等癥狀，嚴重者導致心肌梗死，甚至發生心臟驟停等。故維持正常的血氧飽和度是保障全身氧供需求的基礎。本研究結果表明，E組術后低氧血癥的發生率明顯降低，對加速康復外科治療起到了積極的作用。

術后躁動是全麻術后常見的并發之一，主要與術后傷口疼痛、氣管插管、圍術期導尿、吸入麻醉未完全洗出等有關。術后躁動，易出現血壓偏高，導致心腦血管意外，同時患者易墜床，發生摔傷。術后躁動患者在未拔出氣管導管前，部分可能自行拔出氣管導管，易出現缺氧窒息等；即使未自行拔出氣管導管也易產生氣道損傷或肺部氣壓傷。術后躁動同時也增加了患者全身的氧耗，可加重低氧血癥的發生。本研究結果提示，E組術后躁動發生率顯著性低于C組，表明老年患者全麻引入加速康復外科理念，可減少術后躁動的發生。

術后寒戰使組織氧耗增加，組織氧利用率降低，導致組織器官缺氧，影響其疾病和功能康復[8]。寒戰在臨床上發生率很高，已成為護患矛盾中一個危險因素。全麻術中，應該積極給予保溫護理，比如控制房間溫度在23 ℃以上，加溫輸血輸液，可給予暖風、溫浴床等干預，術中給予常規溫度監測，以便及時發現溫度下降，進而降低術后寒戰發生率。維持患者正常體溫，加速麻醉復蘇階段藥物代謝，使患者盡快蘇醒，減少其在PACU停滯時間，有利于PACU和整個手術室日常工作順利進行。本研究結果提示，E組術后寒戰發生率顯著低于C組，表明加速康復外科護理對減少術后寒戰發生起到了積極作用。

術后惡心、嘔吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)是常見的術后并發癥之一，是術后除疼痛外第二大并發癥，可使患者的術后恢復期滿意度下降。持續 PONV可導致進一步的不良后果(如誤吸性肺炎、食管撕裂、傷口裂開、電解質紊亂等)，使住院時間延長，意外收住入院，增加醫療費用，浪費醫療資源等。盡管不斷進行研究并出現了新型的治療藥物，但術后發生 PONV 的患者仍達25%～30%[9]。本研究結果表明，加速康復外科護理對減少術后PONV 的發生起到了關鍵性作用。

麻醉復蘇是全身麻醉術后必經過程，老年患者因身體本身生理功能減退，麻醉藥物代謝緩慢，且存在個體差異，與護理因素無明顯關聯。故本試驗麻醉后蘇醒延遲發生率接近，差異無統計學意義。

綜上所述，圍術期加速康復外科護理可顯著性減少PACU全麻后患者并發癥的發生，提升圍術期護理滿意度，促進患者身心快速康復，降低并發癥的發生率，進而為節約醫療資源、減少醫療費用起到積極作用，具有較高的臨床推廣價值。

參考文獻：

[1]李艷，劉玉伶，宋鶯春，等.氟馬西尼改善老年患者全麻術后早期認知功能的效果[J].中國老年學雜志，2016，36(20)：5088-5089.

[2]李林德，吳東波.快速康復外科技術在結直腸癌中應用的研究進展[J].中國臨床新醫學，2016，9(10)：955-957.

[3]李益萍，徐琴鴻，謝浩芬，等.快速康復外科多學科合作團隊的建設及運行效果[J].中華現代護理雜志，2015(18)：2152-2155.

[4]毛學惠，張偉，周文紅，等.快速康復外科理念在腹腔鏡結直腸癌根治術老年患者圍術期的應用效果[J].中華現代護理雜志，2016，22(22)：3134-3137.

[5]張粉婷，王寧，牛曉麗.全身麻醉術后病人麻醉恢復期并發癥的臨床評價及護理對策[J].護理學雜志，2010，25(18)：24-25.

[6]吳明瓏，劉洪娟.跨學科護理團隊在全髖關節置換患者快速康復中的實踐[J].護理學雜志，2016，31(14)：96-98.

[7]張建娥.快速康復理念在輸尿管鏡碎石術患者圍手術期護理中的應用[J].國際護理學雜志，2016，35(9)：1209-1211.

[8]FRANCK M， RADTKE F M， APFEL C C， et al. Documentation of post-operative nausea and vomiting in routine clinical practice[J]. J Int Med Res， 2010， 38(3)： 1034-1041.

[9]劉麗英.針對性護理降低剖宮產患者術后寒戰的臨床觀察[J].中國臨床護理，2015，7(6)：493-495.